PCI围手术期强化他汀治疗策略.ppt

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1、PCI围手术期强化他汀治疗策略,霍 勇 北京大学第一医院,PCI围手术期心肌损伤日益受到关注,PCI术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达40% 虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,近年，多项研究显示PCI围手术期使用他汀 显著降低围手术期心梗，改善手术预后,ARMYDA系列研究 ARMYDA-1 ARMYDA-3 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLES I NAPLES II,PCI围手术期患者如何使用他汀？ 从研究证据中探寻

2、策略,ARMYDA 系列研究背景介绍,意大利（Patti教授等） 独立研究 围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐他汀）对预后的影响？ 2004年陆续发表,AMYDA系列研究 丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据,ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否显著减少介入治疗患者的心肌损伤？,2004,2005,2006,2007,ARMYDA2: 术前4-8小时高剂量氯吡格雷是否减少介入治疗患者术后30天的死亡、心梗和血管重建？,ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否减少心脏手术患者的房颤发生率？

3、,ARMYDA-ACS: ACS患者术前12小时阿托伐他汀80mg（术前2小时40mg）及大剂量氯吡格雷治疗，是否改善术后30天时的预后？,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278,2008,2009,ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的

4、CHD或ACS患者，术前12小时阿托伐他汀80mg(术前2小时40mg)是否减少术后30天的死亡、MI、TVR？,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,对目前研究证据的分类,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA

5、-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白,阿托伐他汀 (n=76) 40 mg/d 7 d,安慰剂组 (n=77),稳定心绞痛，择期PCI 既往未使用他汀 N=153,开始：2002. 9,结束：2004.3,主要终点：心肌梗死的发生 （CK-MB2XUNL）,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,ARMYDA-1：术前7天服用阿托伐他汀 是否可降低PCI术后心肌梗死发

6、生？,前瞻性、随机、双盲、对照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,P=0.006,P=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,40,TnI（）,CK-MB,肌钙蛋白,50,ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素,发生心肌梗死的比值比（OR）,0,2,3,4,1,受体阻滞剂,b-a受体拮抗剂,ACEI,阿托伐

7、他汀,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,多变量分析显示： 阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57)；而 受体阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。,ARMYDA-3：术前7天服用阿托伐他汀 是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入选患者 (n=200),在体外循环下行择期心脏手术 术前无房颤 未接受他汀治疗,阿托伐他汀40mg/d (n=101),安慰剂 (n

8、=99),手术,阿托伐他汀： 院内发生房颤,安慰剂： 院内发生房颤,随机分组,开放标签,次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件,主要终点,主要终点,随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究,ARMYDA-3： 阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险,P=0.003,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,术后时间（天）,阿托伐他汀,安慰剂,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,无房颤生存率（）,65%,43%,2.5（1.2-5.0） 0.02 3.9（1.1-14） 0.039 1.2（0.50-2.7）

9、 0.74 1.6（0.21-12.7） 0.65 2.6（1.1-6.0） 0.023 1.6（0.73-3.3） 0.26 0.19（0.08-0.44） 0.0001 1.4（0.59-3.2） 0.46 2.4（0.9-6.0） 0.08 0.39（0.18-0.85） 0.017 2.0（1.2-7.0） 0.01 0.10（0.02-0.75） 0.0001,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,0,0.5,1,2,3,4,5,术后房颤的比值比,年龄65岁,高血压,糖尿病,慢性心力衰竭,主动脉粥样硬化,左房扩大,受体阻滞剂

10、,正性肌力药,双腔插管,阿托伐他汀,CRP166mg/L,阿托伐他汀受体阻滞剂,OR(95%CI),P值,ARMYDA-3：多因素分析显示，阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低61%,ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理,他汀包括： 阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32 10 mg/d); 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d); 氟伐他汀 3% (80 mg/d).,NAPLES I： 评估PCI术前3天他汀治疗对围手期MI的影响,入选患者（n=451）,非Q波MI 准备行择期PCI 之前未服用

11、他汀,术前3天,随机,他汀治疗,非他汀治疗（对照）,研究终点：术后6、12小时非Q波心梗发生率（定义为单纯CK-MB升高5ULN ，或伴有心绞痛、ST段或T波异常）,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES I： PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,CK-MB5ULN的患者比例,cTnl5ULN的患者比例,小结,对于之前未服用他汀的患者，PCI术前3-7天预先使用阿托伐他汀治疗可保护心肌，显著降低围手术期心梗和房颤风险 PCI术前数天

12、使用他汀，可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,2008年 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议：ACS患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗,入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,CMAJ October 21, 2008; 179 (9),ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PCI

13、术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 预防或减少事件新方法的研究） 单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响,Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional Cardiology Clinica Mediterranea, Naples - Italy,围手术期非Q波心梗是PCI术后常见并发症，也是影响预后的重要因素 1 现有的

14、数据提示术前3-7天开始服用他汀可以预防围手术期心梗 2-3 单次高负荷量阿托伐他汀（80mg）（ 24小时内）是否可以减少围手术期心梗?,NAPLES II：背景,1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 2493 2 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES II：研究设计,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI 未服用他汀 心肌坏死标记物阴性 （包括SAP和UAP）,术

15、前24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名）,术前24小时 不服用阿托伐他汀 （330名）,阿司匹林 氯吡格雷 (术前 300 mg 负荷量),择期 PCI,术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗),Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p = 0.014 (OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,Presen

16、ted in ACC 2009,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p 0.001 (OR = 0.56; 95% CI = 0.40-0.78),%,cTnI 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：住院期间结局,Presented in ACC 2009,NAPLES II：结论,单次高负荷量(80 mg)（24小时内）阿托伐他汀可减少择期PCI围手术期非Q波心梗的发生,新证据与荟

17、萃分析结果一致： 他汀预处理显著减少PCI围手术期心肌坏死,Merla R, et al. Am J Cardiol 2007;100:770776,系统检索了Pubmed数据库中截止到2006年10月有关他汀预处理的，设有对照的研究。 其中2个随机试验（n=604），7个回顾性队列研究（n=4751）。,针对NAPLES II 专家述评,之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。 PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。 临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强

18、化他汀治疗。,Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA),http:/ ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响,入选患者 (n=191),非ST段抬高的ACS患者 给予早期介入治疗（

19、48小时）,阿托伐他汀80mg/d40mg/d (n=96),安慰剂 (n=95),PCI术 （n=171）,阿托伐他汀： 40mg/d,阿托伐他汀： 40mg/d,随机分组,主要终点：30天内发生主要心脏不良事件 （死亡、心肌梗死或血运重建）,术前12小时,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,随机、安慰剂对照研究,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.01,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-ACS：PCI术前负荷量阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率,1,2,3,

20、7,14,21,30,PCI术后时间（天）,0,20,40,60,80,100,无主要心脏不良事件的存活率（）,95%,83%,1.3（0.36-4.8） 3.6（1.1-10.4） 4.2（2.1-12.2） 0.75（0.44-2.8） 0.88（0.59-3.9） 0.12（0.05-0.50）,0,2,3,4,1,5,NSTEMI,LVEF40%,b-a受体拮抗剂,受体阻滞剂,ACEI,阿托伐他汀,30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）,ARMYDA-ACS多因素分析显示： PCI术前阿托伐他汀负荷量治疗使术后主要心脏事件降低88%,Patti G, et al. J Am Col

21、l Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-RECAPTURE : Atorvastatin for Reduction of MYocardial infarction During Angioplasty,评估长期接受他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗的疗效,ARMYDA-RECAPTURE : 研究设计,造影前12小时 阿托伐他汀80 mg 造影前2小时 阿托伐他汀 40 mg （ 177例）,PCI,造影前 12 hrs、2hrs 安慰剂 （ 175例）,主要终点: 30天心脏死亡, MI, TVR（靶血管重建）发生率,30 天,长期 (30天)他汀治疗

22、的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天时联合主要终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.045,%,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： 术前大剂量阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%,ACS,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂,3,4,5,1.8 (0.72-4.6),2.1 (0.53-8.2),3.2 (1.2-8.8),负荷量阿

23、托伐他汀 *,0.52 (0.20-0.82),多个支架,2.4 (1.1-5.4),* P=0.041,Presented in ACC 2009,0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂,3,4,5,2.2 (0.37-13.0),2.7 (0.59-12.7),负荷量阿托伐他汀 *,0.17 (0.10-0.81),多个支架,1.8 (0.48-7.0),* P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示： 术前大剂量阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%,Presented in ACC 2009,ARMYDA-RECAPTURE 结论

24、,ARMYDA-RECAPTURE 提示长期他汀治疗的患者，PCI前再次给高负荷量的阿托伐他汀可改善患者临床结局 如果将来有更多的研究验证这一结论， ARMYDA-RECAPTURE研究的结果可能会影响非ST段抬高ACS急性期的治疗模式,针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评,无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀可能应该成为第一位被使用的药物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。 我相信他汀正成为非常上游的治疗,http:/ Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, I

25、taly),PCI术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，显著改善患者预后,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Presented in ACC 2009,ACS患者无论既往是否服用他汀，无论急诊PCI还是择期PCI，术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，均可显著改善ACS患者30天预后,总结,众多PCI围手术期他汀研究证据显示： PCI术前3-7天使用他汀显著降低围手术期心梗和房颤 术前他汀负荷量治疗显著降低围手术心梗，改善30天预后 术后继续强化他汀治疗显著改善30天预后,PCI患者围手术他汀使用策略,PCI术

26、前2小时他汀强化 （阿托伐他汀40mg/d）,入院立即启动他汀 （阿托伐他汀80mg/d）,术后维持他汀治疗 （阿托伐他汀40mg/d）,出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg） 之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PROVE-IT IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,ACS患者药物治疗者他汀使用策略,入院立即启动他汀 （阿托伐他汀80mg）,维持他汀强化治疗 （阿托伐他汀40mg/d）,出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg） 之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MRICAL NAPLES I,MIRACL PROVE-IT IDEAL-ACS,PROVE-IT IDEAL-ACS,谢 谢！,