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1、PCI围术期抗血小板药物应用,山东大学齐鲁医院 陈玉国 2008. 06. 07,PCI与血栓形成,早期研究中SAT发生率约15% 90年代中期后,支架改进和联合ASA和TICLID,使SAT1.5% 90年代后期的PRAVIX和GP IIb/IIIa抑制剂应用,使急诊PCI安全可行,SAT发生率进一步减低,临床预后改善,血栓形成增加PCI的风险,增加远端栓塞风险 无和缓慢复流 急性支架内血栓闭塞 围手术期 MI、死亡,血栓形成增加PCI的风险,EPIC 研究 （30 天 MACE ） 无血栓组 7.6%；可能有血栓组 11% 有血栓组 13% 术后完全闭塞（P0.001） 无血栓组 1%；可
2、能有血栓组 3.6% 有血栓组 2.5%,没有血栓就没有冠脉事件(1)！,2006年ACC公布的BASKET-LATE研究，迟发晚期血栓出现，DES受到质疑 2006年ESC和世界心脏病学大会（WCC）公布的Camenzind医生的荟萃分析显示: 置入DES后随访18个月到3年，观察到患者的死亡率和心梗率较小但是显著的增加,没有血栓就没有冠脉事件(2)！,Eisenstein等对3165例BMS患者和1501例DES患者进行24个月随访: 在DES组中，6个月时仍在接受氯吡格雷治疗患者与未服用氯吡格雷患者相比，死亡率和心梗率明显较低 但在BMS组中，接受氯吡格雷与否所造成的差异则没有如此之大
3、应用氯吡格雷12个月患者，DES治疗组人群更低心梗率和死亡率，而在BMS组中没有类似关系,没有血栓就没有冠脉事件(3)！,而在TCT2006会议上，Gregg W. Stone教授报告了九个前瞻性的RCT研究，结果表明DES的死亡率跟BMS比较起来没有明显的增加，心性的死亡也没有明显的增加。这九个前瞻性研究的资料都源于原始资料，各项研究也是独立于公司之外的。同时在TCT2006报告当中，规范了关于支架血栓（ST）定义的问题，也称“都柏林定义”,ARC（学术研究学会，Academic research Consortiu 支架内血栓定义,1.确定（definite）血栓：包括发生ACS和造影证实
4、的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血栓形成 2.可能（probable）血栓：指支架置入后30天内出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造影证实，但要排除其他血管病变所致心梗） 3.不可排除（possible）血栓：指支架置入30天后发生的不可解释的死亡,一. 支架内血栓形成,急性支架内血栓 亚急性支架内血栓（SST,subacute stent thrombosis） 晚期支架内血栓 迟发晚期支架内血栓（late late stent thrombosis）,PCI术后24h之内 PCI术后30d之内 PCI术后30d之1y之内 PCI术后1y之后,二.支架内血栓形成的相关因素(1),1.病
5、人临床情况 ACS患者血栓负荷较重 DM患者血液呈高凝状态 心、肾功能不全 2.血管因素 长病变 直径小 血管有扭曲,二.支架内血栓形成的相关因素(2),3.支架因素 支架类型(BMS、DES) 支架结构等参数 置入支架个数 支架长度 支架直径选择是否和血管直径是否匹配,二.支架内血栓形成的相关因素(3),4.操作过程中出现的问题 是否将病变处完全覆盖 血管内膜是否有撕裂（Dissection） 是否存在贴壁不良 其他因素,二.支架内血栓形成的相关因素(4),5.抗血小板药物的应用 阿司匹林与氯吡格雷的联合应用 氯吡格雷的负荷量: 300mg? 600mg? 900mg? 氯吡格雷的应用时间：
6、 6个月？ 12个月? 24个月？,二.支架内血栓形成的相关因素(5),监测 氯吡格雷和阿司匹林抵抗 从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的抗血小板治疗以及病人的依从性也良好，仍然存在持续的缺血事件发生,二.支架内血栓形成的相关因素(6),阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准 0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集 20 5mol/L ADP诱导的血小板聚集 70（血小板血浆浊度法血小板聚集测定）,二.支架内血栓形成的相关因素(7),氯吡格雷抵抗的机理 氯吡格雷抵抗与细胞色素P4503A的代谢活性相关 ADP受体的多态性和受体后信号传导通路的差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用,二.支架内血栓形成
7、的相关因素(8),目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义 应对氯吡格雷抵抗方法 增加负荷和维持剂量 改用其他抗血小板药物,四. DES迟发性血栓原因分析,1.内皮化不良 2.药物支架贴壁不良： 指支架的金属丝和管壁分离 3.聚合物的持续存在,五. 支架贴壁不良(1) （stent malapposition）,早期支架贴壁不良 支架直径小 血管局部的瘤样扩张 支架的弹性回缩 未应用高压扩张技术 未使用高压扩张后球囊,五. 支架贴壁不良(2),晚期支架贴壁不良（LSM） 由于血管外弹力膜面积的增加超过支架周围斑块和内膜面积的增加量所致， BMS术后LMS发生率约为4-5 DES植入术后LSM的发生率明
8、显高于BMS，LSM和支架局部发生的正性重构（即血管面积的增加）有关,五. 支架贴壁不良(3),在SIRIUS研究中，LSM的发生率 Cypher组为8.7 对照组BMS组为0 在TAXUS研究中，LSM的发生率 缓慢释放组从9.3降为0 中等释放组从9.8降至2.4,六. 如何预防支架内血栓(1)？,药物应用 1. 抗血小板药物的应用 对择期手术患者而言 提前3-5天服用二联抗血小板药物, 或增加负荷量， 可降低围术期心肌损伤（ ARMYDA-2 ） 对AMI患者而言，增加负荷量 对于血栓负荷重者，可使用GPb/a抑制剂,六. 如何预防支架内血栓(2)？,2. 强化他汀类药物的使用 动员内皮祖细胞（EPCs） 他汀类的非调脂作用 负荷量要大，应用时间要足够长，终生？ 以降低围手术期心肌损伤（ARMYDA-1）,六. 如何预防支架内血栓(3)？,操作过程 释放支架时充分扩张 有条件者，在IVUS指导下进行 必要时应用后扩张球囊 二枚支架串联应重叠24mm，并应高压扩张 药物支架的持续改进,谢 谢,