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1、儿科急救技能培训 de 问题&探索,上海交通大学附属儿童医院 汤定华,内 容,心肺复苏 液体复苏 机械通气 儿童创伤的评估,儿科心肺复苏,2005指南的核心内容 CPR 三个阶段 ABCD 四步法 最初阶段：第一个ABCD 基础生命支持 BLS A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压 D 体外除颤 第二阶段：第二个ABCD 高级生命支持 ALS A 气管插管 B 正压通气 C 继续CPR D 药物应用 第三阶段：第三个ABCD 稳定及复苏后的监护 PLS A 气道控制和通气 B 脑复苏 C 循环和器官功能维持 D体征预后评估,儿 童 心 肺 骤 停,基础 CPR ( BLS ) 按压：呼吸
2、30：2,高级 CPR ( ALS ) 按压：呼吸 15：2,连接除颤器和心电图监护,第一次 DC 电击 双相或单相 2J/kg,非电击 无心跳/无脉心电活动,肾上腺素 10mcg/kg IV/IO,继续 CPR 2min,立刻 CPR 2min (5个CPR循环),可除颤 VF/无脉VT,第二次 DC 电击 双相或单相 4J/kg,立刻 CPR 2min (5个CPR循环),CPR期间 检查电极和电击板部位和连接 开通/检查/确认IV/IO通畅 纠正可逆性原因 低氧血症 低血容量 低/高钾血症中毒 低/高体温 血栓 考虑： 插管/建立高级气道 血管加压剂： 肾上腺素10mcg/kg 每3mi
3、n 抗心律失常： 胺碘酮 5mg/kg 或 利多卡因 1mg/kg(VF/VT) 镁剂 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭转型室速） 缓冲：NaHCO3 1moll/kg 阿托品 20mcg/kg或起搏 （无心跳或严重心率缓慢,儿科心肺复苏,？,儿科医务人员必须掌握 质量年、质控在急诊、ICU每次必查的技能 临时再培训，应付考查 理论比实践考核要好 非急救专业，较高年资医师理论考核较差 考试合格，但临床抢救时，一片混乱,思 索,定期反复培训 培训时突出重点 增加模拟、实践的机会 受培训者思想重视,心肺复苏成功关键 - 早期BLS 早期进入ALS,早期识别和呼叫,早期CPR,早期除颤,早期进
4、入高级生命支持,心肺复苏成功关键,心搏骤停后早期实施-CPR 1分钟内 成功率 90% 4分钟内 成功率约60% 6分钟内成功率 约40% 8分钟内成功率 约20%， 存活者可能已“脑死亡” 10分钟后成功率几乎为0,儿童心脏骤停的常见原因,呼吸道阻塞,异物 哮喘 喘息,抽搐 中毒 颅内压增高,失血 烧伤 呕吐,脓毒血症 过敏反应 心力衰竭,循环衰竭,呼吸衰竭,心脏停跳,呼吸抑制,体液丢失,体液 分布失衡,异物吸入,轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物 重度异物吸入(即小孩不能发出任何声音)： 儿童，行膈下腹部按压(Heimlich操作法) 婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤 无反应婴儿，先检查口腔
5、，清除口腔内 异物，再进行人工呼吸 无反应婴儿反复拍背5次，随后5次心脏 按压，直到异物排出 注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物 以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明 确见到咽部物体时才能进行清除，最后人 工呼吸，心脏按压,复苏指征,意识丧失 无呼吸或无效呼吸 无动脉搏动或无心音,或 婴 儿 小于 60次/分 新 生儿 小于 80次/分 产房新生儿 小于100次/分,2005年国际心肺复苏指南,152,心肺复苏成功关键,心外按压是关键-常见错误 （1）按压时手指掌根部贴在胸骨外易引起肋骨骨折； （2）按压定位不正确，向下错位易致肝破裂。向两侧错位易致肋骨骨折，导致气胸、血胸； （3）抢救者按
6、压时肘部弯曲。达不到要求深度 （4）冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折； （5）放松时抬手离开胸骨定位点，致下次按压移位； （6）放松时未能使胸部充分松弛，影响回心血量； 压-松相等，按压间隔比例11可产生有效的 脑和冠状动脉灌注压。 （7）按压速度？影响效果,尽量减少中断,每2min换人 （8）两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,双指按压,单掌按压,双手环抱,单手,有效的按压需要,足够的按压频率（100次/分） 足够的按压深度 （胸廓厚度下降1/3-1/2） 足够的胸壁回弹 足够的(不间断的)按压,心脏按压有效的表现,按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 口唇、甲床颜色好转
7、 肌张力增强或有不自主运动 出现自主呼吸,心肺复苏成功关键,院内复苏尽早建立高级气道 面罩-皮囊通气 2005指南提出：院前急救医师认为，面罩-皮囊复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。无比较院内的研究资料。 体位和面罩选择：,心肺复苏成功关键,面罩-皮囊通气方法：注意胃胀气,C字型固定,E字型开放气道,心肺复苏成功关键,气管插管,舌头,会厌谷,气道,食道,会厌谷,会厌,声门,声带,食道,置病人平卧位 病人头向后伸仰 经口放入喉镜 挑起会厌显露声门 病人吸气导管插入导管选择：内径= 年龄/4 + 3(囊)或4,气管插管,心肺复苏成功关键,尽早进入ALS 气管插管完成后立刻复苏囊
8、通气 不需要以按压和通气比例通气，按压者以100次/分频率按压，通气者以8-10次/分加压呼吸 有脉者不需按压，通气者以12-20次/分通气 ALS强调不中断的胸外按压 开放静脉通路 静脉血管：外周静脉，中心静脉 骨髓通路：心跳呼吸骤停、休克、难治性惊厥 气管内：肾上腺素(10倍剂量)、利多卡因、阿托品 心内，现已不建议应用,心肺复苏药物,肾上腺素 0.01mg/kg/次 效应缩血管 0.3ug/kg/min 效应素 胺碘酮 5mg/kg 1hr 10-25mcg/kg/min 利多卡因 1mg/kg 镁剂 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭转型室速） 阿托品 20mcg/kg （无心跳或
9、严重心率缓慢) NaHCO3 1 moll/kg （严重酸中毒、血液动力学不稳定、高血钾等) 钙剂：已确定对CPR不利,确定低钙、高镁血症、和钙通道阻滞过量等 葡萄糖：不提倡在无血糖和微量血糖评估下使用 葡萄糖；疑有低血糖或患儿对常规复苏无反应 时应用葡萄糖。,心肺复苏药物,血管加压素 认为是与肾上腺素相比可能同样有效的一线选择药物 去甲肾上腺素 严重低血压和周围血管低阻力应 是其适应证，相对适应证为低血容量。 多巴胺/多巴酚丁胺 非CPR的一线用药，自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用 异丙肾上腺素，仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓，以及尖端扭转性室速患者 腺苷,持续生命支持 PLS
10、,注意保证氧合 病人持续昏迷，体温上升，肌张力增强或抽动时，应及时脑复苏。 脑复苏的原则：降低颅内压、减低脑代谢、改善脑循环、促进脑功能的恢复等 亚低温治疗：对复苏或无意识而血流动力学稳定的患者应予32-34低温治疗，在12-24h内可能是有益的。 低温治疗 尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患者预后,液体复苏,对象：休克、容量丢失或分布失衡 晶体液和胶体液 液量：20ml/kg 10-15min ，40-60-80ml/kg 以后液速根据血流动力学评价 液量过负标记；肝脏肿大 休克纠正后，继续补液、维持补液 继续补液 6-8hr ，5-10ml/kg/hr 1/2 2/3 张 维持补液 24hr
11、 ，6080ml/kg 2-4ml/kg/hr 1/3张 不能纠正予以血管活性药物，继用20ml/kg,液体复苏,任何休克都存在容量问题 首批20ml/kg后需鉴别休克原因 尤其是心源性休克，有时感染型与心源性鉴别较难，建议中心静脉导管应用 液体选择,首批晶体液，安全、便捷、无过敏反应 不可用含糖盐水复苏 失血、低容量和创伤性可用3%高涨盐水6ml/kg 输液通路的建立. 2000年AHA规定90秒钟，三次静脉穿刺失败，即应建立骨髓通路,任何年龄均可用,液体复苏终止的指标,毛细血管再充盈 2 秒 外周脉搏和中心脉搏无差别 肢端温暖 尿量 1ml.kg- 1 .hr- 1 正常的精神状态，乳酸减
12、少和碱缺失的增加 上腔静脉或混合静脉血氧饱和度70% 血压受多种因素影响,其本身不是判断治疗终点的可靠依据,机械通气,危重患儿呼吸支持的重要手段 机械通气分为有创通气和无创通气 有创通气-建立人工气道连接呼吸机 无创通气-利用鼻塞、鼻罩和面罩等连接呼吸机 有创-无创通气亦可作为机械通气序贯治疗的一种方法 机械通气又可分传统机械通气和高频通气 传统机械通气又称间歇正压通气 高频通气- 高频正压通气 - 高频喷射通气 - 高频震荡通气,机械通气,间歇正压通气（IPPV） 辅助程度 完全通气：病人呼吸不能干预机器 部分通气：病人自主呼吸参与 通气方式 容量通气： 潮气量 5 - 8mg /kg VC
13、V、 PRVC、VS、 VAPS、 VTPC、 PAV 压力通气： 吸气峰压 18 - 25 H2O PCV 、PSV、 BiPAP、APRV 通气模式 控制、辅助、C/A、 CMV 、IMV、SIMV、PEEP 自主呼吸、CPAP,机械通气,VCV 容量控制通气 PRVC 压力调节容量控制通气 VS 容量支持通气 VAPS 容量保障压力支持通气 VTPC 容量目标压力通气 pressure augmentation 压力增强 PCV 压力控制通气 PSV 压按比例辅助通气 VG 容量保证通气 PAV 按比例辅助通气 APRV 气道压力释放通气 MMV 指令分钟通气 ASV 适应性支持通气 A
14、utomode 自主触发通气模式自动转换,机械通气,工作原理,氣源,吸气模塊,吸气时,关闭呼气阀压力肺内压气体入肺,呼气模塊,控制模塊,监护反馈,吸气开始,呼气开始,气道阻力,肺泡扩展压,PIP,容量控制通气,容量控制通气,Flow,Pressure,Volume,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),方波型,吸气开始-吸气终止流速恒定不变,压力随气道压力和肺顺应性改变,潮气量基本恒定，受高压限制报警影响,PCV的PIP比VCV的平台压稍低,VCV的压力曲线,压力通气与容量通气区别,平台压,吸气开始,受压力上升时间控制, 气道压力增至预设水平 呈平台样, 并在设定的
15、 吸气时间内保持恒定,气道压力在吸气开始时 从基线压力 (0或PEEP),在呼气相, 压力下降和VCV 一样回复至基线压力水平, 呼吸回路有泄漏时气道压无 法达到预置水平,压力控制通气,Flow,Pressure,Volume,Cl,Cl,设置 PC水平,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),递减型,吸气开始-吸气终止流速逐步递至0,压力稳定,C = VT / PC,潮气量随顺应性改变,儿科机械通气,如何普及临床应用 呼吸机的选择 呼吸参数的了解 应用呼吸机必须掌握的要点 临床的调节,儿科机械通气,呼吸机的选择 新生儿和小婴儿-定时限压型婴儿机 德尔格 8000，斯
16、蒂芬妮婴儿呼吸机，千禧婴儿机 多功能呼吸机，潮气量 5ml- 早产儿 10ml- 新生儿 20ml- 婴儿 1岁以上患儿 - 一般多功能呼吸机均可 50ml - 10kg及以上 通气潮气量 5-8ml/kg,机械通气通气模式,间歇强制通气/同步间歇强制通气 IMV/ SIMV 气道内和胸腔内压力较控制通气低 对心肾影响少气压伤危险亦少 保证适当通气，避免过度通气或不足 减少镇静剂，肌松剂的应用 维持呼吸肌活动 使V/Q比率更合适, 病人容易脱机,机械通气通气模式,IMV/ SIMV 按预置频率给予MV，频率低于控制通气，间隙期间允许自主呼吸存在 SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主
17、呼吸触发，否则呼吸机按预置参数送气 参数：FiO2,VT或PIP,RR,Ti或I/E。SIMV还需设置触发灵敏度 允许自主呼吸参与，自主呼吸时不提供通气辅助，呼吸支持可调范围大,能保证一定的通气量 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,机械通气通气模式,压力支持通气（PSV） 病人自主呼吸，决定频率和吸气时间 一个纯粹自主呼吸模式 病人自主呼吸触发呼吸机的支持压力 特点： 与病人自主呼吸同步 压力限制，仅作用于吸气期 单一使用，亦可与SIMV、CPAP等模式同用 （CPAP+PS= BiPAP） 增加自主呼吸
18、的吸气容量 撤机前准备，锻炼自主呼吸能力,机械通气通气模式,CPAP、PEEP 与 BiPAP CPAP为气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平,可视为恒定的PEEP PEEP与CPAP区别是后者是一种自主呼吸模式。 PEEP是是间歇正压通气的一个模式，通过呼气阀的阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压 PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP. CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。 CPAP/PEEP通常设置为510cmH2O,ARDS时可更高,机械通气通气模式,CPAP、PEEP 与 BiPAP BiPAP是一种时间切换,
19、压力控制的通气模式, CPAP+PSV 呼吸机通过一个PEEP阀施加两个不同层次的阻力或两个PEEP阀产生两个PEEP水平，即Pinsp和Pexp 两个压力水平允许病人自主呼吸存在 在BiPAP的吸、呼相末25%的时间为同步触发窗 BiPAP可用于有创机械通气，亦可用于无创通气,机械通气通气模式,BiPAP可组合成各种呼吸模式: 无自主呼吸PCV; A/C模式压力通气 仅呼气相有自主呼吸压力控制的IMV; 吸呼气相均有自主呼吸双水平CPAP; 吸气相呼气相APRV； Pinsp = Pexp CPAP；,机械通气新模式,闭合环路通气模式(Closed Loop Ventilation CLV）
20、 自动反馈控制，是全自动控制或智能化通气模式，又称伺服控制通气模式 CLV模式包括： PRVC、VAPS、VS、MMV ASV PAV等 双重控制模式 Dual Control Modes 呼吸机建立自动反馈功能 在不断变化的呼吸阻力和呼吸用力的情况下，对通气压力和容量进行双重控制 达到预定的目标潮气量，通气支持能适应患者的呼吸能力和通气需要,机械通气新模式,定压型通气的定容化 以定压型通气方式工作（压力通气的流率通气）潮气量不够以定容型通气补充 通过持续监测肺顺应性,自动调节吸气压力达到预定的潮气量 能监测反馈，自动设置和调整呼吸机参数,限制过高肺泡压和过大的潮气量,改善人机协调性 能以最低
21、气道压来满足适当潮气量，有利于预防机械化通气并发症,缩短撤机过程,重点掌握,间歇强制通气/同步间歇强制通气 IMV/ SIMV 应用压力通气方式 参数设置：吸气峰压 PiP 16-25 cmH2O 呼气末正压 PEEP 3-8 cmH2O 吸气时间 Ti 0.3-0.8s Ti 频率 新生儿 4060/min 0.3-0.5 婴 儿 30-40/min 0.4-0.6 幼 儿 2530/min 0.5-0.7 儿 童 2025/min 0.5-0.8 吸入气氧浓度 FiO2 0.5-1.0,参数调节,氧合目标：儿科患儿 PaO2 60-90mmHg, SpO2 90%左右 调节参数：平均气道压
22、 MAP与氧合相关 最直接-FiO2 与MAP相关的参数 PiP PEEP Ti 允许性高碳酸血症 目标值PaCO2 55-60 mmHg,和pH7.2-7.30 调节参数： 每分通气量 VT * RR VT不变情况下,增加RR RR不变情况下改变VT/PiP ,或VT/PiP和RR同时改变,参考病例,2岁 12kg 呼吸衰竭 气管插管 机械通气 压力通气 SIVM 或 BiPAP 模式 FiO2 0.6 0.3 PiP 23cmHO2 18-20 PEEP 5cmHO2 3-5 RR 30次/min 5-10 Ti 0.5s,肺复张的操作和方法,研究报道不少，但迄今尚无一致方法 报道较多方法
23、有：持续充气(Sustained Inflation)、叹气(sigh)、自主呼吸及其相关通气模式(CPAP、BiPAP或APRV)高频震荡通气(HFOV)、俯卧位通气、生物性可变性通气或将以上方法联合应用 其基本做法:应用较高的吸气压(或平均气道压)和PEEP，使萎陷的肺组织开放 关键是PEEP的调节,Amato 采用的肺复张手法( RM),在机械通气过程中, 间断地给予高于常规MAP的压力并维持一定的时间(通常2min) , 其可使更多的萎陷肺泡复张, 改善氧合和肺顺应性,此外还可防止小潮气量通气所致的肺不张和肺损伤。 采用持续肺充气( SI)，即间断将MAP在35秒 内升到(3040cm
24、H2O)，持续3060秒后,恢复到原压力水平。在使用常规机械通气时, 可转换到CPAP模式, 通过间断调节CPAP 压力达到RM 所需的压力水平。,小潮气量控制通气策略,存在允许性高碳酸血症的小潮气量通气是ARDS迄今唯一被证明是有效的治疗。 其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张，让肺“休息”或采用更温和的治疗,可减轻ARDS时VALI,并降低死亡率。 推荐方案：VT6-8ml/kg,平台压30-35cmH2O,氧合目标PaO255-80 mmHg,和SpO2 85-95%；PEEP依据相应的吸入氧浓度进行调节为5-24cmH2O不等,允许性高碳酸血症,pH7.2 , 低于此值, 应当少量补碱
25、。,PEEP依据相应的FiO2进行调节,氧合目标 PaO2 = 55-80 mmHg ； SpO2 85-95% PEEP 20 cmH2O 5 5 8 8 10 10 12 12 14 14 16 16 18 18 24 FiO2 .3 .4 .4 .5 .5 .6 .6 .7 .7 .8 .8 .9 .9 1 1,多发性创伤,定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 多发性创伤占全部创伤 的1%-1.8% 2003年全国共发生道路交通 事故77万多起,死亡109381人， 56多万人受伤。,儿童创伤评分,儿童创伤,严重多发伤评估和处理，
26、第一小时是关键, 黄金一小时 五步检诊程序： 问：外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理。 看:面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤情。 测:血压。 摸:脉搏、肤温、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢异常活动。 五穿刺:诊断性穿刺(胸腹颅腔)。,多发性创伤的诊断,建议急诊医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查 C Cardiac 心 R Respiratory 呼吸 A Abdomen 腹部 S Spine 脊柱 H Head 头部 P Pelvis 骨盆 L Limb 四肢 A Arteries 动脉 N Nerves 神经,多发伤急救VIPCO程序,创伤生命支持 V 气道通畅、通气和给氧； I 输血、输液扩容抗休克； P 监护心搏，维护心泵及心肺复苏； C 控制出血； O 开刀手术。,谢 谢！,