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1、受体阻滞剂在心律失常的 临床应用,前言,受体阻滞剂:一线用药和基础用药 如急性心肌缺血、 心衰、 高血压、 肥厚梗阻型心肌病等。 减少心血管事件、降低总死亡率,前言,受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位，表现在 认为是“业余”抗心律失常药物 将其作为二线用药 使用剂量不足,受体阻滞剂抗心律失常机制,一、广泛的心肌细胞离子通道作用 治疗快速性心律失常药物分类,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合，通过一系列酶促作用, 产生连锁瀑布效应 钙、钠向细胞内流，钾向细胞外流增加 增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈 导致恶性心律失常、室颤、猝死 受体阻滞剂竞争性与受体结合
2、逆转交感神经的激活 减少钙、钠内流，减少钾的外流,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,二、中枢抗心律失常作用 亲脂性受体阻滞剂（如美托洛尔）能有效通过血脑屏障进入中枢 阻断中枢受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,三、抗室颤、降低猝死的作用 目前唯一证实可降低心源性猝死的药物 快速性心律失常与猝死关系密切（图1） 受体阻滞剂 升高室颤阈值 中枢性的作用、 降低心率、稳定电活动,图1 恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因,（Albert CM. Circulation. 2003; 107: 2096-2101）,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,四、抑制交感
3、过度兴奋时的特殊作用 心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时，可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。 受体阻滞剂 缓解或初步逆转强势的交感风暴 控制频繁发作的室颤,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,五、标本兼治作用 治标：直接的抗心律失常作用 治本：心肌缺血、心衰恶化、高血压 抗儿茶酚胺的心脏毒性 抗心肌缺血 抗RAS、抗高血压等作用,受体阻滞剂用作抗心律失常,一、窦性心动过速,I类推荐；C级证据 窦速有症状 尤其伴焦虑的患者 MI后、HF 甲状腺功能亢进症 受体功能亢进状态 注意：嗜铬细胞瘤患者受体阻滞剂需要与受体阻滞剂联合应用，否则可能由于受体过度激活造成高血压急症,二、室上性快速性心律失常
4、,减少房性早搏 控制心室率 终止局灶性房性心动过速并防止其复发(多见于手术后等交感兴奋时 ) PSVT：静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好 预防PSVT复发:由情绪或运动触发的阵发性心动过速 局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗,三、房扑,不能转复，但能减慢心室率,四、心房颤动,预防发作 控制心室率 转复窦律 转复后维持窦律,四、心房颤动：预防发作,AMI后二级预防 高血压 非心脏择期手术,四、心房颤动：控制心室率,静脉用控制心室率，尤其术后等交感兴奋 伴甲亢、AMI、稳定的冠心病、妊娠 静脉艾司洛尔较多用 口服作用大小依次 受体阻滞剂地高辛 钙拮抗剂地高辛 受体阻滞
5、剂或地高辛,四、心房颤动：转复窦律,抑制发作、减少发作时间、减轻症状 有利于转复，但效果不如其他抗心律失常药物 减少转复后亚急性复发,五、室性心律失常,交感兴奋相关 精神压力 AMI 围手术期 心衰相关,五、室性心律失常,对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死的心律失常，包括： 急性心肌缺血 慢性心肌缺血 心衰 心肌病,受体阻滞剂预防猝死,适合心脏性猝死的一级和二级预防,AMI HF 扩张性心肌病 长QT综合征 儿茶酚胺敏感性多形室速,猝死预防,AMI 无血运重建年代，降低室颤（有争议） 有血运重建，尚无研究 降低全因死亡和心脏性猝死，推荐一级预防,猝死预防,心衰 适合所有心衰而无禁忌者
6、 预后改善与心脏性猝死下降密切相关 其他心衰治疗不影响受体阻滞剂受益，包括： 溶栓 ACEI 醛固酮拮抗剂 血运重建或阿司匹林,猝死预防,扩张性心肌病 缺乏专门针对该病猝死的预防研究 降低缺血和非缺血心衰的死亡率 推荐使用，I类，C级,猝死预防,长QT综合征 缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究 回顾性分析：晕厥或心脏性骤停9vs. 60 研究结果未能证实降低心脏性猝死 有症状推荐：I类，B级；无症状推荐：IIa类，C级,猝死预防,儿茶酚胺敏感性多形室速 临床特点 交感兴奋相关 心脏结构正常 1/3有晕厥或ACD家族史 运动或静脉ISO可诱发 多形室速 受体阻滞剂可能有效（缺乏对照研究） IIa类，C级,猝死预防,其他 肥厚型心肌病：改善症状，但不推荐猝死预防。 二尖瓣脱垂：改善症状，但不推荐猝死预防。 Brugada综合征：缺乏研究，故不推荐。 心肌桥：改善症状，推荐为IIa类, C级 起搏器与ICD植入后病人的二级预防：II类，C级,特别提醒,伴有心衰患者需从小剂量开始 使用前必需除外病窦综合症 用于嗜铬细胞瘤引起的窦速需合用受体阻滞剂以避免高血压危象； 预防猝死的目标剂量应该是临床试验证实或最大耐受剂量 房扑、房颤心室率控制有时需与洋地黄或钙拮抗剂合用以达较好效果。,谢 谢！,