下丘脑垂体甲状腺检查-检验核医学.ppt

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1、第 五 章 下丘脑-垂体-甲状腺轴激素,核医学教研室,下篇 检验核医学的临床应用,2019/5/15,2,教学目的： 掌握 1、检验核医学开展的甲状腺轴检测项目及其应用价值； 2、甲状腺系统疾病中各项目的综合应用。 熟悉 甲状腺激素的合成及其调控。 了解 甲状腺激素监测项目的诊断顺序。,2019/5/15,3,重点 检验核医学开展的甲状腺轴功能检测项目及其综合应用。 难点 甲状腺轴激素的调控； 甲状腺轴功能检测项目的综合应用。,2019/5/15,4,甲状腺功 能亢进（甲亢）,甲状腺功能减退（甲减）,先天性甲状腺功能减退,2019/5/15,5,第一节 概述 （甲状腺轴激素的合成、代谢、调控）

2、,2019/5/15,6,2019/5/15,7,一、甲状腺激素的合成,1、甲状腺聚碘 2、碘的氧化 3、酪氨酸的碘化 4、甲状腺激素合成,2019/5/15,8,1、甲状腺聚碘,碘化物,I-,I,甲状腺,2019/5/15,9,2、碘的氧化,2I-+2H2O2,TPO,I20+O2+2H2O,TPO： Thyroid peroxidase 甲状腺过氧化物酶,2019/5/15,10,I +,3、酪氨酸的碘化,2019/5/15,11,3,5,3-三碘甲腺原氨酸 T3(20%) triiodothyronine,3,5,3,5-甲状腺素 T4(100%) Thyroxine,+ DIT,4、甲

3、状腺激素合成,+ DIT,2019/5/15,12,T4 T3 （80%） T4,4、甲状腺激素合成,5脱酶,5脱酶,3,3,5-三碘甲腺原氨酸 rT3 reverse T3,2019/5/15,13,二、甲状腺激素的分泌,TSH,甲状腺球蛋白 TG（已碘化）,T3、T4,MIT、DIT,2019/5/15,14,碘化物,碘泵,碘泵,碘化的甲状腺球蛋白,氨基酸,甲状腺素,毛细血 管内皮,滤泡腔,摄 取,氧 化,合 成,碘化贮存,重吸收,水 解,释 放,分 泌,碘 泵,碘泵,毛细血 管内皮,滤泡 腔,合 成,重吸收,水 解,2019/5/15,15,三、甲状腺激素的转运,1、99.97%的T4、

4、99.70%的T3与血浆蛋白结合，其他为游离部分。游离者为活性成分。 2、血浆中与甲状腺激素结合的蛋白,甲状腺结合球蛋白TBG,甲状腺结合前蛋白TBPA,白蛋白ALB,分子量 63000 54000 69000 结合T4% 75 15 10 结合T3% 70 ？ 30,2019/5/15,16,四、甲状腺激素的调控,2019/5/15,17,降解： 脱碘酶 T4 T3 T2、T1 (脱氨、脱羧) rT3* （5脱碘酶） 胆汁 (肝脏) +葡萄糖醛酸,五、甲状腺激素的代谢,2019/5/15,18,六、甲状腺激素的生理作用,A.能量代谢 Na+K+-ATP酶活性 BMR（basic metabo

5、lic rate）,B. 蛋白质代谢 促进蛋白质合成 缺乏：呆小症,C. 糖代谢 血糖,2019/5/15,19,六、甲状腺激素的生理作用,D. 脂代谢 脂肪动员 胆固醇 胆汁酸 血胆固醇,E. 水代谢 促进淋巴循环 甲减：粘液性水肿,2019/5/15,20,七、核医学甲状腺轴检验项目,1、甲状腺轴激素 TSH、TT3（total T3）、FT3（free T3） TT4（total T4）、FT4（free T4）、rT3 2、甲状腺球蛋白 TG 3、甲状腺有关抗体 1）甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 2）甲状腺过氧化物酶抗体/甲状腺微粒体抗体（TPOAb/TMAb）,2019/5/15,2

6、1,4、甲状腺受体抗体 （TRAb） 1）兴奋性抗体 包括甲状腺刺激性抗体（TSAb）、长效甲状腺刺激物（CATS）：可与TSH受体结合，活化腺苷酸环化酶，增加T3、T4分泌，且不受T3、T4的负反馈调控。 2）抑制性抗体 甲状腺刺激免疫球蛋白（TGPI）：不活化腺苷酸环化酶，促进甲状腺增生，与TSH结合后，抑制其功能，使T3、T4下降。,2019/5/15,22,TRAb主要用于临床诊断Graves病，其阳性率一般在80-90%，未治疗Graves病患者可达95%。特异性达90-100%，具有早期诊断意义。,2019/5/15,23,第二节 TT3、TT4,检测的是血液中T3或T4的总量，包

7、含与甲状腺激素结合球蛋白结合的激素（绝大多数）以及游离的激素（极少）。 易受TBG等结合球蛋白的影响。 检测方法：RIA,2019/5/15,24,一、正常参考值 （血清）,RIA法 TT3 1.23.4nmol/L 0.92.2ng/ml TT4 54174nmol/L 49135ng/ml,2019/5/15,25,二、临床意义,（一）TT3升高 （二）TT3降低 （三）TT4升高 （四）TT4降低,2019/5/15,26,（一）TT3升高,1、甲状腺机能亢进；（甲亢） 2、T3型甲亢；（高T3综合征） 3、甲亢疗效评价； 4、甲亢复发监测； 5、甲状腺激素不敏感综合症。 注意：TBG升

8、高时，TT3、TT4也增高，但FT3、FT4、TSH正常，无临床症状，见于妊娠，肝炎、口服避孕药、雌激素治疗、葡萄胎、淋巴肉瘤等。,2019/5/15,27,（二）TT3降低,1、甲状腺机能低下；（甲低） 2、低T3血症：某些非甲状腺疾病如肾病综合症、慢性肾衰、肝硬化、DM、心梗、恶性肿瘤等。TT3降低、TT4降低/正常，rT3增高，TSH正常，FT3、FT4正常。,2019/5/15,28,（三）TT4升高,1、甲亢； 2、T4型甲亢；（高T4血征） 3、甲状腺激素不敏感综合症。 注：TBG升高TT4也为高值。,2019/5/15,29,（四）TT4降低,1、甲低； 2、甲低疗效的监测； 3

9、、地方性甲状腺肿； 4、新生儿甲低。 TBG减少则TT3、TT4也减少，但FT3、FT4正常。见于应用雄激素、皮质激素、生长激素、水杨酸、安妥明等药物；肾病综合症、肝功能衰竭、应激；遗传性TBG减少等。,2019/5/15,30,第三节 FT3、FT4,机体内游离的甲状腺激素才能发挥生物学作用，其浓度与机体的代谢状态一致。因此，测定FT3、FT4更能准确地反映甲状腺功能状态，且不受TBG等甲状腺激素结合蛋白的影响。 检测方法：RIA法,2019/5/15,31,（一）正常参考值（血清）,RIA法 FT3 611.4pmol/L FT4 2639Pmol/L,2019/5/15,32,二、临床意

10、义,（一）FT3升高 （二）FT3降低 （三）FT4升高 （四）FT4降低,2019/5/15,33,（一）FT3升高,1、甲亢； 2、T3型甲亢； 3、亚临床甲亢； 4、甲亢疗效的监测。,2019/5/15,34,（二）FT3降低,1、甲低； 2、低T3综合症； 3、药物作用：如长期服用苯妥英钠，FT3降低，而TSH正常。,2019/5/15,35,（三）FT4升高,1、甲亢； 2、T4型甲亢。,2019/5/15,36,（四）FT4降低,1、甲低； 2、亚临床甲低； 3、新生儿甲低； 4、甲低疗效监测。,2019/5/15,37,第四节 TSH,分子量27776，由和二亚单位组成。 TSH

11、控制摄碘及甲状腺激素的合成、分泌。 从60年代至今，其检测技术已经进入了第四代，检测灵敏度已达0.001mIU/L，称为超灵敏TSH（sTSH）。 sTSH是诊断甲状腺疾病的最灵敏的指标。 检测方法：RIA、IRMA,2019/5/15,38,一、正常参考值（血清）,RIA 10mIU/L IRMA 0.34.4mIU/L,2019/5/15,39,二、临床意义,（一）sTSH升高 （二） sTSH降低,2019/5/15,40,（一）sTSH升高,1、原发性甲低； 2、亚临床甲低；此时仅见TSH升高，而其他甲状腺激素正常。 3、TSH腺瘤； 4、地方性甲状腺肿； 5、先天性甲低。,2019/

12、5/15,41,（二） sTSH降低,1、甲亢； 2、亚临床甲亢； 3、其他：如继发性甲低，库兴氏症、肢端肥大症等疾病；应用糖皮质激素、多巴胺等药物。,2019/5/15,42,第五节 TRH和TRH兴奋试验,TRH为三个氨基酸的小分子肽，具有促进垂体合成、释放TSH作用。目前TRH检测不作为常规检测项目。 TRH促进垂体合成、释放TSH，给患者一定量外源性TRH，垂体分泌TSH增加，以此了解垂体的储备功能。,2019/5/15,43,一、TRH临床意义,（一）升高 主要见于各种甲低；其他疾病如亚急性甲状腺炎、结节性甲状腺肿等也可升高。 （二）降低 主要见于下丘脑疾病，如下丘脑功能减退等。,2

13、019/5/15,44,二、TRH兴奋试验,（一）方法 检查前患者停用对垂体有抑制作用的药物一个月，给患者静脉注射TRH200300ug（24ml生理盐水快速注射），分别于注射前、后15、30、60、120min采血测TSH水平。,2019/5/15,45,三、THR兴奋试验判断,1、正常人注射TRH后30min血浆TSH达高峰。 2、TSH增加值：TSH=（30minTSH值-基础TSH值） 3、反应分类： 1）正常反应： TSH 525mIU/L，高峰为30min； 2）过度反应： TSH25mIU/L； 3）低弱反应： TSH5mIU/L； 4）延迟反应： 高峰在30min后； 5）无

14、反 应： TSH为0。,2019/5/15,46,四、THR兴奋试验临床意义,1、原发性甲低与继发性甲低的鉴别； 病种 病变部位 TRH TRH兴奋性试验 2、甲亢：甲亢患者对外源性TRH无反应，可据此来诊断亚临床甲亢。,继发性甲低 下丘脑 降低 TSH增高，反应迟缓 垂体 正常/升高 TSH无或弱反应 原发性甲低 甲状腺 正常/降低 TSH明显升高，过度反应,2019/5/15,47,第六节 甲状腺球蛋白 TG,由甲状腺上皮细胞合成，储存于甲状腺滤泡内。正常情况下仅有微量TG入血，当甲状腺滤泡被破坏，TG可大量入血。 检测方法：RIA,2019/5/15,48,一、正常参考值,RIA法 11

15、.420.2ug/L,2019/5/15,49,二、临床意义,1、甲状腺滤泡腺癌的诊断指标。 2、亚急性甲状腺炎：急性期升高，疾病过程中TG也随病性的反复而变化。 3、其他：甲状腺腺瘤、囊性肿块、慢性淋巴细胞性甲状腺、甲亢等也有部分患者升高。,2019/5/15,50,第七节 TGAb、TPOAb,TG进入血液后作为抗原而产生自身抗体TGAb； 甲状腺微粒体同样外溢后产生相应自身抗体TMAb。现在认为TM实际为过氧化物酶的聚合体，故现称为甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。 二抗体均属IgG，高浓度时使甲状腺产生淋巴细胞和浆细胞浸润，甚至纤维组织增生，破坏甲状腺，引起疾病。,2019/5/15

16、,51,一、正常参考值,TGAb 30% TPOAb 20%,2019/5/15,52,二、临床意义,1、慢性淋巴细胞甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）： 80%-90%阳性，诊断标志。 2、甲状腺机能亢进： Graves病者阳性者可高达60% 3、亚急性甲状腺： 部分患者可一过性升高 4、其他自身免疫性疾病： 部分患者也可为阳性（30%50%） 5、正常人： 约10%-15%可阳性（低滴度）,2019/5/15,53,第八节 综合应用,2019/5/15,54,例：,一女性患者，20岁，甲状腺II肿大，质软，近日体重减轻，心率110次/分，多汗，易怒，多食，腹泻，失眠等症状。 问： 1、可以检查哪些

17、项目帮助诊断？ 2、如该患者检查结果为：TSH、FT3、FT4；TGAb(+)、TPOAb(-)、TRAb(+)。如何诊断？,2019/5/15,55,一、甲状腺机能亢进 二、甲状腺机能减退 三、甲状腺炎 四、单纯性甲状腺肿 五、判断甲状腺功能的程序,2019/5/15,56,一、甲状腺机能亢进 甲 状 腺 机 能 亢 进 症简称甲亢，该病是指甲状腺功能增高，甲状腺素分泌过多，导致代谢率增高的一种自身免疫性疾病，临床表现甲状腺肿大，代谢亢进和突眼。,？,2019/5/15,57,临床表现,男:女=1:46，以2040岁为多见，起病缓慢，典型病例有三组症状，即T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿

18、大、突眼。 一、甲状腺素分泌过多症群 二、甲状腺肿大 三、眼征 有良性突眼和恶性突眼。,2019/5/15,58,2019/5/15,59,（一）甲状腺机能亢进 1、Graves病（GD）,又称毒性弥漫性甲状腺肿，约占甲亢病人70%80%。2040岁女性多见,也称Basedow病。临床上以突眼、甲状腺肿大、高代谢症候群为特征。,2019/5/15,60,病因 发病机制,GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病,下丘脑TRH,抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等,2019/5/15,61,2、GD的发病与甲状腺兴奋性自身Ab关系密切,TSH受体抗体(TRAb),TSAb+TSH-R,TGP

19、I+TSH-R,2019/5/15,62,诊断指标 血清TRH、TSH低于下限或测不出 （4.926.2ng/L,0.3 10.5ng/L)为敏感亚临床指标 FT3、TT3高于上限（9.0pmol/L,4.0nmol/L)为早期主要及疗效观察指标 FT4、TT4高于上限（27pmol/L,180nmol/L)为基础指标 rT3参数高于上限(750ng/L)为病情观察指标,2019/5/15,63,诊断指标 TGAb 阳性（30%） 约30% 50%阳性 TPOAb 阳性（20%） 约50% 70%阳性 TRAb 阳性,2019/5/15,64,2、毒性甲状腺腺瘤 多为单发或多发腺瘤，伴有细胞增

20、生，分泌过多T4，伴有典型的甲亢症状。约占甲亢5%10%。过去曾称为功能自主性甲状腺腺瘤。 甲亢激素指标同Graves病。 免疫指标TGAb、TPOAb及TRAb均为阴性,2019/5/15,65,3、T3或T4型甲亢 多为弥漫性结节或混合性甲状腺肿的早期。治疗中或治疗后复发时期及缺碘地区性的甲亢患者。甲亢症状不典型，较轻。 T3型甲亢指标 血FT3、TT3均增高 血FT4、TT4均正常 T4型甲亢指标 血FT4、TT4均增高 血FT3、TT3正常或偏低 以上两型患者TGAb、TPOAb及TRAb均为阴性,2019/5/15,66,4、垂体性甲亢 由于垂体腺瘤分泌TSH过多，引起甲状腺肿大，具

21、有甲亢症状，且多伴有头痛、视野缺损，眼球突出。 诊断指标： 血TSH升高； 血FT3、FT4升高明显； 血TT3、TT4升高或正常， rT3升高是病情加重指标 治疗性诊断：当垂体在术后，上述症状也好转，TSH、T4、T3指标恢复正常，此是疗效观察指标。,2019/5/15,67,二、甲状腺功能减低,？,2019/5/15,68,1、先天性新生儿甲低 与遗传、感染、药物等影响胎儿甲状腺发育所致，我国的发病率为1：6000。胎儿血清甲状腺激素水平是影响胎儿大脑发育的主要激素，缺少可导致呆小症。 检测方法：RIA（纸片法）,二、甲状腺功能减低,2019/5/15,69,正常婴儿,呆小症患儿,2019

22、/5/15,70,诊断方法及指标： 新生儿出生后30分脐带血查TSH、T4, 出生后4 7天用足趾血查TSH升高、T4降低（正常值纸片法TSH20mIu/L,T431nmol/L,2019/5/15,71,呆小症患儿治疗前,呆小症患儿治疗后,2019/5/15,72,2、成年型甲状腺功能减低 多见中年女性，除少数有明显的手术、放疗原因外，多数无明显的病因。有原发性和垂体性两种。 起病隐袭，发展缓慢，有的长达10年后才有明显症状，怕冷、少汗，体重增加，记忆力减退，反应迟钝，嗜睡，女性伴有月经紊乱，经期延长或不孕。,2019/5/15,73,甲减患者,2019/5/15,74,诊断指标： 血清FT

23、4、TT4、 FT3、 TT3水平下降，或T4下降，T3可正常。,原发性甲低,TSH ,垂体性甲低,TSH ,2019/5/15,75,三、甲状腺炎 1、慢性淋巴性甲状腺炎 为自身免疫性甲状腺病，又称桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)。病因与遗传因素和内外环境影响有关。抑制性T淋巴细胞遗传缺陷，对B细胞产生的自身抗体不能抑制，导致自身抗体TGAb、TMAb（TPOAb）形成。免疫复合物沉细胞基底膜上，激活K细胞造成甲状腺细胞破坏。甲状腺对称性弥漫性肿大，质地较硬。病情进展缓慢，有时可自发缓解，如此可反复持续多年，最终出现临床甲减症状。,2019/5/15,76,诊断指标

24、： 早期：大多数甲状腺功能正常，或仅TSH升高，也有少数早期出现临床甲亢表现。 中期：血TSH升高，FT4、TT4下降，FT3、TT3正常或略低， 晚期：出现临床甲减。 自身抗体 TGAb、TPOAb阳性为特异性诊断指标，也作为疗效观察指标。 少数病人可有抑制型TRAb阳性,2019/5/15,77,鉴别诊断： 部分患者甲状腺肿大伴硬性结节者需与甲状腺癌鉴别，除病理细胞学诊断，肿瘤标志物可作参考。 甲状腺滤泡癌：早期甲状腺肿大，硬性结节多伴有甲亢，血T3、FT3升高，T4正常或升高，TSH正常或偏低，血TG抗原阳性为特异性诊断指标。 甲状腺髓样癌：血降钙素（CT）升高是鉴别的标志物。,2019

25、/5/15,78,2、亚急性甲状腺炎 又称为肉芽肿性甲状腺炎，2050岁女性多见。病毒感染（流感、柯萨奇、腺病毒等）使其发病原因。甲状腺肿大、结节、疼痛。部分病人（10%15%）TGAb、TPOAb或TRAb阳性。 诊断指标 急性期：血T3、T4可一过性升高（滤泡细胞破坏），血TSH下降 恢复期：血T3、T4下降，TSH回升。少数病人TGAb、TPOAb、TRAb阳性。,2019/5/15,79,四、单纯性甲状腺肿,由一种或多种因素阻碍甲状腺激素合成，导致TSH分泌增加，从而使甲状腺代偿性增生肥大，使其分泌的甲状腺激素能基本满足机体的需要，但有不少患者TSH增加不明显，可能是由于甲状腺激素合成

26、障碍时，甲状腺组织对TSH反应性增强，致TSH虽正常，但仍可刺激甲状腺增生肥大。 病因有缺碘、机体对甲状腺激素需求增加、甲状腺激素合成或分泌障碍等，主要为缺碘所致，称地方性甲状腺肿,2019/5/15,80,诊断指标： TSH升高或正常， FT3、TT3正常，FT4、TT4正常或处于正常低值，（甲状腺激素水平正常） T3/T4增加 其他各指标正常,2019/5/15,81,五、判断甲状腺功能的程序,（一）甲状腺功能的一线、二线项目 1、第一线项目：sTSH 2、第二线项目：FT3、FT4,2019/5/15,82,（二）各项目的诊断价值顺序,1、甲亢： sTSHFT3FT4TT3TT4 2、甲

27、低： sTSH=FT4TT4FT3TT3,2019/5/15,83,TSH,正常,甲状腺机能正常,低下,FT3、TT3 FT4、TT4,升高,原发性甲亢,正常,亚临床甲亢,升高,FT4、TT4 FT3、TT3,低下,FT4 TT4,FT4、TT4 FT3、TT3,垂体性甲低,原发性甲低,FT3 TT3,亚临床甲低,（三）甲状腺功能体外诊断程序,FT3 TT3,正常,低下,正常,FT4 TT4,低下,FT3、TT3 FT4、TT4,升高,垂体性甲亢,2019/5/15,84,小 结,1、甲状腺激素的合成； 2、甲状腺激素的调控； 3、检测项目及各项目的主要临床意义； 4、在甲状腺疾病中各项目的意

28、义； 5、各项目的诊断价值顺序； 6、甲状腺功能体外诊断程序,2019/5/15,85,参考资料,1、核医学（第六版）李少林主编 人民卫生出版社 2、标记免疫学 尹伯元等编著 原子能出版社 3、内科学（第六版） 人民卫生出版社 4、中华核医学专业网 ,2019/5/15,86,下丘脑-垂体,2019/5/15,87,一、抗利尿激素 （antidiuretic hormone，ADH）,由下丘脑视上核神经元细胞合成分泌的一种神经多肽，沿轴突运送至垂体后叶贮存，需要时释放。靶器官是肾脏肾小管（远曲小管、集合管上皮细胞）具有丰富ADH-R。生理作用增加水重吸收，减少水排泄，调节尿量。保持渗透压的稳定

29、和正常体液容量。 正常值：13.56.2ng/L,2019/5/15,88,ADH分泌的影响因素： 1、渗透压：下丘脑视前区的渗透压感受器，感受渗透压。当渗透压，ADH分泌增加，反之减少。 2、血容量：血容量，ADH 减少。 3、血压：血压，ADH分泌减少。 4、其他：刺激、疼痛等可引起ADH分泌。,2019/5/15,89,临床应用： 中枢性尿崩症：多由感染、外伤、肿瘤引起ADH合成减少，病人烦渴、多尿； 肾性尿崩症：由肾小管ADH-R活性减低，数目少，引起ADH不敏感，血浆ADH高于正常值。,2019/5/15,90,二、生长激素 （growth hormone，GH）,由垂体前叶（腺垂体

30、）分泌糖蛋白激素。肝脏、骨骼、肌肉、结缔组织具有GH-R有强烈促生长作用，青春前期（生长期女性1015岁，男性1117岁）GH分泌最多，GH分泌也有昼夜节律变化，上午10：00-12：00分泌低谷，晚上23：003：00到达高峰期。高糖饮食可减少GH分泌。,2019/5/15,91,GH正常值： 生长期1030ug/L 男、女无差别 儿童期25ug/L 成人期0.59ug/L,2019/5/15,92,临床应用 垂体侏儒症：由于GH分泌过少引起，遗传因素、垂体肿瘤、感染等引起垂体功能减退。儿童期，患儿较同龄儿矮2030cm，或成人期身高50ug/L）,必要时做葡萄糖抑制试验（口服葡萄100克后

31、30、60、120、180min抽血），正常人在60120min血GH水平5ug/L为异常。,2019/5/15,93,三、垂体泌乳素 （prolacfin,PRL）,由垂体前叶嗜硷细胞分泌的蛋白类激素。生理作用促进乳腺发育，生乳具有类促性腺作用，参与月经调节，促卵巢和睾丸分泌雌、雄性激素，PRL分泌有昼夜节律23：004：00为峰值，上午10时最低，多呈脉冲式分泌。 正常值：男性（215ug/L）小于女性（527ug/L）。,2019/5/15,94,临床价值 高PRL血症（血清PRL30ug/L）,可因垂体微型PRL瘤引起，导致女性闭经、不孕、溢乳等症状最常见病因。亦可引起男性乳腺发育症。,