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1、心内科 李金美,冠心病二级预防 标准健康教育解读,改善生活方式,冠心病二级预防药物治疗,A: 长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) B: 应用受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure) C: 降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes) D: 控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes) E: 教育(Education)和体育锻炼(Exercise),冠心病二级预防 A B C D E,一、冠心病二级预防药物治疗,AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Re
2、duction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update,血栓形成和阿司匹林的预防作用,血小板,活化血小板,确诊为冠心病的患者； 行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者； 长期服用阿司匹林 冠状动脉旁路移植术（CABG）后的患者；,服用剂量： 最佳剂量范围为75150mg/天,需服用者：,不良反应：,常见胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血,禁忌症：,阿司匹林过敏； 胃、十二指肠溃疡； 出血倾向。,怎么办,氯吡格雷预防血栓的作用,血小板,活化血小板,冠心病二级预
3、防抗血小板治疗： 阿司匹林：无禁忌需长期服用 氯吡格雷： 阿司匹林有禁忌的患者; ACS患者服用12个月；联合用药 支架术后服用12个月；联合用药 稳定冠心病患者可联合应用；,冠心病患者均应该服用抗血小板药物 阿司匹林：抑制血小板的活性物质-血 栓素形成 氯吡格雷：二磷腺苷（ADP）受体拮抗剂,小结,阿司匹林无禁忌者需长期服用,医生，为什么血压不高，还要服用受体阻滞剂和ACEI（ARB） ？,受体阻滞剂和ACEI（ARB）在冠心病二级预防中的作用？ 有什么注意事项 ? 需服用多长时间 ?,问题 ？,受体阻滞剂作用机制,多种受体阻滞剂对死亡率影响 的荟萃分析显示，心肌梗死后患 者长期接受受体阻滞
4、剂二级预 防治疗，可降低相对死亡24%。,受体阻滞剂在冠心病二级预防中的作用,2002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛 诊疗指南/诊疗指南更新,如无禁忌证，既往有或无心梗的心绞痛患者均推荐使 用受体阻滞剂，以预防心梗及死亡、并减轻症状。,如无禁忌证，慢性稳定性心绞痛伴心梗或左室功能 不全但无心衰症状的患者，在疾病的初期或长期应 用受体阻滞剂，均能获益。,适应症,使用受体阻滞剂的注意事项,从小剂量开始，逐渐增加剂量,使用剂量应个体化,根据症状、心率及血压随时 调整,避免突然停药，否则会诱发心绞痛，严重者可诱发 心肌梗死,指南推荐心率控制目标,2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐
5、 静息心率：55-60次/分,2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南 目标心率：50-60次/分,2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南推荐 静息心率：55-60次/分 严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分,严重心动过缓、高度房室传导阻滞、 窦房结功能紊乱； 外周血管疾病 严重抑郁症； 有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的 患者。,禁忌症,二级预防常用的受体阻滞剂,ACEI / ARB在冠心病二级预防中的作用,心梗发生后心肌结构及 功能会发生改变，可能 是导致心衰的原因,ACEI类药物具有抑制心 肌重塑的作用,在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或 左心室收缩
6、功能不全的高危患者应该使用ACEI。,所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。,应该使用ACEI的患者,最常见的不良反应为持续性干咳，多见于用药初 期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改为ARB。,注意事项,其它不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿 及味觉障碍。,长期应用可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血 肌酐水平。,禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,二级预防常用的ACEI药物,二级预防常用的ARB药物,高血压患者：BP140/90 mmHg 合并糖尿病患者：BP130/80 mmHg 合并冠心病患者：BP 130/80 mmHg,血压控制“达标”,受体阻滞剂和ACEI在
7、冠心病二级预防中的作用得到肯定,降低心梗后病死率、减少事件再发率、延长寿命、可改善预后,小结,医生，我没有高血脂，每次检查都在正常范围内，为什么还要吃他汀？,他汀类药物的作用机制： 抑制3羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶剂，减少 内源性胆固醇的合成，降低LDL胆固醇水平,稳定斑块 改善血管内皮功能 减少血小板活性 降低血液粘稠度 抑制血管平滑肌细胞的增殖 抗炎作用,他汀服用时间越长获益越多,一项研究中，LDL-C降低1.0mmol/L情况下，他汀服药时间与获益的关系,服用过程中应注意什么？ 他汀类药物有什么副作用？ 他汀药物种类及服用时间？,问题 ？,安全指标的监测过程,他汀类药
8、物的副作用:转氨酶升高、肌痛,常用的他汀类药物,LDL-C治疗的目标值,LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）,LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl）,急性冠脉综合征（ACS）患者,冠心病+糖尿病患者,放置支架（介入术后）患者,冠心病患者,冠心病患者血脂达到 LDL-C100mg/dL（2.60mmol/L）的目标，与未达标的患者相比，总死亡率和各种心脑血管事件均降低50%左右,“达标”使心脑血管事件减少50%,冠心病患者需长期服他汀类药物,小结,他汀药物可以延缓动脉粥样硬化 的进展、稳定斑块，预防急性事 件，改善预后。,A: 长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张
9、素转换酶抑制剂(ACEI) B: 应用受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure) C: 降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes) D: 控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes) E: 教育(Education)和体育锻炼(Exercise),冠心病二级预防 A B C D E,药物治疗的同时，不要忘记健康生活方式,空腹血糖 6 mmol/L(108mg/dl) 糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%,糖尿病控制“达标”,慢性稳定性冠心病管理中国共识-2010,二、改善生活方式,改善生活方式是基础！ ！ ！,可以改变 高胆固醇
10、血脂 高血压 吸烟 糖尿病 超重和肥胖,不可改变 年龄 性别 遗传,生活方式,合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,限制能量，维持理想体重 保证适量优质蛋白的摄入 选择合理的脂肪酸和胆固醇 适量糖类,限制单糖和双糖摄入 保证充足的维生素和膳食纤维 供给适量矿物质,膳食平衡的基本原则,原则：食物要细软烂易消化，少量多餐。防止 胀气，避免刺激性、过热过冷食物。,最初2-3天,推荐食物：嫩蛋羹、稀粥、米汤、藕粉、 去油过 滤肉汤、果汁、少量菜水等。,原则：食物要清淡，富含营养易消化，少量多餐 避免饱。避免刺激性食物,4周内,控制脂肪和胆固醇摄入。,足量的优质蛋白和维生素则有利于损伤部位的修复,发病
11、4周后,推荐食物：乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等 均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果是富 含维生素 C的食物。,2011年美国发布健康饮食指南图“盘子”,烟草对心血管的损害,损伤血管内膜细胞，使血管内皮舒张功能受损,可导致血管收缩，血压升高、心率加快,影响血脂转运，导致动脉粥样硬化性血脂异常,增加糖尿病发病风险,运动的益处,运动可以改善血压,运动可以改善心肺功能,运动可以增强肌肉和骨骼的功能,运动可以提高机体免疫力,运动可以健脑,运动可以消除疲劳,运动可以促进心理健康,动作比较缓慢、柔和的运动项目，如步行、慢跑、做广播操、打太极拳、家务劳动、健美操及慢速游泳等,冠心病患者宜选择哪些运动,步行最为简便、安全，可作为首选的运动方式,持之以恒、贵在坚持,根据病情和自身年龄选择简单易行、能长期坚持的运动项目,运动要循序渐进，理想目标是每天30分钟，每周至少5天,Thank you,