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1、冠脉支架病人的围术期处理,湖南省人民医院 孔高茵,随着生活水平的提高、饮食结构的变化以及工作生活节奏的加快，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率呈逐年上升趋势，其不但严重威胁着中老年人的生命，且发病年龄趋于年轻化。介入治疗是冠心病的主要治疗手段,前 言,由于目前冠心病人非心脏手术数量的增加，术前行冠脉介入治疗的病人比例快速攀升，那么如何评估这类病人围术期的危险性以及采用何种处理方案困扰许多麻醉医生,前 言,是否需要预防性运用冠脉介入治疗？,近期PCI对患者预后的影响 ？,围术期处理及推荐方案？,通常所说的介入治疗，即经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔
2、，从而改善心肌的血流灌注的方法,目前常用的PCI,前 言,目前PTCA后约有5090的病变需植入支架 与PTCA相比，冠脉支架术的优点是能使狭窄病变得到更理想的扩张。使PTCA后再狭窄率降低一半，并能使术中撕裂的冠脉内膜迅速贴壁、以减少手术中并发症，提高成功率和安全性,前 言, 单支冠脉严重狭窄，有心肌缺血的客观依据，病变血管供血面积较大者； 对于大多数病人，血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄超过50%）是放支架的一个原则 多支冠脉病变，但病变较局限者； 近期内完全闭塞的血管，血管供应区内有存活心肌，远端可见侧支循环者； 左室功能严重减退者（EF30%）； 冠脉搭桥术后心绞痛； PTCA术
3、后再狭窄；,冠脉支架术适应证,血管支架类型,目前主要有两种： 普通支架(裸金属支架) 主要缺陷是释放支架部位术后的再狭窄 药物洗脱支架 支架的表面包被了一层抗增生药物，如雷帕霉素、紫杉醇等，目的是抑制内膜的过度增生，减少支架内再狭窄的发生 目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因以达到预防再狭窄的目的。其远期再狭窄的发生率远远低于裸金属支架，但是由于涂层药物的作用药物洗脱支架内皮化的速度明显减缓，在支架植入术后12个月内其血栓形成率较高,是否需要预防性运用冠脉介入治疗？,是否需要预防性使用PCI,冠心病患者术前介入治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢 ？,目前的证据还比较有限： Pos
4、ner等的研究中发现术前PCI组术后1个月内的不良心脏事件发生率显著高于健康手术病人，虽然与术前没有进行再血管化的冠心病人相比，不良心脏事件发生率下降了一半。但是其中近期手术（PCI后90d内手术）亚组病人围术期不良心脏事件的风险并没有降低，心肌梗死（MI）的风险竟然是术前未再血管化的冠心病人的2倍。,是否需要预防性使用PCI,Landesberg等在血管手术病人上进行了术前再血管化预防作用的研究中发现再血管化组5年长期生存率高。但是这一研究没有报道围术期MI的发生，而且研究组和对照组30d或1年的死亡率也无差异。,冠心病患者术前介入治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢 ？,术前PCI通常在左主
5、干病变，多枝病变低射血分数，不稳定心绞痛或对药物治疗无反应的病人中进行,围术期紧急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中极高危，血流动力学不稳定的患者,由于无法确定术前预防性再血管化的保护作用，因此，目前认为除非符合介入治疗指征的病人才进行PCI,非心脏手术进行与否 并不影响决策,近期PCI对患者预后的影响 ？,近期PCI对患者预后的影响,很多研究表明：如果PCI与非心脏手术的时间较接近，不良心脏事件的发生不但没有下降，甚至更高 Kaluza等对40例冠脉支架植入6周内行非心脏手术的病人进行了观察：40例病人中有8例病人死亡。在2周内手术的25例病人中，7例病人发生心肌梗
6、死，其中6例死亡。所有心梗的原因都可以认定为支架内血栓形成：2例病人经冠脉造影证实、4例病人ECG表现为支架植入区血管缺血，1例猝死病人为三枝病变放置了多个支架,Vincenzi等对一年内进行过支架的103例冠心病人进行研究， 44.7%病人术后出现并发症，大多数并发症都出现在术后早期，几乎都是心脏不良事件。支架植入后近期手术(35d内)出现心脏事件的风险是支架植入后远期手术（90d后）病人的2.11倍 梅奥医院的研究发现：在6周内，每一周发生心脏事件的频率为3.87.1。而在79周手术的39例病人中，没有发生不良事件,近期PCI对患者预后的影响,支架内血栓形成,支架内血栓形成,由于需要等待再
7、内皮化的完成，因此，一般在介入治疗后需要进行抗血小板治疗来避免血栓形成,目前常采用环氧化酶抑制剂-阿司匹林与ADP受体阻滞剂-噻酚吡啶类药物（氯吡格雷）联合用药来达到这一目的 阿司匹林一般需要终生用药，而常用的ADP受体阻滞剂氯吡格雷需要应用至少312月 根据支架类型不同，抗血小板治疗的时间也不同：一般裸金属支架需要治疗6周，雷帕霉素洗脱支架需3个月，紫杉醇洗脱支架需6个月（FDA规定）,预防支架内血栓形成,在介入治疗短期内由于再内皮化尚未完成，突然停用抗血小板治疗会使围术期血栓形成的危险性大大增加,使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的病人心脏手术出血增加，需要更多输血，而在非心脏手术中，
8、会增加出血危险2540 在Kaluza等的研究中有2例病人由于出血并发症死亡，而另外4例死亡病人在心梗同时也出现了出血并发症。在这些发生出血并发症的病人中，抗血小板药物没有停用，或者仅仅在术前12d停药 但是梅奥医院的研究中，207例病人中却只有2人有大出血，其中一人为双重抗血小板治疗，另一人为单用阿司匹林治疗,出血的风险,研究无法证实出血与药物运用的关系 但是毫无疑问，对于一些出血高危手术，如神经外科手术或有严重出血病史的病人来说，持续抗血小板治疗应该警惕出血增加的危险,出血的风险,支架放置到手术的时间间隔是首要影响因素； 支架的类型（裸金属支架还是药物洗脱支架）； 术后出血风险； 手术医生
9、的经验； 病人的特点等都需要深入的考虑,围术期药物处理方案,术前停用抗血小板治疗的决策受几方面因素影响：,由于近期手术病人面临停用抗血小板治疗支架内血栓形成以及持续运用抗血小板治疗出血可能增加的两难境地,虽然阿司匹林应用在普外科，妇科以及泌尿外科手术时都会出现失血增加。但是停用阿司匹林的冠心病病人由于围术期血小板黏附增加，纤溶活性降低而导致死亡和心梗发生增加24倍（即使用低分子量肝素替代也一样）。因此，一般病人并不主张停用阿司匹林治疗。如果必须停药，阿司匹林在术前48h停药,围术期药物处理方案,氯吡格雷的停药也必须慎重。观察性研究证实停药6d或更短时间的冠脉搭桥（CABG）病人失血增加，再次手
10、术率增加。但在非心脏手术中目前还没有前瞻、随机研究来比较氯吡格雷或结合抗血小板治疗对出血的影响。,围术期药物处理方案,围术期处理推荐方案,由于目前对冠脉介入治疗病人的围术期处理意见不统一，推荐以下方案作为围术期处理参考，对于每一个病人的具体处理，应该由心内科，外科以及麻醉科详细讨论，根据外科紧迫性，病人介入治疗的具体情况来确定围术期最佳处理方案,围术期处理推荐方案,a.介入治疗只能由病人的临床状况所决定，而不应该由手术与否来决定，预防性介入治疗没有必要 b.若术前再血管化不可避免，尽量选用裸金属支架或单纯球囊成形，在病人从非心脏手术中恢复后行支架植入。但是也有研究认为单纯球囊扩张与支架植入风险
11、并无差异,围术期处理推荐方案,c.血管成形术后至少延迟1周以便血管损伤的愈合；如果裸金属支架植入，至少延迟2周，46周更佳，以便4周的双重抗血小板治疗以及再内皮化过程可以完成；药物涂层支架血栓形成危险期延长，雷帕霉素洗脱支架延迟手术3个月，紫杉醇洗脱支架延迟手术6个月,围术期处理推荐方案,d. PCI后最初612周，一般只有挽救生命的手术才可以进行 e. 在612周后，在非心脏手术前710d简单停用所有抗血小板药物是不明智的，因为大多数病人可以从维持治疗中受益。所有病人术前都应该进行最佳化的阻滞剂治疗,围术期处理推荐方案,f. 在一些特殊病人，如果手术禁忌使用双重抗血小板治疗，则可以持续使用低
12、剂量阿司匹林（每天81mg）。氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的剂量，而在高危病人，如近期放置药物洗脱支架，有支架内血栓史，无保护的左主干或分叉支架。则可以短期使用b/a受体阻滞剂来过渡，在术前尽可能短期内停用抗血小板药物，尽可能在术后早期恢复治疗；另一种可供选择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝素(和低分子肝素)治疗 g. 在继续抗血小板治疗时，应警告可能会出现大出血的危险。在大出血时应该输注血小板,f. 在一些特殊病人，如果手术禁忌使用双重抗血小板治疗，则可以持续使用低剂量阿司匹林（每天81mg）。氯吡格雷可以在血栓低危病人使用更低的剂量，而在高危病人，如近期放置药物洗脱支架，有支架
13、内血栓史，无保护的左主干或分叉支架。则可以短期使用b/a受体阻滞剂来过渡，在术前尽可能短期内停用抗血小板药物，尽可能在术后早期恢复治疗；另一种可供选择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝素(和低分子肝素)治疗 g. 在继续抗血小板治疗时，应警告可能会出现大出血的危险。在大出血时应该输注血小板,围术期处理推荐方案,成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,冠脉支架术后的抗凝治疗及行非心脏手术围术期的抗凝处理,阿司匹林使环氧化酶失活而抑制血小板激活剂血栓素A2 的合成。体内有两种环氧化酶,即环氧化酶1和环氧化酶2。血小板中只有环氧化酶1,由于血小板是无核细胞,没有重新合成还氧化酶的能力,一旦酶的活
14、性被抑制,其作用可持续至血小板的整个寿命,阿司匹林抗凝机理,抗凝治疗,阿司匹林口服后吸收迅速,大约3040 min血浆浓度达到高峰,但肠溶制剂需3 4 h血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林的血浆半衰期只有20分钟尽管阿司匹林迅速从血液循环中消失,但一旦作用于血小板,其对环氧化酶的抑制是持久的,除非有新的血小板合成。(40-50mg/d的阿司匹林就足以完全抑制血小板环氧化酶功能), 在循环的血小板每日更新约10% ,因此停用阿司匹林后需56 d才能使患者50%的血小板功能恢复正常,抗凝治疗,阿司匹林抗凝机理,抗凝治疗,氯吡格雷是第二代ADP 受体拮抗剂 不可逆阻断ADP 与其受体的结合,进而阻断AD
15、P 激活血小板聚集的整个过程,抑制血小板聚集 。每日1 次口服75 mg 在肠道迅速吸收,从第1 天开始明显抑制ADP 诱导的血小板聚集,抑制作用逐渐增强并在37 天达到稳态。一般中止治疗5 天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线水平,氯吡格雷抗凝机理,非心脏手术围术期抗凝处理： 氯吡格雷术前停用7天，用低分子肝素代替1mg/kgBid，术日晨停用低分子肝素，术后第1天恢复 使用氯吡格雷+低分子肝素5 7天,围术期抗凝处理,低分子量肝素( L M W H )： L M W H 抗血栓活性高，而出血副作用低， 其分子量在2 0 0 0 1 2 0 0 0 Dal之间，一般5 000 Dal，具有抗
16、活化的凝血因子及AT2(抗凝血酶)亲和性很强的作用，而抗Fa(活化的凝血因子，即凝血酶)的活性则较低，LMWH基本不影响血小板的质和量，因此出血副作用相对减少,围术期抗凝处理,冠脉支架术后非心脏手术围手术期的监测和其他治疗,针对冠心病的病理生理特点，术中、术后心电监测、有创血压监测、氧饱和度监测以及中心静脉压力监测都是十分必要的。对于怀疑有急性心肌缺血发生者，在复查心电图的同时需要监测心肌酶和肌钙蛋白的动态变化，但需要考虑到手术对骨骼肌的损伤可以导致心肌酶明显增高和肌钙蛋白轻度升高,有证据证实围手术期应用受体阻断剂将心率控制在70次/分以下，可以降低发生急性心肌梗塞的风险 钙通道拮抗剂的应用可
17、以降低心肌缺血和室上性心动过速的发生率，从而降低心肌梗塞和致死的风险 围手术期控制血压平稳于正常水平是十分重要的，过高的血压在增加心肌耗氧的同时会增加出血的风险；而低血压可能导致重要脏器灌注不足，甚至急性血栓形成,有临床研究表明围手术期应用-2受体激动剂，在最小的影响血液动力学的前提下可以明显降低围手术期死亡率 并无证据证明围手术期确切的镇痛治疗可以降低死亡率，但是镇痛治疗确实可以缓解患者的紧张情绪、降低心肌耗氧量,成人术后疼痛处理专家共识（2009版）,风心病患者换瓣术后的抗凝治疗和非心脏手术围术期抗凝处理,抗凝治疗：终身服用华法令，维持INR于2.5-3.5,其作用机制：化学结构为3-(a
18、-苯基丙酮)-4-羟基香豆素，通过抑制肝脏环氧化还原酶，减少无活性的氧化型维生素K向有活性的还原型维生素K转化 ，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝目的,其半衰期：华法令口服90分钟后血药浓度达到高峰，半衰期3642小时，在血浆中主要与白蛋白结合，其抗凝高峰出现在用药后72-96h，抗凝效果持续46天,抗凝治疗,非心脏手术围术期抗凝处理： 术前华法令停用3天，用低分子肝素代替1mg/kgBid，术日晨停用肝素，术后第1天恢复 使用华法令+肝素（肝素三天后停用，每天需监测凝血功能）,围术期抗凝处理,Thank you!,