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1、创伤病人的护理,学习目标,1 理解创伤的定义 2 了解创伤的病理生理特点 3掌握创伤病人的评估步骤 4 掌握创伤病人的护理,创伤的定义,狭义：机械致伤因子造成机体结构完整性破坏 广义：机体受到外界某些物理化学或者生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏,创伤,是青壮年的第一杀手 与肿瘤，心脑血管疾病并存为危害人类生命健康的三大杀手 交通事故和工伤是创伤的主要原因 不仅仅是患者躯体的问题，而是一个社会性的问题：角色改变，心理问题，经济问题,创伤分级,正确的伤情分类有助于及时抢救有 助于及时抢救生命危险的伤员 进行有效的院外急救与转运， 使得伤员得到妥善的处理,危重伤 危及生命需紧急手术治疗 R
2、35次；P120次/分 或50次/分;严重意识障碍,重伤 伤员生命体征平稳，需手术治疗， 允许一定的时间做术前准备和检查， 力争在伤后12H急救处理,轻伤 伤员意识清楚，无生命危险，无需 特殊处理，手术可在伤后12h处理,创伤严重 程度分类,创伤的分类,按有无伤口 开放性-擦伤，撕裂伤，刺伤，砍伤，火器伤 闭合性-挫伤：钝性暴力打击所致，表现为伤部肿胀，皮下淤血，局部压痛 挤压伤：受伤机制与挫伤相似，但受力更大，压迫时间更长 挤压综合征：收压的组织由于长时间缺血导致细胞变性坏死，大量细胞崩解产物产生，特别是血红蛋白和肌红蛋白，被吸收后可引起急性肾功能衰竭。 扭伤：关节部位的韧带，肌腱或肌肉损伤
3、 震荡伤：脑震荡 关节脱位：肩关节容易脱位，恢复后容易复发 骨折：可伤及神经，血管,创伤分类,按受伤的部位：颅脑，颌面，胸腹，脊柱等 按致伤因素：钝器伤，锐器伤, 肝、脾、胰、肾等或大血管,实质性 器官,一般指含气的器官如胃肠道、胆道、膀胱、尿道等,空腔性 器官,【分类】, 多由利器或火器引起,开放性损伤,【分类】, 常为钝性暴力所致,闭合性损伤,无论闭合伤或开放伤，两者都可导致腹内脏器损伤，且闭合伤易忽略内脏损伤，应严密观察 常见的受损内脏依次为脾、肾、肝、胃、结肠等,多发伤的诊断,在同一致病因素下，使两个或两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，其中一处是危及生命的或合并休克，凡具有以下两条
4、或两条以上的均可诊断为多发伤。 a 颅脑外伤：颅底骨折，颅内血肿，脑挫伤或裂伤，颌面部骨折 b 颈部损伤;大血管损伤或颈椎损伤 c胸部损伤：多发肋骨骨折，血气胸，心肺气管纵膈横隔和大量血管损伤 d腹部损伤：腹腔内实质，空腔脏器损伤，出血，后腹膜血肿 e 脊柱骨折伴有休克 f骨盆骨折伴有休克 g上肢长骨干，肩胛骨骨折下肢长骨干骨折 h四肢广泛撕脱伤 i泌尿，生殖系损伤，肾，膀胱，子宫，尿道，阴道破裂,创伤后死亡的高峰,第一高峰：严重撕裂伤；大脑，脑干，高位脊髓，心脏，主动脉，其他大血管的严重撕裂 第二高峰：硬膜外血肿，硬膜下血肿，血气胸，肝脾破裂，严重骨盆骨折所有严重或多发创伤所引起的严重失血
5、第三高峰：感染，败血症，MODS,创伤的病理生理,炎症反应,神经-内分泌,全身炎症反应综合症SIRS,交感-肾上腺髓质儿茶酚胺 (肾上腺素去甲肾上腺素） 血压升高，血糖升高,下丘脑-垂体促肾上腺皮质释放激素-促肾上 腺皮质醇激素-肾上腺皮质释放糖皮质激素 促进抗利尿激素，生长激素等的释放 升高血糖，维持血压,肾素-血管紧张素 血管紧张 素释放-升高血压 醛固酮释放（钠排出减少，氢钾排出增 加，维持循环血量,创伤后的病理生理,创伤后糖尿症：创伤后儿茶酚胺，胰高血糖素，皮质醇，生长激素分泌增多，使得胰岛素分泌减小或胰岛素作用受抑制，早期出现高血糖和糖尿 创伤后负氮平衡：由于皮质醇水平增高和胰岛素作
6、用受抑制，限制了肌细胞对氨基酸的摄取；蛋白质分解增加，合成代谢受抑，即使摄入大量蛋白质，任会出现负氮平衡,创伤后主要脏器的功能变化,肺 呼吸增强-呼吸性碱中毒,肾 急性肾衰-肾血流量减少,换气障碍-呼吸性酸中毒,ARDS,血红蛋白，肌红蛋白损伤,脂肪栓塞综合征,脑损伤 原发性或者低灌注导致脑缺氧,胃肠道 应激性溃疡,多器官衰竭,DIC,心血管 代偿-休克,创伤组织的修复过程,炎症反应：伤后即刻-伤后3-5天 组织增生和肉芽的形成：伤后1-2天-血管发芽（附近的小静脉) 伤口收缩和瘢痕形成：伤后3-5天,创伤的救治,原则：边诊断边治疗，再诊断再治疗 紧急处理：A畅通气道或气管插管 B解除呼吸道功
7、能障碍 C 稳定血循环控制失血估计失血量 动态观察通道：耳，鼻，口，尿道，直肠阴道 导管:气管，鼻胃管，胸腔引流管尿管及其它引流管,致命性创伤,气道,气道阻塞,颈椎骨折,颈部创伤,呼吸系统,连枷胸,张力性气胸,肺挫伤 血气胸,循环系统,休克,主动脉 瓣撕裂,心包填塞,创伤病人的抗休克治疗,目标-保证重要脏器的血液灌注 补液-维持足够的循环血液 必要时使用血管活性药物升高血压 及时寻找原因，及时止血,常用的扩容液,晶体-生理盐水和平衡液 胶体: 血制品-全血，血浆，红细胞，蛋白，代斯，万汶,大量液体复苏的注意点,早期建立中心静脉通路和压力监测，持续监测ABP,CVP 血压升高并不意味着组织器官灌
8、注改善 老年人注意补液速度和量的控制 CVP值只能作为参考 低温病人注意同时复温,大量输血的护理,大量输血-一次性输入患者体内血量的二分一或24小时内输入患者总血量 大量输血的并发症：枸橼酸升高 低钙 高钾 低温-可以导致氧离曲线左移，凝血机制延缓，心律不齐，心搏骤停）血小板过低，凝血功能 黄疸-大量输血过程中约有30%的红细胞死亡，当肝功能低下时，不能立刻处理大量死亡红细胞,创伤病人的系统检查,一般情况：意识状况，呼吸，脉搏血压，体位，肤色，温度 头面部;摸头皮，颅骨（血肿或骨擦），耳鼻有无出血或脑脊液漏，眼球活动及瞳孔大小的改变，口腔内有无异物，出血或血块，脱落的牙齿等 颈部；活动受限，压叩痛以及动静脉搏动情况 胸部：伤口，畸形，呼吸运动，反常呼吸，呼吸音 腹部：腹式呼吸，伤口，隆起，压痛，反跳痛，移动性浊音，肠鸣音等 脊柱骨盆：棘突压痛，肿胀，骨盆挤压试验 四肢：疼痛，肿胀，畸形，运动感觉障碍,强迫体位、腹胀、腹式呼吸减弱,望,肠音消失提示肠破裂或腹膜炎可能,在触诊前检查， 避免对肠蠕动的影响,听,肝浊音区消失 提示 空腔器官损伤,移动性浊音提示 腹腔积血或积液,局部叩痛,叩,创伤的后期治疗,抗感染 维持水电解质平衡 营养支持 康复,谢 谢,