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1、临床缺血ECG 新概念,长城心脏病大会 北京2008.10,患者流程图,Cury et al. Circulation. 2008;118:837-844,患者流程图,早期筛选,小时,临床评估 危险因素 心脏生物标记物 ECG,第二次生物标记物 检测 复查ECG,运动试验 超声心动图 心肌灌注显像 冠状动脉造影,院外治疗,小时,研究设计-前瞻性，观察性队列研究,急诊室观察,不同程度缺血的ECG改变,缺血ECG=复极延迟=T波变化 损伤ECG=跨膜动作电位损伤=ST段变化 坏死ECG=跨膜动作电位缺失=病理性Q波,TAP形态和 PTD水平,临床ECG,病理结果,正常复极,正常,T波改变,ST段偏
2、移,Q波,病理改变 收缩力减弱 超微结构正常,可逆性改变,不可逆性改变,正常组织,缺血组织,损伤组织,坏死组织,背景,引自Bayley 1944 and Sodi 1956 修改后,Bayley研究的局限性：,研究情况： a)实验动物开胸 b)电极置于心外膜 c)研究对象为犬,实验结果,Lengyel, L. et al. Am Hear:t J 1957; 53: 334,阻断时间,病理改变,ECG改变,20分,可逆的,20分钟以上,不可逆 （特定技术检测）,6-24小时之间,坏死,但哪一个代表急性缺血时的ECG？,临床情况,急性冠脉综合征 冠脉痉挛,急性冠脉综合征-心肌梗死,急性冠脉综合征
3、-Q波心肌梗死,未进展为心肌梗死,直接和镜像：损伤向量的概念 LAD近段或远段阻断引起胸前导联ST段抬高,LAD近端阻断,LAD远端阻断,RCA或LCX阻断引起下壁导联ST段抬高,RCA/LCX阻断,时间,正常（基线）,数秒-几分钟,数分钟,数小时,数天,数周,1年,缺血性心脏病与缺血的病理生理,缺血性心脏病的典型改变与缺血的病理学生理,无缺血,可逆性缺血,坏死,小时,小时,小时,ST段抬高ACS常见ECG图形,1）典型：ST段上斜或水平型抬高伴 其它导联ST段压低的镜像改变,2）不典型：V1-V3 ST段压低伴II， III，avF/V5-V6导联ST段轻度抬高,.病情进展过程中某些时期无S
4、T段抬高,.超急性损伤：T波抬高伴轻度ST段压低,.V1V4-5 T波深倒（再灌注图形）,ST段抬高ACS的典型和不典型ECG,图形,图形,图形,非ST段抬高ACS的ECG,主要表现为ST段压低,8个导联出现ST段压低,对应为3支血管病变或严重左主干狭窄或左主干等同病 变（LAD+LCX）.如果V4-V6T波倒置多为左主干病变,小于8个导联出现ST段压低,可能为2-3支病变，其中一支为罪犯血管，如果在R波 为主的导联出现可能性更大.V4-V6导联ST段压低伴T 波倒置则预后更差.,主要表现为T波平坦或倒置,T波倒置通常小于2-3mm,有时可见倒置的U波,ACS时ECG正常，接近正常或无改变,存
5、在易混因素如LVH，LBBB，PM，WPW时的ECG表现,典型,不典型,正常,冠状动脉痉挛,HOLTER ECG记录到的冠状动脉痉挛,（A）正常对照 （B）初始T波高尖 （C）出现ST段抬高 （D-F）ECG逐渐恢复正常,HOLTER ECG记录到的冠脉痉挛发生及恢复过程,HOLTER记录到的一次变异性心绞痛发作 可见典型的ST-TQ改变（箭头处）和室早,变异性心绞痛发作 ST抬高最明显时（绿箭头）发生室速（红箭头）,(A)一名65岁变异性心绞痛患者的体表ECG，疼痛最剧烈时可见ST段抬高（V1-V6， I和VL).原因为LAD近段到D1发生短暂完全闭塞（因为V2-V6，I，VL导联ST段抬高
6、 伴随下壁导联ST段压低，尤其在III和VF.但未影响S1，因为无VR，V1 ST段抬高及 V6导联ST段压低,Q波心肌梗死新分类,Circulation 2006;114;1755-1760,根据普通心脏核磁共振影像划分左心室的新术语 及确定Q波心肌梗死位置,心肌梗死部位,前壁心梗 下壁心梗,前壁心梗 正后壁心梗,梗死和损伤向量,梗死向量,损伤向量,下壁心梗 侧壁心梗,Cerqueira et al. Circulation 2002,前壁,下壁,前壁,下壁,侧壁,间隔,Q波心肌梗死新分类,Q波心肌梗死新分类,导联,前壁中段,侧壁,下壁,V1导联,结论I,STE-ACS中有3种无ST段抬高的
7、ECG，我们称之为不典型的STE-ACS ECG 这些ECG分别对应STE-ACS的不同阶段（超急性损伤期，再灌注期） 正确理解这些ECG变化的机制将提高我们对ACS的诊断和治疗,结论II,负向T波并不代表活动性缺血 可有以下原因： T波倒置出现在STEMI恢复期 T波倒置出现在STEMI再灌注后 运动试验阳性或NSTE-ACS患者发作心绞痛时 不会出现不伴ST段压低的T波倒置 伴T波倒置的NSTE-ACS预后较伴ST段压低的 NSTE-ACS好,结论III,ECG和心脏核磁（CMR）之间的相关性允许我们制定一个新的Q波MI的定位分类 V1导联上出现R波是因为侧壁MI而不是下壁MI aVL导联上出现q波是由于前壁中段MI,