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1、第二章 望 诊,1、概念：望诊，是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物等进行有目的审察，用以诊察了解疾病的一种方法。 2、原理：人是一个有机的整体，在这个有机整体中，心为主宰，脏腑为中心，身形各部在经络的联系与沟通作用下，从而使内脏与形体各部之间构成了密不可分的联系。所以，观察机体表现的各种外象，便可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰，以判断病情。,4、注意事项,一是注意光线 二是注意诊室温度 三是注意受检部位充分暴露 四是注意整体判断 五是注意动态观察 六是注意望诊与其它诊法有机结合,第一节 全身望诊,全身望诊是指医生在诊察病情时，首先对病人的神、色、形、态等全身情况进行
2、有目的地观察，以期对病人的整体病情作出初步判断。,一、望神,（一）望神的含义：神的含义有广义与狭义之分，广义的神是对生命活动表现于外的各种现象的高度概括；狭义的神，是指人的意识思维、精神情感活动，隶属于广义神的范畴。 此处所望之神就是包括狭义之神在内的人体生命活动表现于外的各种现象。所以，概括而言，望神就是指医生通过观察人体生命活动整体的外在表现以判断病情的方法。,（二）望神的意义：,神源于先天之精而产生，依赖于后天之精的滋养而健旺。只有脏腑化生的后天之精充足，人体才能得以充养，形体才能健壮，神才能旺盛；一旦脏腑精气亏损，机体失去营养，形体就会衰弱，神就会衰败。可谓内强则外盛，内弱则外衰；神旺
3、则精充脏健，神衰则精亏脏衰。可见观察病人神的旺与衰，可以判断脏腑精气的盛衰，形体的强弱，也可判断病情的轻重和预后。,（三）望神的要点：,神作为生命活动现象的高度概括，可以通过多方面反映出来，如精神状态、意识思维、面色表情、反应语言、呼吸体态、眼神活动等，均能突出地反应神的情况。但望神时应重点观察神情、两目、气色和体态。,望神的原理,神与人体精气和脏腑功能密切相关 精气是神的物质基础，神是精气的外在表现,对神气的判断,1. 得神：是指精充、神旺的表现。又称为有神。 2. 失神：失神有虚、实之分。 3. 少神：是指精气不足，神气不旺的表现。又称为神气不足。介于得神与失神之间。 4. 假神：是指久病
4、、重病患者，突然出现某些方面暂时“好转”的现象。 5. 神乱：包括精神错乱或神志失常两个方面。,2. 失神：失神有虚、实之分。,1、正虚失神：是指精亏、神衰的表现。见 ：精神萎靡，反应迟钝，面色晦暗无华，目无光彩，眼球呆滞，呼吸微弱，或喘促无力，肉消著骨，动作艰难，或郑声神昏等。 2、邪盛失神：是指邪盛 、神伤的表现。 见：神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线；或壮热神昏，呼吸气粗，喉中痰鸣；或卒然昏倒，目闭口张，撒手遗尿；或双手握固，牙关紧闭等。,得神、少神、无神、假神,5、神乱,神乱，即神志错乱，为狭义之神异常的表现。其临床常表现神志不宁甚至焦虑恐惧、狂躁不安，淡漠痴呆和卒然昏倒等，常见
5、于癫、狂、痫的病人，其特点大多是反复发作而缓解期不出现神志失常，四者的神乱症状表现又各自具有不同的特征。,注意事项,1、重视诊察病人时的第一印象：神的表现在患者无意之时流露最真，所以医生要重视刚一接触病人时的第一直觉印象，做到静气凝神，一会即觉。 2、 做到神形合参：神为形之主，形为神之舍，两者关系密切。 临床上必须神形合参。 3、 抓住重要症状和体征：有些症状和体征对判断失神具有重要意义，应予重视。 4、注意假神与重病好转的区别。,二、望色,（一）概述 望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽的变化，用以诊察病情的方法。可按此了解脏腑的虚实、气血的盛衰，病性的
6、寒热、病情的轻重和预后。,（二）、面部色诊的原理,1、 心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。 2、 面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露。 3、易于观察。,（三）面部色诊的意义：,1. 可以判断气血的盛衰。 2. 可以了解病邪的性质。 3. 可以确定疾病的部位。 4. 可以预测疾病的轻重与预后。,（四）色与泽的意义,望面色应观察面部皮肤的颜色和光泽。 1、面部皮肤颜色属血、属阴，主要反映血液的盛衰和运行情况。在病理状态下则反映不同性质和不同脏腑的疾病。 2、面部皮肤光泽属气、属阳，是脏腑精气外荣的表现，主要反映脏腑精气的盛衰和病情轻重、预后。
7、就色与泽而言，泽的多少与有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。,（五）、常色与病色,面色可分为常色和病色两类 常色 即正常的、无病的面色。 常色的特点是明润、含蓄中国人属黄种人，其正常面色（即正色）是红黄隐隐、明润含蓄。 病色 指因病而发生异常改变的面色。 病色的特点是晦暗、暴露。病色可反映不同性质的疾病和不同脏腑的疾病。,常色可分为主色和客色两种。,主色： 由于先天个体差异，偏于以某色为主，百岁不变。 客色： 因各种非疾病因素影响而发生正常变化的面色。如气候、昼夜、情绪，饮食饥饱等,常色 主色,病色可分为善色和恶色两种。,善色 ：面色光明润泽者，说明虽病而脏腑精气未衰，属新病、轻病、阳证，
8、易治疗。 恶色：凡面色枯槁晦暗者，说明脏腑精气已变，属久病、重病、阴证，难治疗。,善色 恶色,常色与轻病面色（善色）、重病面色（恶色）鉴别表,病色交错,【概念】正病正色病与色相应。 病色交错病色不相应。,病色交错中生克顺逆,病色交错简表（1）,病色交错简表（2）,（五）、五色主病,病色可分为白、黄、赤、青、黑五种，故审察面部的色泽变化，又称“面部五色诊”。, 白色主病：,主虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。 淡白无华伴唇甲舌色淡血虚 白光白阳虚内寒 苍白阳气暴脱或阴寒内盛,白色, 黄色主病：,主脾虚、湿证。病人面色发黄，多由脾虚机体失养
9、，或者湿邪内蕴、脾失运化所致。 萎黄脾胃气虚，气血不足 黄胖脾虚湿盛 黄疸阳黄鲜如桔色湿热蕴蒸 阴黄晦暗如烟熏寒湿内阻 面色苍黄肝郁脾虚,黄色, 赤色主病：,主热证，亦可见于戴阳证。病人面见赤色，多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦可见于虚阳上越的病人。 满面通红实热 两颧发红虚热 颧红如妆戴阳（真寒假热）,赤色, 青色主病：,主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。病人面见青色，多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。 面青伴唇甲青紫心痛心阳虚，心血瘀阻 小儿面青眉间鼻柱唇周发青惊风,青色, 黑色主病：,主肾虚、寒证、水饮、血瘀。病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水
10、寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。 黑而暗淡肾阳虚 黑而干焦肾阴虚 面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久， 眼眶周围色黑肾虚水饮，寒湿带下,黑色,望色十法,清代医家汪宏著望诊遵经，在灵枢五色望色理论的基础上加以补充，提出“望色十法”，观察面部色泽的动态变化，用以判断疾病。“望色十法”即：浮沉表里、清浊阴阳、微甚虚实、散抟新久、泽夭轻重。,（六）、注意事项,1、注意病色与常色的比较 2、注意整体色诊与分部色诊的结合 3、注意面部色泽的动态变化 4、注意非疾病因素对面色的影响,三、望形体,（一）含义及诊病的原理 含义：望形体是观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。,三、望形体
11、,原理：人体以五脏为中心，外以皮毛、肌肉、血脉、筋腱、骨骼五种基本组织（又称做五体）构成机体，五脏与五体有着密切的联系（肺合皮毛，脾合肌肉，心合血脉，肝合筋，肾合骨）。故观察病人形体的强弱胖瘦和不同的表现，可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰和有关的病变（阳盛化热，阴盛化寒）。,（二）、内容,1. 形体强弱 观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来，进行综合判断。观察形体组织的（强弱）状态，也有助于了解脏腑的虚实和气血的盛衰。（如肺合皮毛）,体强 体弱,2. 形体胖瘦,正常人体形适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。观察形体（胖瘦）时，应注意其内在
12、精气的强弱（主要表现为脏腑功能的强弱），并把形与气两者综合起来加以判断，才能得出正确的结论。 形与气两者比较，气的强弱尤其具有重要的意义。,2. 形体胖瘦,胖：能食者为形气有余；少食者为形盛气虚，脾虚有痰湿； 大腹便便易中风暴厥 痩：皮肤干涩阴血不足 大肉陥下脏腑精气衰竭 BMI=Kg/(M)， 体重指数18.522.9；18.5体重过低；23超重；2314.9肥胖前期；2529.9为1度肥胖；30为2度肥胖。,胖 瘦 大肉已脱,3. 体质类型,阴阳平和质（阴阳平和人）： 偏阴质（阴脏人）： 偏阳质（阳脏人）：,四、望姿态,(一)含义和原理 含义：望姿态是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊
13、察病情的方法。 原理：1、病人的动静姿态与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。 2、肢体的活动受心神的支配，并与经脉及筋骨肌肉的状况密切相关。病人肢体的异常动作表现也与一定的疾病有关。因此观察病人肢体的某些异常动作，有助于诊断相应的疾病。,(二)、内容,1、动静姿态 正常人能随意运动而动作协调，体态自然。心神或筋骨经脉的病变，可使肢体动静失调，或不能运动，或处于强迫被动体位。所以，观察病人喜动喜静的不同姿态，可判断病性的阴阳、寒热、虚实。,（1）：卧位: 面向外，躁动不安，仰卧伸足，掀衣去被，身轻自转 阳实热证 面向内，喜静少动，踡卧缩足，喜加衣被， 身重难转阴虚寒证 （2）：坐位：坐而喜
14、仰，胸胀气粗肺实气逆 坐而喜俯，少气懒言肺虚气弱 （3）：强迫体位： 但坐不能卧，卧则气逆咳嗽肺胀，饮停胸膈 但卧不能坐，起则头晕气血大虚，或眩晕 护处必痛 望诊时，如病人的某些病理姿态在自然体位时不易觉察，则可根据病情不同，嘱病人做某些必要的动作和体位改变，使病理姿态显露，以明确诊断。,2、衰惫姿态（了解）,素问脉要精微论说：“夫五脏者，身之强也。头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”以上衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现，多属病情较重。,3、异常
15、动作,动风先兆病人唇、睑、指、趾颤动，见于外感热病。 肝风内动颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张者，见于内伤虚证多为气血不足，筋脉失养；见于热极生风或小儿惊风。 中风卒然昏倒，不省人事，醒后口角歪斜，半身不遂 痫病卒然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常 痿病肢体软弱（肌肉萎缩），行动受阻，不痛,3、异常动作,痹病肢体关节疼痛，拘挛，屈伸不利 风痹行痹游走性疼痛 寒痹痛痹剧痛，冷痛 湿痹着痹酸楚沉重 湿热痹关节红肿热痛,第二节 局部望诊,包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤,一、望头面 （一）、望头部,1、头为精明之府，中藏脑髓，为元神所居之处。脑为髓海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余
16、。 2、头又为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，足厥阴经及任脉亦上达于头。阳明经与任脉行于头前，太阳经与督脉行于头后，少阳经行于头两侧，足厥阴经系目系达巅顶。脏腑精气皆上荣于头。故望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。,1、头形,头形的大小异常和畸形多见于正值颅骨发育期的婴幼儿。正常头颅的大小以头围来衡量：一般新生儿约 34cm，6 个月时约42cm，1周岁时约45cm，2周岁时约47cm ，3周岁时约48.5cm，明显超出此范围者为头形过大，反之为头形过小。 头形异常则见于以下三种情况： （1）、小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者 多属先天不足，水液停聚脑
17、所致； （2）、小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者 多属肾精不足，颅骨发育不良所致； （3）、 小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者 多属肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现,2、囟门,囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟与后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后 24 个月时闭合。前囟呈棱形，约在出生后 1218 个月时闭合。 囟门异常分为（囟门突起、囟门凹陷、囟门迟闭）三种,2、囟门,（1）、囟门突起：又称囟填，多属温热火毒上攻，水液停聚之实证。 （2）、囟门凹陷：又称囟陷，多属吐泻伤津，精髓气血不足之虚证。 （3）、囟门迟闭：又称解颅，多属先天肾气不足，发育不良的佝偻病
18、所致，常伴五软（头、项、手足、肌肉、口软）和五迟（立、行、发、齿、语迟）。,3、头发,头发的生长与肾气和精血的盛衰密切相关，“肾之华在发”，故望头发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。 1、发黄干枯，稀疏易脱，多属精血不足。 2、斑秃：突然片状脱发，显现光亮头皮，多属血虚受风所致。 3、青壮年头发稀疏易落，伴有腰膝酸软者，多为肾虚。 4、头皮发痒、多屑、多脂者，是血热化燥。 5、小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，多属先天不足，肾精亏损所致。 6、小儿发结如穗，枯黄无泽，常见于（疳积）病。,4、动态,病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰、脑神失养所致。,（二）、望面部（
19、这里重点叙述面容异常。）,1、面肿：多见于水肿病，有（阳水）和（阴水）之分。此外也有兼见面唇青紫、心悸气促、不能平卧者，多属心肾阳衰、血行瘀阻、水气凌心所致。 2、 腮肿：一侧或双侧腮部以耳垂为中心的肿起、边缘不清，按之有柔韧感或压痛者，常为“痄腮”，多为外感温毒之邪所致；颧上颌下耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，属“发颐”，多为阳明热毒上攻所致。,（二）、望面部（这里重点叙述面容异常。）,3、面削颧耸：又称面脱，即面部肌肉消瘦、两颧高耸、眼窝、颊部凹陷，多属气血虚衰，脏腑精气耗竭，多见于慢性病的重危阶段。 4、口眼歪斜：又称口眼斜，表现为口眼歪斜于一侧，鼻唇沟变浅。如无半身瘫痪者，为风邪中络，
20、如兼有半身瘫痪者，则为中风病，为肝阳上亢，风痰阻闭经络所致。 5、特殊面容：较常见者如（“惊恐貌”、“苦笑貌”、“狮面”）等,二、望五官 （一）、望目,目为肝之窍，心神之使，五脏六腑之精气皆上注于目，而与心、肝、肾的关系更为密切，可以反映脏腑精气的盛衰。因此，望目不仅是望神的重点，而且对某些疾病的诊断能起到见微知著的作用。,1、目的五脏分属,古人将目之不同的部位分属于五脏，用以诊察相应脏腑的病变，此即称为“五轮学说”。,五轮学说,2、色泽,正常人的眼睑内（睑结膜）与两眦红润，白睛（巩膜）白色，黑睛（虹膜）褐色或棕色，角膜无色透明。,其异常改变主要有：, 白睛红赤 为肺火 两眦赤痛 为心火 目赤
21、肿痛 实热证 睑缘赤烂 为脾经湿热 全目赤肿 为肝经风热 白睛发黄 为黄疸的主要标志 多由湿热或寒湿内蕴，胆汁外溢所致。 若中老年人目内眦部位的白睛上出现稍隆起的淡黄色斑块者，称为脂肪沉着，应注意与黄疸区别。 若角膜边沿及周围出现灰白色的混浊环，称为老年环，多见于老年人，一般无自觉症状，不妨碍视力，是肝肾不足所致。 目眦淡白 多属血虚、失血 多由血少不能上荣于目所致。 目胞色黑晦暗 多属肾虚 为肾精气亏耗之象。,3、形态 其异常改变主要有：,（1）、目胞浮肿：为水肿的常见表现。因目胞属脾，脾恶湿，且该处组织疏松，故水肿可先见于目胞。观察此处微肿可早期发现水肿。但健康人低枕睡眠后一时性胞睑微肿不
22、属病态。 （2）、眼窝凹陷：多为伤津耗液或气血不足。可见于呕泻伤津或气血虚衰的病人。若久病重病眼窝深陷，甚则视不见人，真脏脉见，则为阴阳竭绝之候，属病危。,3、形态 其异常改变主要有：,（3）、眼球突出：眼球突出兼见喘满上气者，属肺胀。如痰浊阻肺，肺气不宣、呼吸不利所致。若眼球突出兼颈前微肿，急躁易怒者，为瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致。 (4)、针眼，眼丹：皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致,4、动态,正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径约为34mm，对光反应灵敏，眼球运动随意、灵活。,其异常改变主要有：,（1）、 瞳孔缩小：多属肝胆火炽，或中毒。 （2）、 瞳孔散大：多属肾精耗竭之危候。两侧瞳孔
23、完全散大则是临床死亡的指征之一。如一侧瞳孔逐渐散大，可见于中风或颅脑外伤病人，亦属危候。此外，亦可见于五风内障（青光眼）病人。 （3）、瞪目直视：即病人两目固定前视、神志昏迷，为脏腑精气将绝，属病危。 （4）、 戴眼反折：即病人两目上视，不能转动，项强抽搐，角弓反张。为太阳经绝证，亦属病危。,其异常改变主要有：,（5）、 横目斜视：多属肝风内动。 （6）、昏睡露睛：多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。 （7）、睑废：胞睑下垂。脾肾虚。 （8）、 闭目障碍：双目闭合障碍，多为瘿瘤病；若单侧闭合障碍，多为风中络脉；若小儿睡眠露睛，多属脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。常见于吐泻伤津和慢脾风
24、的患儿。,（二）、望耳,肾开窍于耳，手足少阳经脉布于耳，在耳廓上有全身脏器和肢体的反应点，而尤与肾、胆的关系密切，所以望耳可诊察肾、胆和全身的病变。 正常耳廓色泽红润且厚大。其异常改变包括色泽、形态等方面，可概括归纳为：,（三）、望鼻,鼻居面部中央，为肺之窍，鼻周围有各脏腑的相应部位，鼻梁年寿处属肝，鼻头应脾，鼻翼属胃，足阳明胃经分布于鼻旁。故望鼻不仅可以诊察肺和脾胃的病变，而且还可以判断脏腑 的虚实、病情轻重和预后。其异常改变包括色泽、形态等方面，可概括归纳为：,鼻头色赤 鼻头色青,（四）、望口唇,口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，主要可
25、以诊察脾与胃的病变。,唇风 唇茧,动态变化与意义,口撮：也称撮口即上下口唇紧缩，不能吮乳，可见于新生儿脐风； 口喎：又称口僻，即口角向一侧歪斜。多为风痰阻络所致； 口角掣动，多为动风之象。,（五）、望齿与龈,齿为骨之余，骨为肾所主，龈为手足阳明经分布之处，故望齿与龈主要可以诊察肾、胃的病变，以及津液的盈亏。,1、望齿,2、望龈,（六）、望咽喉,咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道，足少阴肾经循咽喉挟舌本，故望咽喉主要可以诊察肺、胃、肾的病变。 方法：让患者坐于椅上，头略后仰，口张大并发“啊”声，医生用压舌板在舌体前23与后13交界处迅速下压，此时软腭上抬，即可进行观察。观察时应注意其色泽、形
26、态变化和有无脓点、假膜等。 正常表现是：色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。,鼻咽及肺,三、望躯体 （一）望颈项,颈项是连接头部和躯干的部分，其前面称颈，后面称项。内有气管、食道、脊髓和主要动脉。手足阳明经与任脉行于颈，太阳经与督脉行于项，少阳经行于两侧。颈部不仅起着支撑头部、连接头身的重要作用，而且也是饮食、呼吸和气血精津的要道，是人体重要部位。颈项若有阻滞，可引起全身的病变；脏腑气血失调，亦往往可在颈项部反映出来。,1、外形,正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中，男性喉结突出，女性不显。 （1）、颈前结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧 ，可随吞咽上下移动者，称
27、为“瘿瘤”，多因肝郁气结痰凝，或水土失宜 （2）、颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠者称为“瘰疠”，多因肺肾阴虚虚火炼液成痰，或外感风火时毒，挟痰结于颈部所致。 （3）、气管不居中，向一侧偏移，称为“气管偏移”，多见于悬饮病、气胸和肺部肿瘤的病人。前者气管移向健侧，为水饮或气体压迫所致；后者气管移向患侧，为肿瘤牵拉所致。,2、动态,正常人的颈项转侧俯仰自如，其活动范围是：左右旋转75，后伸35，前屈35，左右侧屈45。其异常改变主要有： （1）、 项强：即项部拘紧或强硬。如项部拘急牵引不舒，兼恶寒发热等症，是风寒侵袭太阳经脉、经气不利所致。若项部强硬，不能前俯，兼壮热神昏抽搐者，则属温病火邪上攻，
28、或脑髓有病。,2、动态,（2）、项软：即颈项软弱，抬头无力。见于小儿为先天不足，肾精亏损，发育不良，可见于佝偻病等患儿。若久病重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，则为脏腑精气衰竭之象，属病危。 （3）颈脉搏动、怒张：在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显，可见于肝阳上亢（如高血压病）和血虚重证的病人。坐位时颈脉明显怒张，平卧时更甚者，或兼有搏动，病人面青唇紫、浮肿者，多见于心血瘀阻、肺气壅滞和心肾阳衰、水气凌心的病人。,（二）、望胸胁 1、外形,正常人胸廓外形呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径比例约为1.5:1。常见的胸廓变形有： （1）、扁平胸：即胸廓较正常人扁，前后径小于左右径的一半，颈部细
29、长，锁骨突出，两肩向前，多于肺肾阴虚或气阴两虚的病人。 （2）、桶状胸：即胸廓较正常人圆，前后径与左右径约相等，颈短肩高，锁骨上下窝平展，胸廓呈圆桶状，多因久病咳喘，耗伤肺肾以致肺气不宣而壅滞，日久致成胸廓变形。,（二）、望胸胁 1、外形,（3）、鸡胸：即胸骨下部明显向前突出，胸廓前后径长而左右径短，形似鸡胸，多因先天不足，肾气不充，骨骼发育异常所致，常见于儿童。 （4）、肋如串珠：即肋骨与软骨连接处变厚增大，状如串珠，常见于肾气不足，发育不良的佝偻病患儿。 （5）、乳房肿溃：妇女哺乳期乳房红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热者，称为“乳痈”，多因肝气不舒，胃热壅滞，或外感邪毒所致。,2
30、、呼吸,正常人呼吸均匀，节律整齐，每分钟约18次，胸廓起伏左右对称，均匀轻松。妇女以胸式呼吸为主，男子和儿童以腹式呼吸为主。常见的呼吸异常有： 胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱，为腹部有病，多见于（臌胀、积聚）病人。 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强，为胸部有病，多见于肺痨、（悬饮）、胸外伤病人。,2、呼吸, 吸气时间延长，多因吸气困难所致，常见于（急喉风、白喉）重证病人。 呼气时间延长，多因呼气困难所致，常见于（哮病、肺胀）病人。 呼吸急促，胸廓起伏显著，多属实热证。因邪热、痰浊犯肺，肺气不宣所致。 呼吸微弱，胸廓起伏不显，多属虚寒证。因肺气亏虚，气虚体弱所致。,桶状胸，舟状腹,（三）、望腹部,腹部指躯
31、干正面剑突以下至耻骨以上的部位，内藏肝、脾、肾、胆、胃大小肠、膀胱、胞宫，亦为诸经循行之处。故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。其异常表现主要有：,腹部藏器图,单腹臌胀，四肢消瘦者，多属臌胀病， 1、腹部臌 常因肝气郁滞，血瘀湿阻所致。 若腹部胀大，周身俱肿者，多属水肿病， 常因肺脾肾功能失调，水湿泛溢所致。 若腹部凹陷，形体消瘦，多属久病脾 2、腹部凹陷 胃虚弱，或新病吐泻津液大伤病人。 腹皮甲错，深凹着脊，属精气耗竭之候。 3、腹壁青筋，即腹大坚满，青筋怒张暴露，多属肝郁血瘀之臌胀病重证。 4、脐疮，指脐部红肿糜烂，或流脓水，多因脐部不洁，湿热蕴结而发，常见于婴幼儿。,腹部凹陷 腹
32、部膨隆,（四）、望腰背,背以脊柱为主干，为胸中之府；腰为身体运动枢纽，为肾之府。督脉贯脊行正中，是太阳膀胱分行挟于腰背两侧，其上有五脏六腑俞穴，带脉横行环绕腰腹，总束阴阳诸经。故望腰背可以诊察有关脏腑经络的病变。其异常改变主要有：,1、脊柱后弯 :1)多发生在胸椎部分，致使前胸塌陷称为“驼背”，多由肾气亏虚，发育异，常，或脊柱疾患所致。 2)久病病人后背弯曲，两肩下垂，称为 “背曲肩随”，多属脏腑精气虚衰之象。 2、 脊柱侧弯，即脊柱离开正中线向左或右偏曲，多由小 儿发育期坐姿不良所致，亦可见先天肾精亏损，发育不良的患儿和一侧有胸部疾患的病人。 3、脊疳，即病人极度消瘦，脊骨突出似锯，多属慢性
33、重病，脏腑精气亏损。 4、 角弓反张，即脊背后弯，反折如弓状，常兼颈项强直，四肢抽搐，多见于肝风内动、破伤风等病人 5、腰部拘急，即腰部疼痛，活动受限，转侧不利，多因寒湿内侵，络脉拘急或跌仆闪挫，气滞血瘀所致。,四、望四肢 （一）、形态异常,1、 肌肉萎缩：即四肢或某一肢体肌肉消瘦萎缩，松软无力，多因气血亏虚或经络闭阻，机体失养所致。 2、 四肢肿胀：四肢水肿常是全身浮肿的一部分，或仅足跗肿胀，按有压痕者多见于水肿病。 3、 膝部肿大： 膝部红肿热痛，屈伸不利，多属“热痹”，常因风湿郁久化热所致。 膝部肿大而股胫消瘦，形如鹤膝，称为“鹤 膝风”，多因寒湿久留，气血亏虚所致。,四、望四肢 （一）
34、、形态异常,4、下肢畸形：常见的有“膝内翻”、“膝外翻”、“足内翻”和“足外翻”皆属先天不足或后天失养，肾气不充，发育不良 5、 青筋暴露：即小腿青筋怒张形似蚯蚓，多因寒湿内侵，络脉血瘀所致。 6、手指变形：指（趾）末节膨大如杵者，称为（“杵状指”）， 多由久病心肺气虚，血瘀湿阻而成。 指关节呈梭状畸形，活动受限，多因风湿 久蕴，筋脉拘挛所致,足内翻 杵状指 膝部肿大,（二）、动态异常,1、肢体痿废：肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，痿废不用者，见于（痿病），多因精津亏虚或湿热浸淫，筋脉失养所致：一侧上下肢痿废不用者，称为“半身不遂”，见于中风病人，多因风痰阻闭经络所致；双下肢痿废不用者，见于截瘫病人，
35、由腰脊外伤或瘀血阻络所致。 2、四肢抽搐：即四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动而不止。多因肝风内动，筋脉拘急所致。 3、手足拘急：即手足筋脉挛急不舒。多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。,（二）、动态异常,4、手足蠕动：即手足掣动迟缓，类似虫行。多为脾胃气虚，筋脉失养，或阴虚动风所致。 5、 手足颤动：即手或下肢颤抖，或振摇不定，不能自主。多为血虚、筋脉失养或饮酒过度所致。亦可为动风之兆。 6、 循衣摸床、撮空理线：即重病昏迷病人伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合，皆为重病失神之象。,五、望二阴 （一）、望前阴,1、外阴肿胀：男性阴囊或女性阴户肿胀，称为“阴肿”。阴肿而不痒不痛，
36、可见于水肿病；阴囊肿大，因小肠坠入阴囊或睾丸肿胀引起，称为“疝气”，多由肝气郁结、久立劳累或寒湿侵袭所致；若阴囊或阴户红肿热痛，则多为肝经湿热下注所致。 2、外阴收缩：男性阴囊阴茎，或女性阴户收缩，拘急疼痛，称“阴缩”，多因外感寒邪，侵袭肝经，凝滞气血，肝脉拘急收引所致。 3、 外阴生疮：前阴部生疮，或有硬结破溃腐烂，时流脓水或血水者，称为“阴疮”，多因肝经湿热下注，或梅毒感染所致。若硬结溃后呈菜花样，有腐臭气，则多为癌肿，病属难治。 4、阴囊湿痒：阴囊瘙痒，湿烂发红，浸淫黄水，焮热疼痛，称“肾囊风”，由湿热蕴结而发。若日久阴囊皮肤粗糙变厚，为阴虚血燥证。 5、阴户有物突出：妇女阴户中有物突出
37、如梨状，称为“阴挺”，多由脾虚中气下陷，或产后劳伤，使胞宫下坠阴户之外所致。 6、睾丸异常：小儿睾丸过小或触不到，多属先天发育异常，亦可见于（痄腮）后遗症（睾丸萎缩）。,外阴肿大,（二）、望后阴,1、 肛门红肿：肛门周围局部红肿疼痛，状如桃李，甚则重坠刺痛，破溃流者，为肛痈。多由湿热下注或外感邪毒而发。 2、肛门裂伤：肛门与肛管的皮肤粘膜有狭长裂伤，可伴有多发性小溃疡，排便 时疼痛流血者，为肛裂。多因血热肠燥，大便干结，努力排便时撑伤。 3、 痔疮：肛门内外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，为痔疮。其生于肛门（齿线）以内者为内痔，生于肛门齿线以外者为外痔，内外皆有者为混合痔。多由肠中湿热蕴结或血
38、热肠燥，肛门部血脉郁滞所致。 4、脱肛：即直砀或直肠粘膜组织自肛门脱出。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能自回，须用手慢慢还纳。检视时可嘱病人蹲位，用力屏气做排便动作，即可在肛门外看到紫红色球状物（直肠粘膜）或椭圆形块状物（直肠壁）脱出。本病多由脾虚中气下陷所致。 5、瘘管：肛门部生痈肿或痔疮溃后久不敛口，外流脓水，可形成瘘管，称为“肛瘘”。瘘管长短不一，或通入直肠，局部痒痛，缠绵难愈。,六、望皮肤 （一）、色泽形态,1色泽 （1）皮肤发赤：多见于丹毒（色如涂丹、热如火灼）。有抱头火丹（头面）、流火（小腿）和赤游丹（全身游走不定）之分。发于上部者多由风热化火所致，发于下部者多因湿热化火而成
39、，亦有因外伤染毒而引起者。 （2）皮肤发黄：面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。有阳黄和阴黄之分。前者多因湿热内蕴，胆汁外溢所致，后者 则多因寒湿郁阻，胆汁外溢所致。,阳黄与阴黄,六、望皮肤 （一）、色泽形态,(3) 皮肤发黑：皮肤黄黑晦暗，面额色黑者，多由劳损伤肾所致。周身皮肤发黑亦可见于肾衰的病人。 (4) 皮肤白斑：常见为白驳风。多因风湿侵袭、气血失和，血不荣肤所致。,2、形态,(1) 润燥：皮肤干枯无华，多为津液已伤，或营血亏虚，肌肤失养。皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞，称为“肌肤甲错”，常兼见色黧黑，属血瘀日久，肌肤失养所致。 (2) 肿胀：周身肌肤肿胀，按有压痕，为水肿病。头面先肿，继及全身，
40、腰以上肿甚，属阳水；多由外感风邪，肺失宣降，风水相搏所致；若足跗或下肢先肿，继之全身，腰以下肿甚者，多属阴水，多由阳气虚衰，蒸化无力，以致水湿内停，外渗肌肤而形成。,3、斑疹：（斑、疹）均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并 称，但实质有别。,斑：色深红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，压之不褪色； 阳斑：色深红外感温病，实热； 阴斑：青紫、隐、稀内伤； 疹：色红，高起如粟，压之褪色； 麻疹：色桃红，形如麻粒外感风热时毒； 风疹：色淡红，细小稀疏外感风温； 瘾疹：或白或红的丘疹（大片），大小不一，时隐时现，搔痒外感风邪（过敏）,4、水疱：即皮肤上出现成簇或散在性小水疱,白PEI：颈胸部晶莹如
41、粟的白色小疱疹、面部不见外感湿热，郁于肌肤，汗出不彻。有晶、枯之分。 水痘：粉红色斑丘疹椭圆形小水泡，頂满无脐，分 批出现，大小不等外感湿热 热气疮：口角唇边出现成簇粟米样小水泡，灼热疼痛外感风热或肺胃蕴热 湿疹：红斑丘疹、水疱破后渗液，出现红色湿润糜烂面湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤。,5、疮疡：,望皮肤疮疡，应注意观察其形色特点。 痈：患部红肿高大、根盘紧束，焮热疼痛，属阳证湿热火毒蕴结气血郁滞。 疽：患部漫肿无头、皮色不变或晦暗、局部麻木、不热少痛、属阴证气血亏虚，阴寒凝滞 疔：患部形小如粟、顶白根硬而深、麻木痒痛，多发颜面手足外感风热火毒，毒邪蕴结 疖：形小而圆，红肿热痛不甚，出脓即愈、
42、症状轻外感热毒或湿热蕴结,七、望排出物,排出物是排泄物（人体排出的代谢废物）、分泌物（人体官窍所分泌的液体）的总称。望排出物就是观察病人的排泄物、分泌物以及呕吐物等的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法。 排出物变化总的规律是：凡色白、清稀者，多属虚证、寒证；凡色黄、稠浊者，多属实证、热证。,（一）、望痰涎兴 1、痰,2、涎,（1）、口流清涎量多者，多属脾胃虚寒，气不化津。 （2）、口中时吐粘涎者，多属脾胃湿热。为湿热困阻中焦，脾失运化，湿浊上泛所致。 （3）、小儿口角流涎，涎渍颐下，称为（“滞颐”）。多由脾虚不能摄津所致，亦可见于胃热虫积。 （4）、睡中流涎者，多为胃中有热或宿食内停。,（二
43、）、望呕吐物,（三）、望大便,大便的形成与脾、胃、肠的功能密切相关，故观察大便的异常改变，主要可以诊察脾胃肠的病变和肝胃的病变，以及病性的寒热虚实。,（四）、望小便,小便的形成与肾和膀胱的功能密切，还与肺的肃降、脾的运化、三焦的通调和津液盈亏有关。故观察小便的异常改变，主要可以诊察肾、膀胱、肺、脾的病变，了解津液的盈亏和病性的寒热虚实。,八、望小儿指纹 （一）、望指纹的方法,将小儿食指按指节分为三关： 食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为“风关” ； 食指第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为“气关” ； 食指第三节（第三节横纹至指端）为“命关” ； 以上三关合称“虎口三关”。,（二）、望
44、指纹的临床意义,小儿正常指纹的表现是：浅红微黄，隐现于风关之内，既不明显浮露，也不超出风关。其形态多为斜形、单支，粗细适中。 望小儿病理指纹的要点，可概括为： 浮沉分表里，纹色辨病性，淡滞定虚实，三关测轻重,1、浮沉,（1）、指纹浮显：为病邪在表，见于外感表证，因外邪袭表，正气抗邪，鼓舞气血趋向于表，故指纹浮显。 （2）、指纹沉隐：为病邪在里，见于内伤里证，因邪气内困，阻滞气血难于外达，故指纹沉隐。,2、颜色,一般说，指纹深暗滞者多属实证，是邪气有余，色淡不泽者多属虚证，是正气不足。 （1）、指纹鲜红：属外感表证。因邪正相争，气血趋向于表，指纹浮显，故见鲜红。 （2）、指纹紫红：属里热证。因里
45、热亢盛，脉络扩张，气血壅滞，故见紫红。,2、颜色,（3）、指纹青色：主疼痛、惊风。因痛则不通，脉络气滞血郁，或肝风内动，筋脉拘急，脉络郁阻，故见青色。 （4）、 指纹紫黑：为血络郁闭，病属重危。因实邪亢盛，心肺气衰，脉络瘀阻，故见紫黑。 （5）、指纹淡白：属脾虚、（疳积）：指小儿面黄肌瘦，腹臌胀，营养障碍，伴有慢性消化不良等特征的病症。因脾胃气虚，气血生化不足，不能充于脉络，故指纹也变淡。,3、长短,（1）、指纹显于风关：是邪气入络，邪浅病轻。可见于外感初起。 （2）、指纹达于气关，其色较深：是邪气入经，邪深病重。 （3）、 指纹达于命关，其色更深：是邪入脏腑，病情严重。 （4）、指纹透关射甲
46、（即直达指端），其色紫黑：是病属凶险，预后不良。,4、形状,（1）、 指纹增粗，分支显见者，多属实证，热证。是因邪正相争，气血壅滞所致。 （2）、 指纹变细，分支不显者，多属虚证、寒证。是因气血不足，脉络不充所致。,第五节 舌 诊,舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法。在中医传统的“四诊”之中，属于望诊的范畴，是中医诊法的特色之一。由于它在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。随着医学科学的发展，对舌象形成的原理有了更加深入的了解，对舌象的临床诊断有了新的拓宽和发展。,舌的组织结构,舌乳头：根据乳头形态不同，分
47、为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种，其中丝状乳头与蕈状乳头对舌象形成有密切关系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。 舌的结构: 习惯上将舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根；舌两边称为舌边。舌体的正中有一条纵行沟纹，称为舌正中沟。,舌的组织结构,舌面覆盖着一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。 舌的主要功能: 辨别滋味，调节声音，搅拌食物，协助吞咽。,二、舌诊原理,1、舌与经络相连 舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别夹舌本、络舌本；足太阴脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联
48、络脏腑。 2、舌与脏腑功能相关 舌为心之苗 舌为脾之外候,三、舌体分候脏腑理论,脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中部多反映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。 根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一 定的规律，但并非绝对，还需结合其它症状，加以分析辨别。,四、舌诊的方法,1、望舌的体位和伸舌姿势 望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。,四、舌诊的方法,2、诊舌的方法 观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病人休息35分钟后，重复望舌一次。 除了望诊了解舌象外，还必须配合其它诊察方法。刮舌法和揩舌法。此外，还可以通过询问、了解舌上味觉的情况以及舌部的异常感觉，舌体运动是否灵活，同时借助闻诊，听其语言是否清晰帮助判断。,五、舌诊注意事项,舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据，则必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。 光线影响： 望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。,五、舌诊注意事项,舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据，则必