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1、全麻设计及注意事项,1989年麻醉人数4382例,22.5,22.5,46.3,8.7,临床工作量,全身麻醉,过程：诱导、维持和苏醒 要素：遗忘、无痛、肌松 药物：入睡、镇痛、肌松 技术：控制呼吸、插管等 保障：监测、辅助用药等,全身麻醉,麻醉药物,静脉麻醉药：丙泊酚、咪唑安定等 吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚等 阿片镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼等 肌肉松弛药：维库溴铵、司可林等,现代麻醉技术,阿片激动剂,镇静剂,芬太尼,衍生物,丙泊酚,吸入麻醉剂,舒芬太尼,瑞芬太尼,异氟醚,七氟醚,+,全麻后理想状态,即刻清醒、配合 无疼痛、能耐受 无呼吸抑制危险 血流动力学稳定,外 科 能 做 的 手 术,我 们
2、 就 能 给 麻 醉,梦醒之间 游刃有余,临床情况,手术开始时病人麻不住！ 手术结束后病人醒不了！ 一名外科教授的话,LC手术全麻,病例：女、48岁、58kg，LC手术 诱导：咪唑安定1mg, 万可松0.6mg，丙泊酚 25mg+25mg+30mg，瑞芬80g/4min 0.25g/kg/min, 万可松5.4mg 维持：异氟醚 1.5%(12%)， 瑞芬 0.20g/kg/min 苏醒：停异氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞 芬太尼，芬太尼15g 拔管：术毕6min, 病人完全清醒,病例报告,男，25岁，约55kg, 民工，从7楼坠下 诊断：脾破裂，入室神智清楚 诱导：咪唑安定 2mg+丙泊酚5
3、0mg；KTM 50mg + Fentanyl 0.1mg维库溴铵 6mg 术中：异氟醚吸入维持麻醉，诱导后1h和1.5h 分 别追加维库溴铵 1mg，术中生命体征，手 术持续 2.5h 术毕：1.5h 病人仍不清醒,临床表现,经拮抗后呼吸可 瞳孔对称、正常 动脉血气分析正常 血糖：9.2mmol/L,原 因？,脑外伤？ 挫裂伤 颅内血肿 脑缺氧？ 术前休克,但是,一般病人也有苏醒延迟 多发生在某些医生身上 效率、病人安全、形象,问题的提出,厨师 备料一样 配料一样 厨具一样 为什么菜的质量不同？,麻醉医师 麻醉药一样 消耗品一样 设备相同 为什么麻醉质量不同？,麻醉计划,术前用药 药物选择及
4、剂量 苯二氮卓类、异丙嗪 吸入为主、静脉麻醉为主？ 药物及剂量选择,内 容,全麻设计前提条件 全麻设计一般原则 全麻设计临床举例,内 容,全麻设计前提条件 全麻设计一般原则 全麻设计临床举例,前提条件,必要的药理学知识 对病人情况的熟悉 了解外科手术步骤 了解外科医生性格 培养良好临床思维 有较好的麻醉药物,药 理 学,药效动力学 药代动力学 药物相互作用 满足手术要求的最小剂量,概念的理解,药代动力学 机体对药物的作用 药效动力学 药物对机体的作用,麻醉药进入体内后,哪去了？（分布与排泄） 脑内浓度？（效应室与麻醉） 血中浓度？（深度与清醒） 肺泡内浓度？（吸入麻醉）,生物相（biophas
5、e）,概念：指药物的作用部位 血浆药物浓度生物相浓度 血液到生物相组织的分布,Ke0,描述静脉麻醉药从血浆到生物相的速度快慢 定义：药物在血浆和生物相浓度 达到平衡的速率常数,Ke0概念和意义,芬太尼ke0=0.105/min 丙泊酚ke0=0.239/min 咪唑安定ke0=0.173/min,t1/2keo概念,维持一个稳态血药浓度时，效应室浓度达到血浆浓度50%时所需时间 t1/2keo 越小，所需时间越少 t1/2keo =0.693/ keo 芬太尼 t1/2keo =0.693/0.105min-1=6.6min 丙泊酚t1/2keo =0.693/0.239min-1=2.9mi
6、n,时量相关半衰期 (Context - sensitive half time),持续输注一段时间停药后， 血药浓度下降50%所需的时间,1992 Hughes Ma 等,时量相关半衰期 (Context - sensitive half time),半衰期短的药物，时-量相关 半衰期可能很长 反映了持续给药后药物在体内 的实际状态,120,240,360,480,600,30,60,90,120,苏芬太尼,芬太尼,输注时间 ( min ),瑞芬太尼,0,阿芬太尼,150,血浆浓度下降50的时间 ( min ),40,200,180,120,80,120,240,300,480,600,丙泊
7、酚,咪达唑仑,硫喷妥钠,输注时间 ( min ),血浆浓度下降50的时间 ( min ),0,芬太尼,乙咪酯,氯胺酮,Drug Interactions,Additive interaction Synergistic interaction Infra-additive interaction Antagonism: Fentanyl+naloxone,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0,咪达唑仑 (mg/Kg ),Propofol 诱导剂量（ mg/kg ),诱 导,诱 导,0,0.5,1.0,1.3,2.5,3.0,0,0.02,- 45%,咪达唑仑 (mg/Kg
8、 ),Propofol 诱导剂量（ mg/kg ),2.0,0,1,2,3,4,5,6,0,阿芬太尼 ( ng/ml ),propofol 血药浓度 ( g/ml ),维 持,维 持,0,1,2,3,4,5,0,80,阿芬太尼 ( ng/ml ),propofol 血药浓度 ( g/ml ),吸入麻醉的苏醒,1、新鲜气流量和通气量 2、麻醉药种类 3、吸入麻醉维持时间 4、其他药物/麻醉方法作用 5、体温 6、疼痛刺激,麻醉时间对苏醒的影响,熟悉外科手术步骤,熟悉手术步骤 掌握手术进程 与外科医交流 了解外科医生 预计手术时间 外科医生估计时间的2倍,培养良好临床思维能力,男，5岁，面部肿瘤,
9、病 例,男，41岁，肝血管瘤手术 麻醉诱导：所有药注射完毕 病人仍清醒，呼吸正常 发现：所有药物注射皮下 WHY没有早发现，能避免吗？,建议用药顺序,Midazolam 0.02mg/kg(1mg) 肌松剂预充（1/8-10) Fentanyl 2ug/kg 丙泊酚1mg/kg 病人入睡后通气正常时 万可松0.1-0.12mg/kg 据BP和HR追加丙泊酚（Total 1.5mg/kg),静脉诱导注意事项,肌松剂预注(1/10诱导量） 如：维库溴铵0.08mg 芬太尼2ug/kg 丙泊酚 气管内利多卡因50mg,麻醉诱导注意事项,危重病人应改静推为泵入（Propofol） 必要时同时用多巴胺3
10、5ug/kg/min 好处：血流动力学平稳、麻醉深度够 严重休克病人改其他诱导药 如乙咪酯、KTM等,思 考,这个病人要是别人麻醉会出问题吗？ 是不是满足手术要求的最小麻醉剂量 临床工作中一定要提倡标新立异吗？ 每例麻醉结束后要思考需要改进之处,病 例,女性、51岁，10年前胃癌手术 术毕作化疗致肾功能不全 本次病情加重需肾透析治疗 置入静脉导管出现血凝块 为继续透析行尿激酶溶栓治疗 结果：昏迷（颅内出血）,较好的药物选择,静脉麻醉药：丙泊酚 吸入麻醉药：七氟醚 阿片镇痛药：瑞芬太尼 肌肉松弛药：美维松？ 有效拮抗药： 咪唑安定氟马西尼 罗库溴铵Suggamadex,内 容,全麻设计前提条件
11、全麻设计一般原则 全麻设计临床举例,全麻设计应遵循的原则,麻醉有效安全 用药尽量简单 个体化用药（特殊病人） 新药物及新技术应用,术后怎样能早拔管？,浅麻醉肌松 降血压药、-受体阻断药 早停药 病人痛苦 新药物 丙泊酚、地氟醚等 强行拔管 病人危险,住院总的经历,“我喜欢病人哼哼，表示病人还活着” 一名进修医师,术中知晓,英国的妇科手术病人（1966） 西京医院心外手术病人（1988） 某院医疗纠纷病人（2003） 内科ICU用肌松病人（2001）,美国、瑞典资料,过度镇静与术后死亡率高有关。 5057个40岁以上非心脏手术病人（前瞻性） BIS45（深麻醉）术后一年死亡率明显增加。 160万
12、病人来自4537家医院得出同样的结果。 （多元回归证实）,麻醉过深与术后1年死亡率间的关系,“unknown mechanism” 影响免疫反应 影响术后早期恢复 增加术后发病率 老年人术后呼吸道感染 应该引起麻醉医生注意,病例：联合用药,男，67岁，胃Ca. 根治术 术后90min 仍不清醒 催醒药：多沙普仑、纳络酮 胃复安联合！ Q：用药合理吗？A：合理！ 全麻用药：1%Procaine复合液Iso 哌替啶、芬太尼、安定 一定要简单明了的联合用药！,简明联合用药,丙泊酚芬太尼（舒芬） 丙泊酚瑞芬太尼 吸入麻醉芬太尼 吸入麻醉瑞芬太尼,新技术,吸入麻醉药精确控制,靶控输注麻醉技术,Panda
13、 Surgery,高齡危重病人,心输出量减少 药物浓度比预测高 肝血流量减少 药物分布慢 肝功能降低 药物清除慢 自身代偿机制差 药物副作用放大,休克病人,血容量不足血药浓度比预测高 微循环灌注差药物分布慢 肝血流量减少药物清除慢,丙泊酚对自身药理学的影响,减少心输出量 减少肝血流量 对Propofol清除率降低 药物的分布减慢,易忽视的问题,咪唑安定用量偏大 认为吸入麻醉清醒快 按建议的量给所有病人,常见错误,定时给肌肉松弛药 满足外科医生要求 单纯瑞芬太尼麻醉,内 容,全麻设计前提条件 全麻设计一般原则 全麻设计临床举例,LC手术全麻,病例：女、48岁、58kg，LC手术 诱导：咪唑安定1
14、mg, 万可松0.6mg，丙泊酚 25mg+25mg+30mg，瑞芬80g/4min 0.25g/kg/min, 万可松5.4mg 维持：异氟醚 1.5%(12%)， 瑞芬 0.20g/kg/min 苏醒：停异氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞 芬太尼，芬太尼15g 拔管：术毕6min, 病人完全清醒,清醒插管,纤维支气管镜引导下明视气管插管,清醒插管后诱导,诱导用药量要 小于快速诱导,病 例,男，66岁，体重95kg, 胆结石 问题：高血压、冠心病、房颤，OSAS 计划：先表麻行清醒插管，顺利 用药：芬太尼0.1mg, 丙泊酚100mg, 维库溴 铵6mg 维持：瑞芬0.10.15ug/kg/m
15、in 异氟醚吸入, 关腹时予万可松1mg 术毕：20min拔出气管导管,巴黎军医院的病例,男86岁，脑瘤（肺Ca转移）手术 Propofol 4g/ml TCI 瑞芬太尼 0.250.3g/kg/min 不用肌松剂 气管插管,Albertin A, et al. Effects of two target-controlled concentrations (1and 3 ng/ml) of remifentanil on MACBAR of sevoflurane. Anesthesiology 2004;100:255-9,Aged 20-50 yr, propofol, cisatrac
16、urium, 60% nitrous oxide, sevoflurane Groups: No remifentanil (n=27) 1ng/ml of Remi. (n=27) 3ng/ml of Remi. (n=20) Sympathetic responses to surgical incision were determined (HR and BP 15% change),Results,Remifentanil Sevoflurane 0 1.95MAC 1ng/ml 1.10MAC 3ng/ml 0.68MAC,好医生要求,素 质 有责任心 诚信待人 团队精神,业 务 理论知识 医学技能 临床思维,上医医国，中医医人，下医医病。,意识突然丧失,瞳孔散大,口唇紫绀,颈动脉无搏动,无呼吸动作,无心音,股动脉无搏动,做麻醉一定要专心！,小 结,全麻有设计和计划 要了解麻醉药理学 要掌握病人的特点 病人安全高于一切,