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1、2019/5/16,1,冠心病的优化治疗,崔连群 山东省立医院,2019/5/16,2,优化治疗的意义,为患者提供最合理的治疗 减少不必要的脏器损害 寻找最好的效/价比,2019/5/16,3,慢性稳定性心绞痛的 优化治疗策略,2019/5/16,4,循证医学证据,减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗RITA 、CABRI、 BARI、ARTS、 ERACI-II SOS, PCI,CABG未降低死亡和MI,2019/5/16,5,稳定性心绞痛,保守治疗？ PCI？ CABG?,2019/5/16,6,PCI对斑块的影响,稳定斑块 不稳定 斑块
2、变形、脱落、撕裂、斑块内出血 组织激活物暴露,激活凝血系统 炎症因子和局部因子释放 支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层,2019/5/16,7,首先进行危险分层 系统的药物治疗 方案应个体化和最优化 高危患者、保守失败时考虑PCI或CABG 工作和体能需求 PCI或CABG 不愿忍受心绞痛者PCI或CABG 易损斑块 首选 PCI或CABG,稳定型心绞痛的处理建议 2007年ESC/AHA慢性心绞痛的治疗指南,2019/5/16,8,AACS的问题,2019/5/16,9,GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术,Fox et al. Eur Heart J 2006,2019/5/
3、16,10,GRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗,Fox et al. Eur Heart J 2006,2019/5/16,11,CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究),Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,2004-2005年，18个省51个中心 STEMI 43% NSTEMI 57%,2019/5/16,12,CP
4、ACS显示：约2/3 ACS 中、高危 患者未行血运重建治疗,高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,n=968,n=995,n=1010,更应积极重视对他们的治疗！,接受介入治疗的比例：STEMI为52.7% NSTEACS为39% CABG为3-5% 治疗药物中： 阿司匹林超过95% 氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为36.5%。,2019/5/16,13,CPACS,最终接受介入治疗的比例 NSTEACS为39% STEMI为52.7% CABG仅为3-5%,治疗药物中 阿司匹林使用率超过95% 氯吡格雷在三级医院63% 在二级医院为36.5%。,2019/5
5、/16,14,LM病变的优化治疗,2019/5/16,15,2007年ESC的PCI指南,缺乏其他血运重建方法的情况下 BMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C） DES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C） 存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可行PCI治疗,2019/5/16,16,2007年ACC/AHA指南,将适合CABG的LM病变为PCI的类适应症（证据等级C） 将不适合CABG的LM病变PCI为a类适应症（证据等级B）,2019/5/16,17,LM 病变成功率,尽管PCR术成功率96 一旦失败往往意味着死亡 而CABG 是建立两套血供系统,2019/5/16,18
6、,不同病变部位PCI比较,2019/5/16,19,LM分布,开口 体部 前三叉 Lee 42 20 60 Valg 25 26 70 Price - - 94 Chieffo - - 80 Park 55 34 206 CLQ 128 106 384 总% 14.5 13 72.5,2019/5/16,20,2019/5/16,21,LM优化治疗,开口、体部可首选用PCI LM远端 前三叉病变首选CABG CABG禁忌症者仍可考虑PCI,2019/5/16,22,LM 开口病变,69岁， M， hp23年， DM12年 心原性性休克ACS Bp 66/42mmHg HR136bpm,2019
7、/5/16,23,2019/5/16,24,2019/5/16,25,2019/5/16,26,高危患者,88岁 F DM 25Y HP 40Y AP 12y UAP 1M Ch LDL, TG 均高,2019/5/16,27,2019/5/16,28,2019/5/16,29,David J. Cohen, Tara A. Lavelle, Patrick W. Serruys, Friedrich W. Mohr, Haiyan Li, Yang Lei, Kaijun Wang, Kate Robertus, Elizabeth M. Mahoney, Yueping Zhu, Keit
8、h D. Dawkins, A. Pieter Kappetein on behalf of the SYNTAX Investigators,Saint Lukes Mid America Heart Institute University of Missouri-Kansas City Kansas City, Missouri,Health Related Quality of Life and U.S. Economic Outcomes of PCI with Drug-Eluting Stents vs. Bypass Surgery: 1-Year Results from t
9、he SYNTAX Trial,2019/5/16,30,Summary: Cost-Effectiveness (2),2019/5/16,31,术后管理优化原则,2019/5/16,32,高危PCI成功后的围手术期管理,氯吡咯雷150mg qd 30天 低分子肝素：1 周 SP0.3/d IIB/IIIA 36小时 控制危险因素,2019/5/16,33,中低危患者,氯吡咯雷75mg qd 30天 ASP0.1/d 控制危险因素,2019/5/16,34,药物支架时代,DES/BMS存在差异 缺乏为DES的抗PL治疗方案的研究 既往研究中缺少亚洲和中国人样本,2019/5/16,35,试验
10、设计流程,PCI后患者 Clpd 75mg 30d 后,泰嘉 50mg (IM),氯吡咯雷 75mg (IM),氯吡咯雷 75mg (NM),R*,随访12月,2019/5/16,36,结果360天生存分析,第一终点,无事件存活,1.00,.98,.96,.94,.92,0,30,60,90,120,150,180,术后天,75IM,50IM,210,240,270,300,330,360,.90,75NM,96.7%,94.3%,92.3%,2019/5/16,37,结果360天终点,第二终点,1.00,.97,.94,.91,.88,0,30,60,90,120,150,180,无事件存活
11、,手术后天,75IM,50IM,210,240,270,300,330,360,.85,75NM,.82,87.5%,92.3%,83.5%,2019/5/16,38,费用/效果分析,单项支出大幅减少 62.6%！,2019/5/16,39,对比剂的优化应用,2019/5/16,40,对比剂分类,离子性,# 苯环,粘滞性 370C (cps),渗透压 (mOsm/kg),名称,2019/5/16,41,中重度CKD 病人CIN 的发生率 , CARE 研究,Solomon et al, Circulation, online June 2007,2019/5/16,42,亚组分析：糖尿病,碘克
12、沙醇更优 碘美普尔更优,血清肌酐,2019/5/16,43,2019/5/16,44,CIN 的预防措施,识别危险病人-CIN风险评分 保证病人充分水化 药物的预防作用 不同对比剂CIN发生率,2019/5/16,45,Trivedi HS, et al. Nephron Clin Pract 2003;93:c29-c34.,水化 非限制性口服补液不及静脉水化治疗有效,2019/5/16,46,水化：0.9%盐水优于0.45%盐水,Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-336.,女性、糖尿病及对比剂用量250 mL的患者使用等渗液水化治
13、疗获益最大,2019/5/16,47,对比剂选择的结论,威视派克的肾毒性低于欧乃派克（NEPHRIC研究） 威视派克的肾毒性低于海赛显（RECOVER研究） 使用典比乐后CIN的发生率不高于威视派克（CARE研究） 等渗对比剂优于所有低渗对比剂的结论值得商榷，未来需要更多的头对头的临床研究证实,2019/5/16,48,弥漫病变的治疗,药物保守 体外球囊反波 准分子激光心肌血管化 冲击波疗法 药物曲美他嗪万爽利,2019/5/16,49,Cardiospec系统组成：,2019/5/16,50,短期效果 局部血管扩张,长期效果 血管再生,2019/5/16,51,SPECT 结果(治疗前),2
14、019/5/16,52,SPECT 结果(3个月治疗后),2019/5/16,53,激光心肌血运重建术,2019/5/16,54,TMR / PTMR,2019/5/16,55,作用机理,经通道直接供血 通道周围新生血管供血 通道与冠脉直接交通 打通了心肌内窦状隙的交通 打断了缺血区的神经和安慰作用,2019/5/16,56,心肌血管成形术反应图,2019/5/16,57,原理,血管形成血流增加 隧道关闭 后血流仍维持,2019/5/16,58,电镜下结果,形成的隧道腔,血细胞,2019/5/16,59,结 语,治疗手段越来越多，各种方法均有其优缺点 稳定心绞痛原则不首选PCI 除非药物不能控制选PCI 患者不愿意忍受心绞痛之苦选PCI LM开口、体部病变可选用PCI LM远端前三叉病变首选CABG,2019/5/16,60,ACS 中重度患者更需要介入或CABG 轻度患者首选药物保守治疗,2019/5/16,61,感谢!,