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1、冠状动脉性心脏病 （CHD）,一、概念：是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足或中 断，又称缺血性心脏病,二、病因： 1、冠状动脉粥样硬化 最常见 部位：左冠状A前降支左、右主干左旋 支、后降 支。病变呈节段性受累。 表现：冠状A硬化管腔狭窄程度供血中断心肌 缺血（如心绞痛、心肌梗死等）,狭窄程度分级： 级25%； 级26%50%； 级 51%75%； 级75%。,正常冠状动脉显影,右冠状动脉完全狭窄,2、冠状A痉挛 3、冠状A炎 发病基础：心肌缺血缺氧,三.CHD的临床表现 （一）心绞痛（angina pectoris） 定义：为冠状A供血+ 心肌耗氧量心肌急剧暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征
2、,表现： 阵发性胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感， 可伴放射痛，持续数分钟，休息或用药缓解。 类型： 1稳定性心绞痛 2不稳定性心绞痛 3变异性心绞痛,（二）心肌梗死（myocardial infarction, MI） 定义：指冠状A供血中断引起的较大范围的心肌坏死。 中老年人（40岁）多见； 男性女性；冬春季易发病 表现：剧烈持久胸骨后疼痛，休息/药物不能完全缓解； 伴发热、白细胞，血沉，血清心肌酶活力；心电图变化伴心律失常、休克或心力衰竭。 病变：冠状A粥样硬化高度狭窄（75%）伴复合病变+痉挛；,类型： A.心内膜下心肌梗死 B.透壁心肌梗死,血管分支与梗死部位,左前降支供血区：左室前壁
3、、心尖部，室间隔 前三分之二及前乳头肌，占50%。 右冠状A供血区：左室后壁、室间隔后1/3、右心室 占25%30%。 左旋支供血区：左室侧壁、膈面，占15%20%。,2.病理变化： （1）发展过程 梗死12h：肉眼无变化。 梗死12h：坏死灶心肌呈苍白色 梗死1天后：呈土黄色。光镜：心肌早期凝固性坏死+间质水肿+出血 + 少量嗜中性粒细胞浸润 梗死4天后：充血出血带。光镜：带内血管充血、出血，嗜中性粒细胞浸润。心肌细胞肿胀、空泡变核溶解消失肌纤维呈空管状 梗死7天后：边缘区出现肉芽组织 梗死28周：梗死灶机化及瘢痕形成,recent myocardial infarction,infarct
4、ion is about 3 to 4 days old,infarction of 1 to 2 weeks in age,（2）心肌酶谱改变增高 谷氨酸草酰乙酸转氨酶（SGOT） 谷氨酸丙酮酸转氨酶（SGPT） 肌酸磷酸激酶（CPK） 乳酸脱氢酶（LDH）。,（1）急性左心室衰竭: 心脏收缩失调 （2）心脏破裂（313%） 原因：坏死心肌细胞+坏死嗜中性粒细胞/单 核细胞蛋白水解酶酶性溶解作用。 时间：MI 2周内（47天多见）。 表现：血液心包腔心脏填塞猝死。 室间隔破裂左心室血右心室 急 性右心室功能不全。,3合并症,心脏破裂,心脏破裂，心包填塞,（3）室壁瘤 (ventricular
5、 aneurysm)（1030%） 时间：发于纤维化愈合期/心肌梗死急性期； 部位：左心室前壁近心尖处 病变：梗死心肌或瘢痕组织局限性向外膨隆可继发附壁血栓、心力衰竭。,心脏的横截面上心室动脉瘤。 此处动脉瘤的内部形成附壁血栓。,（4）附壁血栓形成（mural thrombosis） （5）心源性休克:大面积（40%）左室MI心排血量骤减所致； （6）急性心包炎（15%） 透壁性梗死浆液纤维素性心包炎 （7）心律失常:传导系统受累电生理紊乱；,附壁血栓,（三）心肌纤维化 （四）冠状动脉性猝死,冠心病小结： 心绞痛-快速短暂的缺血 心肌梗死-快速持久缺血 心肌纤维化-持续缓慢缺血 冠状动脉性猝死
6、-快速缺血，心律紊乱,小结 1. 动脉粥样硬化基本病变 脂纹、纤维斑块、粥样斑块、复合性病变 2. 主要A的病变 主A、冠状A 、颈A及脑A 、肾A 、四肢A 3. CHD表现 心绞痛、心肌梗死、心肌纤维 化、冠状动脉性猝死 合并症 心力衰竭、 心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心包炎、心源性休克、心律失常,高血压,原发性高血压（primary hypertension） 一、概述 【概念】：原因不明，以体循环A血压持续高于正常水平为主要表现的独立性全身性疾病。 【诊断标准】：成人收缩压140mmHg（18.4kPa）和（或）舒张压90 mmHg（12.0kPa）,【高血压分类】： 原发性高血压
7、：90%95% 继发性高血压：5%10%； 继发于其他疾病，原发疾病治愈后血压恢复。 【病变特点】：全身细动脉硬化为基本病变，引起心、脑、肾及眼底病变相应临床表现,2.病因和发病机制： （1）遗传因素：75%有遗传因素 肾素-血管紧张素基因编码缺陷 上皮细胞Na+通道蛋白基因突变 （2）饮食因素： Na+摄入量细胞外液 BP K+摄入量与Bp呈负相关,机体高反应状态,（3）社会心理因素： 长期紧张忧郁、恐惧不安 大脑皮层功能紊乱 肾素、血管紧张素、醛固酮 交感神经兴奋 细小动脉痉挛硬化 BP 肾上腺素、去甲基肾上腺素 （4）肥胖、吸烟： 阻塞性呼吸暂停（60%-80%伴高血压）,二、 类型和病
8、理变化 （一）缓进型高血压：良性高血压 多见（95%），中、老年人为多，病程长，进展缓。 【病理变化】 1.第一期（机能紊乱期） 【基本改变】： 全身细小动脉间歇性痉挛 无器质性病变 【临床表现】：无明显症状，仅有血压,2. 第二期（血管病变期） （1）细动脉硬化（arteriolosclerosis）： 主要特征病变 部位：肾入球A和视网膜A 病变：细A壁玻璃样变（透明变性） 镜检：细A管腔变小，内皮下间隙区均质状、红 染，管壁增厚。,（2）肌型小A硬化： 部位：肾叶间A、弓型A、脑的小A 病变：内膜中膜胶原纤维及弹性纤维增生； 中膜平滑肌细胞增生、肥大；血管壁 增厚，管腔狭窄。,3.第三期
9、（内脏病变期） （1）心脏 临床突出表现为左心室肥大，心悸、心力衰竭。 【病理变化】：血压升高左心室压力性负荷增加代偿性肥大。,【代偿期】：心脏向心性肥大 【失代偿期】：心脏离心性肥大,正常心肌,（2）肾脏 【病理变化】： 原发性颗粒 性固缩肾,肾小球入球小动脉玻璃样变性,肾小球纤维化,临床表现： 轻中度蛋白尿； 肾功能严重损伤多尿、夜尿及低比重尿； 血非蛋白氮、肌酐、尿素氮增加 严重：尿毒症。,（3）脑,脑水肿 机制：缺血缺氧局部毛细血管通透性增加 主要表现：颅内压升高、头痛、呕吐及视物障碍等。伴有意识障碍、抽搐，病情重危，称之为高血压危象（hypertensive crisis），如不及时
10、救治易引起死亡。,【脑软化】：多发、微小梗死灶 【脑出血】：最严重、致命并发症。 原因：脑细小A痉挛通透性增高漏出性出血 血管壁病变弹性微小动脉瘤破裂出血 部位：基底节、内囊，次为大脑白质， 脑干 脑出血血肿占位+脑水肿颅内高压脑疝。,脑出血,临床表现：因出血部位、出血量不同 内囊出血：对侧肢体偏瘫及感觉消失。 左侧脑出血失语。 桥脑出血同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪。 结局：小血肿吸收，胶质瘢痕修复。 中等出血胶质瘢痕包裹血肿或液化囊腔。,（4）视网膜病变： 病变：视网膜中央A发生细小A硬化 眼底血管迂曲，反光增强、动静脉交叉处 静脉受压；视乳头水肿，视网膜渗出、出血 表现：视力。,视网膜中央A发生细小A硬化,（二）急进型高血压/恶性高血压 （accelerated/malignant hypertension) 【概述】血压显著升高，230/130mmHg （30.6/17.3kPa） ；青中年多，进展迅速，易发肾衰竭。常原发，可继发。 主要累及肾和脑 特征性病变 1）坏死性细动脉炎 2）增生性小动脉硬化,增生性小动脉硬化,坏死性细A炎,