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1、冠状动脉搭桥术后监护,中国医学科学院 阜外心血管病医院 成人中心ICU 石 丽,心脏是谁供氧,决定冠脉血流量（CBF）的因素,舒张期的主动脉压(舒张压)和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。 1主动脉血压 舒张压升高，则冠脉血流量增多 2冠脉阻力 3. 心率 心率加快时，心舒期缩短， 冠脉血流量减少 4. 血液粘滞性,什么是冠状动脉搭桥,冠状动脉搭桥的材料,通常说的三支病变？,外科搭桥类型？,单纯CABG： 经体外循环行CABG 和非体外循环行CABG CABG室壁瘤切除术和室壁瘤闭式折叠术 CABG+瓣膜置换术 CABG+干细胞移植 外科CABG内科介入,围术期监护
2、,了解术前 知晓术中 看好术后,影响手术效果的危险因素,老年人 危重症（评价） 女性病人冠脉细小，吻合困难，畅通率低。 肥胖病人 EF低 合并患有高血压 合并患有糖尿病 合并患有肾功能不全 合并患有肺疾病 合并瓣膜疾患 周围血管疾病（经动脉、肾动脉、脑动脉等）,术前评估,冠状动脉状况 血小板、出凝血功能、用药情况。 吸烟史？哮喘？肺功？ 过敏 BP、HR、卧床？营养？ 社会、家庭背景，精神状态？ 同期并发症,术中情况,什么手术（桥、瘤、瓣） 体外、非体，转机/心阻,意外 何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助） 用药,辅助循环的应用,辅助人群 危重冠心病患者进行抢救并争取手术机会 脱离CPB有困
3、难者顺利脱机 后严重低心排者、并发心梗 辅助循环方法 ： 主动脉内球囊反搏 心室辅助（左心转流、心室辅助泵) 心肺辅助（ECMO） 床旁血滤（CRRT）,氧的供需平衡 血流动力学监测 足够的心排血量 预防心律失常 减少渗、出血 良好的肺功能和动脉氧和 辅助（药品、仪器） 减少和有效护理术后并发症,术后监护原则,术后处理原则,水、电解质、酸碱平衡 保证麻醉恢复过程的平稳 维持稳定的循环功能 及时有效的药物辅助治疗 防治术后并发症,=,Supply 冠状动脉开放程度 冠状动脉阻力调节 舒张期灌注压梯度 （平均动脉压与舒张期左室压力差） 舒张期时间 冠状动脉侧枝血流,Demand 心率 心肌收缩力
4、室壁张力 （心室容量 动脉收缩压）,MVO2 （心肌的氧供耗）,氧的供需平衡,决定心肌氧供和氧耗的因素,CABG病人围术期特点,术后早期保证心肌氧供的因素,稳定的循环状态 良好的心肌灌注压水平 有效的冠状动脉痉挛预防措施 正常的动脉血氧水平 维持满意的氧供 氧浓度通气血氧容量,术后早期减少心肌氧耗的因素,控制围术期高血压 减慢心率 保持良好的呼吸功能 减少病人不良反应 降低耗氧因素 镇静BP、HR、T前后负荷 药物心功人为因素(吸痰、拔管、操作、搬动等）,血流动力学监测,血流动力学监测手段,多参数连续心电监护 标准导联的ECG Swan-Ganz导管 CCO-SVO2仪 连续的超声心动检查 X
5、-ray 胸片检查,Swan-Ganz导管,CCO-SVO2仪,RAP,RVP,PCWP,早期血流动力学动态监护目的,通过血流动力学动态监测,自动、 连续评估,及时发现 变化,评估 干预反应,马 上 干 预,预防并治疗术后早期低心排 早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全 为临床治疗用药提供及时的信息,足够的心排血量 Swan-Ganz导管,肺动脉导管是四腔或六 腔导管依次通过腔静脉、 右房、右室而进入肺动脉 的导管。 是应用热稀释法通过一 系列的血液动力学的监 测数据测量心输出量的 导管。,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管可提供非常有用的信息 右房压（
6、RAP）代表中心静脉压。正常值为6mmHg-12mmHg。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状态。 右室压（RVP）正常值为20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg（收缩压/舒张压）。反映右室功能，特别当右室流出道异常时，右室压会发生变化。 肺动脉压（PAP）正常值为15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 mmHg（收缩压/舒张压）。主要反映肺动脉血管张力，当肺动脉收缩压力超过30mmHg时，临床即诊断为肺动脉高压。 肺动脉嵌入压（PCWP）间接代表左房压和左室舒张末压。正常值为5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。,血流动力学护理,Swan-Ganz 掌
7、握各部位参数的正常值并准确记录 注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍床旁X光片等操作均可引起导管的位置移动，及时调整，确保数据的准确性。 换能器可放置任何高度但应随时保持和心脏在同一水平 。 测量导管的压力数据前、体位改变或对监测数据有疑义时，须校对零点。 置管操作到达心腔时，应将前端的气囊孔置于气囊充气状态；撤除导管时，应将气囊孔放气后再行导管拔除（避免心内膜、瓣膜等的刺激及损伤）,血流动力学护理,Swan-Ganz 置管后依据Swan-Ganz导管插入深度和所在不同部位的压力波形及床旁X光片结果，排除Swan-Ganz导管插入过深、导管在心内盘绕、导管打折等问题。 观察并排除导管
8、引发的心律失常 应用Swan-Ganz导管监测PCWP时，避免气囊充气过度（充气量1.5ml）或导管嵌顿时间过长引起的肺出血或肺感染。 检查肝素盐水外包的压力包大小，以确保肝素盐水3 ml/h输入，因肝素盐水冲洗不当导致导管内血凝，不可冲洗导管，避免导血栓冲入肺动脉 。 严格执行无菌操作 （渗血 、留取血标本、三通 、三通与换能器连接部位 、导管保留等） 掌握导管操作中气囊破裂的指征 严禁肺动脉管腔注入任何药物及液体,CCO-SVO2,目的：直接、及时、准确的了解围术期病人的血流动力学指标的变化及其规律，预测心、肺功能的变化趋势，指导临床用药及治疗。 经颈静脉或锁骨下静脉穿刺，置入6腔肺动脉导
9、管，并与CCO仪连接,应用热稀释法连续心排血量监测 CCO仪可根据心电示波、动脉有创血压、6腔肺动脉导管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA计算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。 使用CCO仪必须与6腔肺动脉导管协同正确使用，任何一种发生问题都将影响CCO仪的准确监测,CCO-SVO2,CO：（心排血量）正常值：4-8L/min CI：（心脏指数）正常值：2.5-4L/m2min 临床CO常以CI评估心室射血功能。 SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800达因秒/厘米-5 PVR：（肺血管阻力） 正常值：40-120达因秒/厘米-5 SV：（心搏输出量
10、）SV=CO/HR X 1000 (ml) SVI：（心搏输出量指数）SVI=CI/HR X 1000 (ml/m) SV和SVI能直接反映心室射血功能，影响因素有心率、律， 前负荷，后负荷，心肌收缩力。 LVSWI：（左室心搏作功指数）反映左心室的心肌收缩力 RVSWI：（右室心搏作功指数）反映右心室的心肌收缩力 BSA：（体表面积）,CCO-SVO2,SVO2： 正常值：68-77%。 反映机体血液供应和调节情况。是评估机体氧供/氧需平衡，有无左向右分流，为临床病情判断及治疗提供重要依据。的重要指标。 SVO2低于68%-提示供氧因素（血色素、心输出量、动脉血氧含量等）下降或组织耗氧因素（
11、寒战、发热、烦躁等）增加-若SVO2低于60%甚至更低，机体将出现氧的供需失衡表现为代谢性酸中毒。,引起Svo2改变的各种原因,血流动力学监测,影响因素： HR（快、慢）、心律、 前负荷（有效容量、胸腔内压力、呼吸机 吸气相或PEEP增加） 后负荷（外周阻力如：BP、血管活性药） 心肌收缩力,ECG Swan-GanzCCO-SVO2,减少渗、出血,原因： 术前抗凝药未停 手术创面 血液稀释、肝素中和止血 术后早期高血压 危害: 输血增加 有效血容量快速丢失 血压波动 肺损伤、呼吸功能减低（低氧血症）、肾损 护理：监测ACT 药物治疗:鱼精蛋白中和止血药物（立止血、止 血芳酸、止血敏、钙等）
12、血浆制品:血小板、纤维蛋白原、凝血因子 呼吸机：（PEEP） T：保温 开胸止血,基 础 监 护,术后并发症护理1,高血压 冠心病人术前多伴有高血压病史。 原因：术后早期，低温、体外循环、麻醉、手术早期应激反应，脑部并发症、药物因素等。 处理: 手术后期适当加深麻醉 手术后期复温充分，注意保温 术后早期维持适当的镇静 减少搬动病人 适当的呼吸机辅助时间 良好的呼吸功能 药物治疗 护理：控制术后早期高血压和血压波动 护理中最重要的内容之一 （药、少刺激、T等）,低氧血症 1.病因 术前呼吸功能减低(高龄，肺功能储备减低) 体外循环后肺损伤 术后灌注肺、肺水肿 感染(肺部炎症或重度感染) 各种致病
13、因素导致的哮喘发作；肺不张、气胸、大量胸腔积液等肺部并发症。,术后并发症护理2,诊断: 血气Po20.6 ) 呼吸机依赖 肺部X-ray征象 处理: 延续呼吸机辅助 调整呼吸机辅助模式及参数 祛除致病因素 有效的抗感染治疗 药物治疗:肝素、激素 、祛痰药 综合治疗:营养支持、镇静、减少并发症 措施 ：较高吸入氧浓度（双吸）、利尿、预防 和治疗肺部感染 ；呼吸机加压给氧；二 插；注意营养支持、镇静、并发症等综合 监护,心律失常 病因: 电解质异常（血钾）；心肌再灌注损伤 心肌保护 ；手术创伤；严重低心排 术前合并心律失常 室上性：麻醉、应激、烦躁、T、药物（、Ca 等）、容量、填塞、心功等 处理
14、：维持血钾 4.05.0 mEg/L 心表临时起博器 纠正心肌低灌注 药物治疗,术后并发症护理3,房颤：原有Af；术中再灌注损伤；出醒、应激或躁动导致心房压力增高；高龄；部分可能同时伴有血容量不足等。 处理：洋地黄或补液效果较差，需同时用乙胺碘呋酮或其它类药物。出现心动过缓或长间歇，须延长用药间隔或停药观察。严重的必要时，安放临时起博器，确保用药安全。 窦性心动过速:体温增高、情绪紧张、焦虑、手术导致的体内药物浓度减低和术后心肌兴奋性增高等有关。 处理：控制体温，适当镇静可以有效的减少心动过速的发生。必要时，静脉推注小剂量受体阻滞剂,围术期急性心肌梗塞,低心排 病因:术前心肌功能损害程度 术中
15、心肌保护不充分 术后早期心肌功能减低 围术期心梗（PMI） 心包填塞 血容量不足 诊断:停体外循环机困难 持续低血压状态（MAP 50mmhg） 少尿、末稍循环不良 升压药物依赖 血液动力学监测（CVP、PCWP、CI） 其它脏器受累的临床指征,术后并发症护理4,处理:血容量调整（容量负荷试验、最 佳前负荷CVP） 排除外科因素 药物辅助治疗 循环辅助装置应用 呼吸机辅助治疗（NO吸入） 与低阻力性低血压的鉴别 药物选择: 儿茶酚胺类:多巴胺、多巴酚丁胺 肾上腺素类:付肾、正肾、苯肾 血管扩张剂:硝酸甘油、硝酸脂类 强心类: 洋地黄、氨力农 其它:心肌代谢调节类,术后并发症护理5,肺部并发症
16、病因: 手术创伤 体外循环肺损伤 低心排、灌注肺 感染 大量输全血、血浆 诊断: 胸部X-ray 血气 肺、呼吸道分泌物,处理:解除外科因素 改善心功能、适当提高血压水平 控制液体入量、加强利尿 呼吸机辅助呼吸 57天不能脱气管插管，行气管切开 合理、有效的抗菌素治疗 加强肺、呼吸道护理,糖尿病 术前多伴有糖尿病，加之手术造成的应激性血糖增高 高血糖的主要危害：是影响病人水、电解质、酸碱代谢平衡 低血糖的主要危害：大脑 监测：术后早期，微量泵泵入胰岛素控制，血糖稳定后每天早、晚各测血糖一次。必要时，加测快速血糖。 血糖控制 ：根据饮食、药物，定时监测防过高、过低。,术后并发症护理6,术后并发症
17、护理7,脑部并发症 表现：躁动、情绪不稳定、典型精神症状 主要病因 ：高龄、脑动脉硬化及后遗症；颈动脉狭窄；体外循环脑低灌注和相对于术前高血压的脑供血不足；血液稀释导致的脑组织水肿，低氧血症造成的大脑皮层损伤 神智观察 ：昏迷、意识障碍、定位体征；苏醒延迟、嗜睡；躁动、自控能力减低；精神症状；伴随血压异常增高等。 护理配合：维持稳定循环，脑灌注 、脱水，氧饱和度 ，安静 ，脑细胞代谢药物。注意安全！ 注意：CO2高、高NA、低血糖、长时间大剂量静脉镇静药与神智的关系。,术后并发症护理8,消化系统 早期胀气问题（胃肠减压、排气、） 镇痛泵 进食 消化道出血,术后并发症护理9,肾功能不全 因素：老
18、年人，肾功能储备低，体外循环，肾脏低灌注；低心排累及肾功能；心肺复苏时间长，累及肾功能；围术期低血容量（入量不足）；药物毒性；糖尿病。 注意：术前高血压的病人，肾脏需较高的肾血流灌注压；体外平均动脉压水平 ，肾缺血性损伤 ，术后早期，要维持适当高的动脉压水平，以确保肾脏的血流灌注。 护理：观察尿量、BUN、CR、酸中毒、电解质等 肾功能不全时：替代疗法（腹膜透析、持续血液滤过和血液透析）,术后并发症护理10,前列腺肥大 患肢、皮肤和营养支持 老年病人逐年增加 随着心血管外科手术技术的提高，年龄已不再对手术形成制约; 疼痛直接影响术后老年病人的康复，也导致医疗费用的增加。人们普遍存在误解：老年人
19、对疼痛不敏感。 老年人易并发：心率和律、血压、呼吸、低氧、消化、神志、精神、前列腺、血糖、疼痛等。 针对老年病人的个体特点，采取合适的策略，对老年病人进行全面有效的护理评估。,非体外循环搭桥的术后特点,麻醉浅，部分术后病人意识恢复早 体温，循环等稳定，可以脱机。只要病人安静，自主呼吸、血气正常，可以拔除气管插管。 部分病人可以术后不用呼吸机严密监测呼吸状况，尤其是通气功能。防止因麻醉药的后续作用，导致病人呼吸抑制，造成CO2潴留，甚至严重后果的发生。 没经体外，术中补液相对较少，加上术中渗、出血等液体过度丢失，多数病人术后早期均有一定程度的血容量不足。表现：早期尿量偏少、色较深。观察CVP、BP等指标，适当增加早期的补液量，利尿使用慎重。,出入量原则: 保证有效循环血量（胶渗压） 依据病情调整输液速度 量出为入 术后早期适当负平衡,术后早期出入量特点,关注问题,老年人,80岁 还手术！,关注糖尿病,谢谢,