关节病影像学诊断.ppt

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1、关节病影像学诊断,概 述,影像学是最重要和最基本的骨关节疾病成像手段，而风湿病是以关节和关节周围组织病变为主的疾病，作为风湿科专科医师，掌握和熟悉影像学诊断，对风湿病的早期诊断、准确判断预后以及可靠地检测疗效显得至关重要。,关节病变读片方法,关节对位 :对称性；正常、半脱位、全脱位 关节间隙：变窄、增宽、强直（纤维化，骨性） 骨质结构:骨质疏松；破坏和吸收；骨质增生、 骨膜反应、骨皮质连续性,关节缘唇变、骨密度增高等. 关节周围结构:肿胀、增厚、萎缩、钙化,一、传统X线摄片,传统X线摄片(conventional radiography,CVR) 目前仍是骨关节病最重要的影像学检查方法，是诊断

2、骨质破坏的金标准。 价格便宜、广泛易得，可以提供一个恒定的、具有较好重复性的客观记录，从而用来与初始及后期的X线平片进行比较。 目前类风湿性关节炎(RA)、骨关节炎（OA）、强直性脊柱炎（AS）、痛风性关节炎（Gout）等的诊断标准中均将CVR的改变作为诊断条件之一或为必备条件。,A-arrange, B-bone , C-cartilage,sacroiliitis,Grade 0 2 unilateral,Grade 2 bilateral Grad 4,uSpA,AS,The radiographic cut - off between AS and uSpA as defined by

3、 the 1984 New York criteria,骨质破坏：表面粗糙不整，有局限性缺损，一般化脓性感染破坏累及的骨质范围较广。关节软骨破坏：软骨回声带不均，不规则低回声区。病变关节邻近的软组织内无回声区提示为脓肿。 (化脓性关节炎),本病特点骨破坏和冷脓种共存。 骨破坏：骨皮质回声连续性中断，并可见局限性缺损。关节软骨受累，可见回声增强、不均匀，关节间隙变窄，软骨下骨质缺损。 寒性脓肿：常在骨膜下或关节周围组织内形成，表现为无回声或低回声区，其内如有死骨形成可见游离性点、片状强回声，骨膜常增厚。 常合并关节积液和邻近滑囊积液，关节间隙增宽，软组织肿胀，滑膜不规则增厚，回声增强。,多中心网

4、织细胞增生症,本病为侵及骨、滑膜、皮肤的系统性疾患，70%并发关节炎 好发于指间、掌指和腕关节，早期呈关节旁小的破坏区，关节隙变窄或消失，晚期呈骨端削尖铅笔样畸形,二、计算机断层扫描（CT）检查,CT的分辨率高于X线并能做轴位成像， 尤其对脊柱、骶髂关节、髋关节。 临床常用于脊柱关节病、椎间盘突出等疾病的诊断。 骶髂关节CT已在早期AS的诊断中广泛开展，但CT对软骨、软组织不能很好显示。 近年发展的容积重建CT（三维、二维及平面等）能很好显示整个骨关节的立体图像，为今后骨关节的诊断将提供有意义的依据。,CT 关节面模糊，锯齿状，小囊变，软骨下骨硬化骨侵蚀囊变加重，斑片状脱钙，关节隙变窄骨性僵直

5、，骨疏松明显,Sensitivity for CT (86%) higher than for plain films (72%), (p 0.001) with the same specificity (84%),CT the gold standard to identify structural changes in the sacroiliac joints in AS,van Tubergen A et al. Ann Rheum Dis. 2003 Jun;62(6):519-25,骶髂关节面局限于骨密度增高，长约23cm，似三角形，与周围正常骨组织分界清楚，关节隙正常，无虫蚀样

6、骨侵蚀。好发于2025岁女性.,容积重建CT,容积重建CT（三维、二维及平面等）能很好显示整个骨关节的立体图像，为今后骨关节的诊断将提供有意义的依据。,三、核磁共振（MRI）,MRI成像是显示疾病活动性最敏感的放射学方法， 可以显示滑膜增生、软骨破坏、间隙渗液等软组织 改变。 软骨在FSE脂肪抑制T2W和质子密度序列上均为 高信号。能敏感的反应软骨的情况。 MRI显示滑膜增生非常优越。炎性血管增生性滑膜在TIW像上为低至中等信号，在T2W像上为高信号。 骨质的浸蚀性改变首先出现在软骨下骨，表现为T1W像上的低信号区。由于骨髓信号缺失发生于骨质缺损之前，MRI可以更敏感地发现CVR所不能显示的骨

7、质破坏。已有多个研究表明MRI在RA早期发现骨质异常的能力优于CVR，通常要早6个月或更多。,骨髓水肿 MRI骨髓水肿表现 T1WI低信号，增强扫描轻微强化；T2WI高信号，STIR高信号。急性期表现。,滑膜增厚、强化,血管翳,A role for MRI in the diagnosis of early sacroiliitis in SpA (in the pre-radiographic state),Active sacroiliac inflammation,Ask for appropriate technique to detect inflammation !,Braun J

8、 et al. Arthritis Rheum 1994,T1,T2,What is the relative value of X-rays and MRI in the diagnosis of a patient with early SpA and predominant axial symptoms ?,early,active (MRI) and chronic (X-ray) changes,Braun J et al. Arthritis Rheum 1994; 37:1039;,active spondylitis posterior,Braun J et al. Rheum

9、 Dis Clin North Am 1998; 24: 697-735,chronic,MRI evidence of peripheral enthesitis,fasciitis plantaris, active changes,MRI的不足,对骨质改变的显示是通过邻近软组织信号变化间接获得的，而不是骨质改变本身的直接反映。 MRI信号的产生复杂多样，容易产生假象。 McQueen等研究发现MRI所示病变随访2年后，仅25转变为CVR上的骨质破坏。 曾庆馀最近报道：45例病理证实为早期骶髂关节炎，MRI对早期骶髂关节炎诊断的敏感性为68%，特异性仅为41%。 另有一项研究发现MRI未能

10、记录掌指关节的骨质破坏变化时，CVR已显示了病变进展。因此对MRI所见骨质破坏应结合临床判断。,四、超声检查,超声有如下优点：比MR便宜；可实时动态成像；便捷，方便，可移动；不仅能评价关节和关节周围的病理情况，如肿块，关节肿胀，局部疼痛，而且超声用于引导针吸抽液，活检和注射。发现小的浅表病变如异物。 缺点是：图形不如CT和MR清晰；依赖于操作者对关节病变超声的熟悉程度；扫查方法及手法不够规范，临床医生难独立理解图像或阅片；观察的视野小，缺少全部视野包括骨髓和深部软组织。,超声的适应症,关节周围软组织种块：腱鞘囊肿，各种关节及软组织肿瘤等。 关节炎： RA、OA、痛风、感染性关节炎、肩周炎等。

11、肌腱炎：扳机指、网球肘（伸腕肌肌腱炎） 关节软骨病变：膝半月板损伤等。,关节超声像图,关节面：包括双侧关节面的关节软骨和软骨下骨皮质。关节软骨厚度依不同关节而异，一般为2mm-7mm。边缘光滑完整，透明软骨为均匀的低至无回声，纤维软骨为中等至高回声。软骨下骨皮质表面显示为连续性好、薄而光滑的强回声带。 关节囊：关节囊外层是纤维层，为带状强回声；内层为滑膜，极薄，表现为线状低回声，正常时与纤维层不易分开；滑囊未扩张时表现为带状低回声，正常滑囊内可有少量液体，但宽度一般小于2mm. 关节腔：通常为带状无回声，其形状和宽度因不同关节而异，某些关节如腕掌关节的关节腔为三角形。,RA超声像图表现,滑膜炎

12、：关节腔积液和滑膜增生，滑膜增厚或呈绒毛状向关节腔内突出。并可出现腘窝囊肿。 关节软骨及骨破坏：软骨回声增强，边缘不清晰，厚度不均、变薄；软骨下骨皮质回声中断或凹凸不平。 肌腱异常：腱鞘增宽，加压变形者为积液，不易变形者为增生；可同时伴有部分或全部撕裂。 类风湿结节：多在关节的伸侧及受压部位，声像图表现为长圆形或圆形低回声，边界清晰，位于肌腱纤维结构中，常偏向一侧。 以上声像图改变是非特异性的，应结合病史及其他检查与OA、痛风、结核、色素绒毛结节性、创伤性滑膜炎及滑膜性软骨瘤病等鉴别。,SYNOVITIS,TENDON DISEASE,EROSION,Hau et al . Arthritis

13、 Rheum 1999;42(11):2303-8,腱鞘炎,Wakefield RJ et al Arthritis Rheum 2000;43:2762-70,9% of small US erosions 57 % of moderate/ large US erosions,Loss of continuity of extensor tendons (*),Tendon rupture in RA,Swen et al Rheum 2000,骨关节炎,关节软骨病变：软骨透声性差，回声不均，边缘模糊、不规则，严重时软骨回声明显不均，增强，厚度变薄。 软骨与骨的交界面增厚回声增强，骨皮质连

14、续性中断，表面变形。 部分患者可见关节滑膜炎所致关节腔和滑膜囊积液。 鉴别诊断：RA关节肿痛和滑膜炎症较本病明显；假性痛风可在软骨中探及较特异的强回声线，而OA软骨改变、骨硬化和骨赘生成是突出的关节改变。,腘窝囊肿,原由：成人发生者多有关节其他疾病，如RA、半月板损伤、创伤性关节炎等，儿童患者多为原发性。 囊肿有完整囊壁，内层为滑膜，内容物为滑流。主要症状为腘窝内侧出现硬韧包块。 超声像图表现：多位于腓肠内侧头和半膜肌之间，较大者可延伸到腓肠肌下方，通常为圆形或椭圆形无回声区，边缘清楚光滑，内无血流信号。合并出血或感染时，无回声区内可见点状低回声甚至出现液平。 鉴别诊断：应与腘窝区软组织肿瘤、

15、腘动脉瘤鉴别。各种肿瘤均为实质性，且位置较深，动脉瘤内有血流信号且同动脉相通，血栓性静脉炎引起软组织水肿。,Bakers cyst,超声风湿病领域未来三个因素,超声标准化即超声评分。 培训新的专家（对于超声培训的许可认证需要建立）。 由风湿病医师和超声及影象医师相互协作，提供高质量的超声仪器，共同最有效地操作，从而共享经济上和临床上利益。 近来有很多国际会议风湿病超声训练班出现。因此，不久超声将成为一种必不可少的技术，在日常临床的检查领域中得到广泛应用。,关节病变的基本征象,关节渗液 滑膜增殖 侵蚀破坏 关节内退行性变 骨髓异常 关节周围结构异常,关节渗液,X线平片 ：关节隙增宽，关节囊肿胀，脂肪组织移位 CT ： 间接显示 MRI ：直接显示 超声：直接显示,影像学检查比较,X线平片 CT MRI 超声 骨质侵蚀 + + + + + + 骨质疏松 + 骨髓水肿 + 关节隙变窄 + + + + 关节渗液 + + 滑膜炎、增厚 + + 血管翳 + + 肌腱炎 + +,我们一直在努力,感谢同道的支持与帮助！ 谢谢!,