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1、肾脏病的诊断逻辑 思维程序,长征医院肾内科 张颖秋,病例资料,患者男性，37岁，于2001年3月15日因昏迷1天入院。患者10年前发现蛋白尿，当时当地医生诊断为“肾炎”，予中草药治疗未见好转。3年前患者无明显诱因出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院住院，诊断为“慢性肾炎”。,住院3个月后，症状好转，水肿有所消退，血压正常，随出院继续门诊诊治，其后病情时轻时重。1月前，患者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不清，转我院进一步诊治。 患者平素体质欠佳，易患“感冒”及“关节炎”。 家族史无特殊。,体格检查： 神志不清，慢性病容，消瘦，贫血貌，头发稀疏。T 38.5，P 110次/分，Bp
2、 150/105mmHg，口腔粘膜可见2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软、活动，无压痛。,心界向左扩大，心尖部可闻及柔和级吹风样杂音 左肺有胸腔积液体征 腹平软，移动性浊音阳性，肝可触及，质韧，脾未触及,实验室检查： 血常规示Hb 80g/L ，血沉72mm/h。尿常规：蛋白+，颗粒管型+，WBC+，RBC+。血尿素氮49.98mmol/L，血肌酐1237.6umol/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L，血清白蛋白25g/L，GPT 60u/L。,住院经过： 按尿毒症、慢性肾炎治疗，第3天发现全身散发性大小不等的紫癜,第6天晨起患者死亡。,QUESTION,依病史特点作出
3、诊断 鉴别诊断 肾脏病的诊断思维程序 血尿的诊断程序,病史特点,男性，37岁，慢性起病，急性加重 水肿、血压升高3年，恶心1月，昏迷1天 既往有慢性肾炎史，易患“感冒”及关节炎 体检：多系统损害 实验室检查：BUN及Scr显著升高，蛋白尿，血尿，低蛋白血症，酸中毒,诊断步骤,真的有肾病吗,小球&小管疾患,原发病是什么,肾功能损害程度,肾 脏 病,小球病变,小管间质病变,肾小球疾患,急性肾小球肾炎综合征 急进性肾小球肾炎综合征 无症状蛋白尿和/或血尿 肾病综合征 慢性肾小球肾炎综合征 继发性肾炎,慢性间质性肾炎,轻度蛋白尿、白细胞尿、WBC管型（偶） 严重的肾小管功能障碍，与肾小球损害不相称 非
4、对称性疤痕形成、肾盏变形 单侧肾萎缩（偶）,水肿、高血压 蛋白尿1.5g/d 尿沉渣各种管型、畸形红细胞 大、中分子蛋白尿 小球功能障碍明显 IVP对称性身影缩小,水肿、高血压少见 蛋白尿0.5g/d 尿沉渣有白细胞 小分子蛋白尿 小管功能障碍明显 IVP双肾影不等，外形不规则,慢性肾炎,慢性间质性肾炎,原发性还是 继发性呢,继发性肾炎,紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 糖尿病肾病 淀粉样变肾病 肿瘤的肾损害 .,寻找诊断天平,过敏性紫癜性肾炎的诊断天平,血尿、蛋白尿（轻） 关节痛（轻）,小儿、青年常见（轻） 前驱感染史（轻） 典型皮疹（重） 腹痛、便血（中） 肾病变在紫癜后1W出现（重） 单侧胸腔积液
5、（重） 发热、WBC不高（轻）,狼疮性肾炎的诊断天平,不明原因发热（中） 皮肤紫癜（中） 多发性关节炎（中） 多系统损害（重） 脱发（重） 肾损害（中） 口腔溃疡（中） 贫血、WBC减少 ESR快（轻）,男性（轻） 脾不大（轻）,诊 断,慢性肾功能衰竭（终末期） 狼疮性肾炎,血尿的诊断思路,真性血尿,Y,N,随访,无症状性血尿 有症状性血尿,依症状选检查,尿红细胞形态,肾小球性 非肾小球性,B超、CT、IVP、MRI,随访 肾活检,易漏诊的血尿,肾小球疾病单纯性血尿 肾血管系统疾病 畸形 微小结石 严重疾病的早期 小儿特发行高尿钙症（4mg/kg/24h),88例单纯性血尿的病理与临床,发作性肉眼血尿 肉眼镜下血尿 持续镜下血尿,MsPGN 7 3 11 轻微病变 2 2 局灶性肾炎 4 FSGS 6 3 MN 1 MPGN 2 IgAN 18 29,结 论,单纯性血尿表现各异，适时肾活检具重要意义 密切随访十分重要,思 考 题,谢谢,