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1、我思故我在 疑难危重病诊治思维,中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 孟庆义,一、初始诊断方向的确定：概率论,在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题： （1）门诊和急诊有何区别？ （2）门诊和病房有何区别？ （3）大医院和小医院有何区别？ （4）“拟诊讨论”中“病例特点”的第一条，为什么是年龄、性别？,大人物心理之动进稍易其轨而全部历史可以改观。 梁启超,诊断思维三要素： 时间：季节、温度、清晨、深夜 地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院 人物：年龄、性别、转诊 “面”与“线”性思维方式的运用。 医学名家与一般医师的区别 Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比 常见疾
2、病的不典型表现，远大于少见疾病的典型表现。,二、治疗中的艺术: 标与本的关系,“标与本” 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科 抗心律失常药物： AF治疗； 胸痛的处理 AMI吗啡的止痛：,病理生理为导向 知其然，还应知其所以然,低血压的处理 硝酸甘油输注后的低血压； 心绞痛阈的概念 AMI早期治疗与监护； 体位 早期危险性: 溶栓后早期危险性; 早发室早与晚发室早; 诱发因素与时辰节律:,误吸、 急性胰腺炎、 心脏急症、 双硫仑样反应、 脑出血、 低体温、 横纹肌溶解、 洗胃后低渗 低血糖症 甲醇中毒 韦尼克脑病 急性脱髓鞘病变,饮酒后猝死：,误吸、 急性胰腺炎、 心脏急症、 双硫仑样反应、 脑出
3、血、 低体温、 横纹肌溶解、 洗胃后低渗 低血糖症 甲醇中毒 韦尼克脑病 急性脱髓鞘病变,饮酒后猝死：,养成良好的诊疗习惯：,病理生理的认识 “想一想， 为什么”,三、治疗思维的逻辑性：三段论,急性心肌梗死与恶心呕吐： （过去）为什么会出现这个问题？ （现在）怎样监护与处理？ （未来）有什么后果？ 纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。 -唐韩愈进学解,过去：病理生理 下壁MI，刺激迷走N; 前壁MI，大面积；刺激迷走N; 大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良； 药物作用； 冠脉再通的标志； 应激性溃疡； 颅内并发症； 现在：针对性治疗与监护 胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养；,未来
4、：将来可能后果 误吸； 水电解质及酸碱平衡紊乱； 消化液的丢失，消化功能受损； 贲门撕裂； 屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高； 对声带及咽部的影响； 逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息,四、细节决定成败,1、有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。 其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。 胃管置入：胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解 天下之难事,必作于易; 天下之大事,必作于细. ,2、木桶原理（急性中毒） 伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的； 如AMI，脑血
5、管意外。 不确定因素可能决定患者的预后， 误吸，抽搐，心律失常。 部分与整体的关系；,低血糖与进食； 腹泻与胃肠道休息； 反复刺激性咳嗽：气管痉挛 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）； 便秘：脾曲与肝曲； 容量负荷与补液试验； 细微之处见精神,激惹(agitation),定义：动作过多和出现有害动作。 医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）； 病情本身的变化（疼痛、恐惧等）； 治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。 镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。,搬运意外：,颈椎损伤； 神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）； 窒息（痰液移动）； 颅内压力变化-脑疝； 血管内物质的移动
6、；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞； 纵隔移动对肺功能的影响； 心包移动对心脏的影响；,高钾血症的治疗,葡萄糖和胰岛素 同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L。 注射钙剂 10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。 注射钠盐,血压的测量,假性高血压: Osler手法 听诊间歇: 收缩压高而舒张压正常的机理. 主动脉瓣狭窄，血压可极高 主动脉瓣返流，舒张压听不情,橡皮囊鼓出包布： 血压读数偏高 肥胖手臂： 袖带太小，血压读数偏高 袖带太大，差别不明显
7、袖带放于前臂上，在桡动脉处听诊,间接测压值有趋于“正常”的倾向，尽可能采用“直接测压”。,目前常用的袖带法不适宜休克病人， 自动袖带与动脉直接测压，相差高时可达30-50mmHg。 患者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读数往往会显示“正常” 危重病患者最好采取动脉直接测压。,五、把握误诊规律,“灰箱”理论 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）。 People talk about technical errors in medicine, but no one ta
8、lks about thinking errors. 辩证唯物主义认识论：认识辩证发展的基本规律是实践、认识、再实践。这是一个相对完整的认识过程。从实践到认识的过程，也就是由感性认识到理性认识的过程。,第一种错误： I just saw a case like this.,意思是指“我刚看到和这个病相似的病例”。 在临床实践中，最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断。 如流感高发期的发热患者，很容易被误诊为流感，实际可能为泌尿系感染、脑膜炎或破伤风发作等。 是在2003年SARS流行期间，医生们谈“SARS”色变。,预防,保持警觉状态 医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会
9、误诊？ Theres a lot of this going around（和这个病相类似的病症，还有很多）。 “警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰”的感觉。,最大可能的了解病史 1、问诊要反复多次进行。 2、全方位了解病史。 3、结合辅助检查结果问病史。,第二种错误： I recognize the type.,意思是指“我明白这个套路”。 医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途； 习惯性思维在作祟。 某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。,预防,贴标签效应 固定思维模式 在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者
10、就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。 辅助检查误导,瞎子摸象,存在思维盲点 不熟悉的领域 不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。 作为一名心血管专业的医师，遇到患者时，不自觉地首先考虑心血管疾病，这是一种不自主的思维习惯。 易忽略的领域 护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，但易被临床医生所忽略。 护理相关的失误，也应在查找其它方面的可能失误后进行。,第三种错误： Ive got to do something,意思：“我已经做了一些治疗”。 医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动。 如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commiss
11、ion bias)。 一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量补液和用升压药物； 心绞痛发作服用硝酸甘油；,预防,当诊断不清楚时，最好不要做什么， Stand there. This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasnt been overlooked. 有句谚语讲到：偏离了轨道的火车继续开下去是非常危险的。 要学会停下来思考停下来，思考才是进步本质。 这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家都认为“急则治其标，缓则治其
12、本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。,第四种错误： I hate (or love) this patient.,意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。” 即：情绪（emotion)影响医生的决策； 医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。 正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断； 如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。 医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。 越是熟悉的人来看病，越容易误诊。 负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治（差
13、不多就好啦）。,预防,当医患关系不良时，应换医生。 有研究表明大多数病人均能感知医生的情绪。 当医师自己的亲属等患病时，应当交给其他医生去管理，且不干预治疗决策， 因为有感情参与其中，医生的决策容易出现偏差，这也是“医不自治”的道理。,第五种错误： I am always right.,意思是指“我永远是正确的。” 医生刚愎自用，不接纳不同的意见。 性格问题 有些人性格倔强，认死理。这应该是做医生的大忌。 孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。 自尊问题 有些医生害怕别人超越自已。 聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。 “不撞南墙不回头”,预防,加
14、强个人修养 富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸、整洁、宁静、贞洁、谦逊。 学会正确思考 从实际出发、实事求是、注重实践、勤奋细心、勇于探索、承认缺点和不足、善于鸡蛋里头挑骨头、精益求精、要有责任心、别让问题从你身边溜走，或故意把问题踢给别人。 学会运用毛主席提出的“三段论”：提出问题、分析问题、解决问题。,六、急诊患者的诊断思维：共性与个性,特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。 某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立
15、最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。 窥一斑而知全豹,特征诊断法,某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。 在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。 皮肤粘膜 青紫发绀: 亚硝酸基类中毒 特征性樱红色:一氧化碳中毒 气味 有机磷中毒: 特殊的蒜臭味， 氯化氯代胆碱: 鱼腥样臭味， 硫化氢类中毒:蛋臭味。 窥一斑而知全豹 一叶落知天下秋,B.规律诊断法,无症状的中毒可能是非常严重的。 百草枯中毒 用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。 在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须
16、寻找其它引起昏迷的可能。 大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步; 巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（2436h)。 天下之物，莫不有理 朱熹.大学,高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。 内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。 没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。 “上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。 需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。 淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。,类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。 短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病； 合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；
17、全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病； 血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。,C.大巧不工法,博大精深的知识体系 反复长期的临床实践，能造就临床工作的最高境界：“大巧不工”。 辩证唯物论的知行统一观认为，认识是在实践基础上不断发展的辩证过程。人们在认识和改造世界的过程中，通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理。,向眼部吹气诊断癔病,癔病是急诊科医生常遇到的心理疾病， 在怀疑患者为癔病时， 医生可向患者的眼部吹气，如患者有眨眼动作，往往提示患者患癔病，这是患者躲避动作的一种表现。,问话诊断哮喘,哮喘患者由于支气管痉挛，最主要表现为呼气性呼吸困难， 而人类发声
18、是通过呼气的气流，冲击发声器官，振动发声； 所以哮喘患者发生多出现困难，表现为音量和音调的改变。 在急诊临床工作中，如患者回答困难，除喉部病变外，需注意哮喘。,手掌印迹诊断休克,毛细血管及微循环障碍 是休克的重要表现，评价毛细血管微循环状态是急诊临床医生常需要解决的问题. 此时可在患者的前胸用手掌压一下，观察手掌印迹消退的情况，这主要是反映毛细血管的再灌注过程。 如手掌印记消退很慢，这往往提示患者存在毛细血管循环障碍，是休克微循环不良的表现之一。,闻血腥味诊断胃内出血,上消化道出血时，如胃内充满新鲜血液，可在呼吸时闻到血腥气。 此时医生可贴近患者面部，如闻腥气，常提示有新鲜出血。,看神态诊断急
19、性心肌梗死,急性心肌梗死的胸痛和胸闷与典型心绞痛相似。 但前者往往程度较重且不易缓解，休息和服用硝酸甘油一般无效，且常常持续30分钟以上。梗死性胸痛与心绞痛一样，也是位于胸骨后的压榨性疼痛，可放散至上肢或下颌。特征是压榨性的，而不是神经性的。 此时，部分患者用，握紧拳头，放在胸前，来描述“胸痛”这种痛苦状态。这个现象也叫Levines征。,看姿势判断病变部位,腹部病变患者，为缓解疼痛，常合并代偿性脊柱侧弯，以缓解患侧腹部的张力。 所以，右侧病变时，患者腰多弯向右侧。 故根据弯腰的姿势，可初步判定病变部位。,看舌头区分紫绀,中央性紫绀 静脉血混入动脉血的右向左分流或肺部疾患引起呼吸功能不全氧合功
20、能低下，紫绀呈全身分布，如紫绀型先心病及肺部疾病。 周围性紫绀 周围循环血流瘀滞，造成局部组织耗氧过多或周围血管收缩，末梢组织缺氧，紫绀分布于末梢或下垂部位，如右心衰竭或休克。,看一眼：诊断心房扑动,350 次/min: 心房颤动,心室率在125 175次/min: 心房扑动伴2：1传导,看一眼：诊断颈髓损伤,外伤患者，持续低血压，且心率缓慢，要考虑颈椎损伤。 阻断交感神经传出纤维后，副交感神经（心脏迷走神经）相对兴奋； 产生负性肌力作用，使心率减慢、心肌收缩力和左室充盈压下降、部分外周血管阻力降低、血压下降。,看一眼：诊断窒息,心脏迷走神经兴奋，腺苷类物质大量释放； 产生负性肌力作用，使心率
21、减慢、心肌收缩力和左室充盈压下降、部分外周血管阻力降低、血压下降。,七、容易失误的疾病：抓住重点,急诊内科重点疾病 急性心肌梗死 急性胰腺炎 感染性休克； 缺血性肠病； 脑干梗死； 肺栓塞 急性中毒； 腹型过敏性紫癜 主要矛盾与次要矛盾,急性中毒诊断要点： 健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。 多个器官损害，且原因不明者。 非外伤性昏迷的年轻患者。 同一工作环境或工作的人，同时发病者。,外科系统常见疾病 多发伤的漏诊； 急腹症； 休克的早期识别； 异物处理（玻璃伤）； 颈椎的损伤； 迟发性并发症；,八、博大精深的知识体系,反复长期的临床实践，能造就临床工作的最高境界：“大巧不
22、工”。 辩证唯物论的知行统一观认为，认识是在实践基础上不断发展的辩证过程。人们在认识和改造世界的过程中，通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理。,物理学原理,主动脉夹层与损伤:南瓜原理 CPR: 人工呼吸与反流（Venturi效应 )； 病人的搬运方法。 主动脉瓣反流,CPR:能量守衡定律,胸外按压作用于胸部的能量等于推动血液循环总能量。 前者等于作用力与按压距离的乘积；作用力等于加速度和质量的乘积。 胸外按压时推动血液循环的总能量与按压加速度、胸部质量和按压距离成正比。 新方法：吸盘式按摩法,冲击式按摩法等。,化学原理,溺水问题； 药物：控释、缓释与半衰期的意义； 硝酸甘油贴膜问
23、题。 CPR: 复苏后肺水肿，肺挫伤 CLS: 羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是具有形状及大小合适的分子筛堵漏； 晶体液中电解质的分子量仅为几十单位， 胶体溶液中白蛋白的分子量是6.9万单位， 改良明胶的平均分子量为3.5万单位， 羟乙基淀粉的平均分子量为1345万单位。,数学原理 Bayes定理的应用； 高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系 正常值的认识 界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。,临床诊断的导向性指标,降钙素原(PCT) 肌钙蛋白T(TNT) 脑钠素前体（NT-proBNP） C反应蛋白（CRP） D二聚体（D-dimer） 尿素氮（BUN）
24、,均数复归现象 概率论 真值的意义。,2、质量互变规律 “度”的问题 染毒问题 少量接触可激发免疫力； 有机磷中毒 阿托品的用量 道家：“天人合一” 儒家：“中庸”,3、否定之否定规律 仿佛向旧东西回复 有机磷中毒的血液净化疗法 巴比妥类中毒 中枢兴奋剂 “斯堪的纳维亚疗法” (Scandinavian Method) “波浪式前进、螺旋式上升”,心脏复苏药物的变迁 三联针; 老三联 （肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素） 新三联 （肾上腺素+阿托品+利多卡因） 单一药物 （肾上腺素，氨茶碱，加压素） 新的多药组合？鸡尾酒疗法 （肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安）,否定之否定规律,肾上腺
25、素的用量问题 小剂量（主导）， 大剂量（主导）， 以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？， 以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？ 小剂量-大剂量-中小剂量： 否定之否定规律 肾上腺素与“石头心”。 对立统一规律，质量互变规律，度的问题,否定之否定规律 质量互变规律 对立统一规律,电除颤,交流电 1947年Beck等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止; 1952年Zoll成功装置第1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床; 1962年Lown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效; 直流电 正弦阻尼波形 (单相与双相） 指数波形 截尾与不截尾 第一代除颤技术(360J) 单相衰减正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS) 双相除颤技术 双向指数截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司开发的SMART双相除颤技术(150-200J) 低能量双相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW) 美国ZOLL医学仪器公司1999年开发的新一代双相除颤技术(120J)。 “波浪式前进、螺旋式上升”,