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1、内镜鼻窦手术的围手术期处理,耳鼻喉头颈外科,概念 术前准备 术中要点 术后处理,1、概念,内镜鼻窦手术的围手术期处理是指以手术为中心，从病人住院，术前准备，术后及出院后的全过程的治疗处理。 要求：诊断明确，术前准备充分，术中监测到位，术中操作熟练，术后护理治疗全面，出院后的治疗和随访妥当，确保病人全面系统的正规治疗。,、术前处理,术前准备： 病历书写， 术前检查，鼻腔准备，手术同意书，术前沟通，全麻术前禁食、禁饮，,内镜鼻窦手术的几个观点,理论依据 手术原则 手术适应症,内镜鼻窦手术的理论依据,鼻窦炎症主要由筛窦炎引起，其中以前组筛窦炎最为重要。 前组筛窦炎向前上行经鼻额管引起额窦炎 前组筛窦
2、炎向外经上颌窦开口导致上颌窦 前组筛窦炎向后引起后组筛窦甚至蝶窦炎 故手术清除前组筛窦的病变，恢复了鼻通气与引流，则各鼻窦的炎症可以消散或恢复正常。,手术原则,尽早手术清除前组筛窦内的病灶，通畅鼻 腔和中鼻道的引流，适当开放毗邻的窦口 以改善鼻窦通气并最大范围地保留中鼻腔 内粘膜，为鼻窦炎早期治愈的创造条件。 因此在鼻内窥镜引导下，借助恰当的手术 方式对于各种类型的鼻窦炎、鼻息肉都能 达到治疗目的。,内镜鼻窦手术适应症,功能性内镜手术单纯性鼻窦炎 根治性手术其他鼻窦炎 经鼻窦内镜泪道重建术泪囊炎 经鼻窦内镜视神经减压术视神经损伤 脑脊液鼻漏修补术 翼管神经切断术过敏性鼻炎,技术力量的准备,由于
3、内镜鼻窦手术是一种微创技术，如果无电视监视器，加上单眼视觉，立体感差，出血多，观察时有点模糊等缺点，对手术者的技术水平要求极高，手术者应具备良好的鼻窦手术技巧、最好由高年资主治医师以上职称者担任。 *在开展此项手术前应进行专门的培训，我科申请通过耳鼻咽喉头颈外科规培基地评审，欢迎踊跃报名！,心理准备,手术组人员的素质培训（手术者镇静、沉 着、而且处变不惊） 手术中主刀和助手的协调配合,麻醉方式的选择,局麻 全麻：儿童，老年患者有高血压、心脏病、糖尿病等其他疾病合并患者，精神病患者等对手术不能合作的人及局麻手术风险性高的患者,术前常规准备,查血常规+出、凝血时间，肝功，肾功，血糖，血脂，术前标志
4、物 尿常规、大便常规 胸透、心电图。 视神经减压者应检查视力 鼻窦,片的意义,对于诊断和明确鼻窦病变范围、程度有重要价值。 冠状位主要观察窦口复合体及周围解剖结构的关系，如鼻甲排列，鼻道开口及鼻道结构，鼻窦与眶的关系。 轴位可显示筛窦前后关系、蝶筛关系及蝶窦前后壁和深度。,术前用药,抗生素的应用 激素应用-全身地塞米松或局部辅舒良/伯克纳应用 抗组织胺药物的应用 鼻泪道重建术者，麻黄液滴鼻，每日冲洗内囊,术前常规处理,术前备皮：剪鼻毛，冲洗鼻腔 全麻手术者常规禁食6小时，局麻手术者，术前可进少量流质饮食 术前半小时可给予立止血12ku肌注 术前半小时给予阿托品、苯巴比妥钠 肌内注射,鼻窦内镜及
5、手术器械介绍：,内镜：通常直径4mm，长度300mm，角 度有0、30、70等等。 冷光源及导光索以高亮度为佳，冷光源功率大于150w，以250300w为佳， 各种型号的手术钳、剪刀等，如开筛钳 鼻腔粘膜刀、剥离子及刮匙 手术吸切器(电自动手术吸切系统) 电视监视摄像系统 导航系统,麻醉方式及监测点,局麻 表面麻醉神经阻滞麻醉 全麻手术控制性低压，减少术中出血,术中要点,手术原则： 注意边观察边操作，一定在明 视下进行手术操作 功能性鼻窦内镜手术： 重点是筛窦手术 上颌窦手术是鼻腔外侧壁手术 额窦手术就是鼻腔前上部分手术 蝶窦手术就是鼻腔后段手术,筛窦手术,一种是由前向后法，在功能性手术的基础
6、上手术中依次进行第1-5基板的切除。并以纸板为外界向后打开并切除全部气房。 另一种是由后向前法，先切除中鼻甲后端，切除蝶窦前壁后再向前切除筛窦气房及病变组织。 术中中鼻甲作为手术标志应予保留 如确需处理，也待病灶处理完后再部分切除,术中保留中鼻甲的意义,中鼻甲是诸多鼻腔解剖及手术的参照点 中鼻甲是吸入气体层流的重要部分，其传输功能亦起了重要作用 中鼻甲的位置是鼻腔鼻窦的重要解剖屏障，为鼻非特殊性保护功能及特异性免疫物质来源的基本单位。对于中鼻甲确实存在病变者行中鼻甲烧灼、外侧部分切除、中鼻甲泡甲切除、中鼻甲成形术等治疗，以保留功能,术中止血处理,术中以34支1肾上腺素加入1%丁卡因540ml中
7、，用麻药棉片行创面止血，对于可疑动脉性出血，在压迫止血后看清出血处，行单极电凝止血。 病灶清除手术结束后以油纱条或膨胀海绵填塞,、术后处理,一般治疗,全麻病人要平卧，保持呼吸道通畅 （吸引鼻咽部分泌物） 局麻病人半卧位，进食半流质或普通 饮食,术中留置物的处理,全麻拔管需要自主呼吸恢复，咽反射正常才可拔管 脑脊液鼻漏的修复填塞物需1周或更长时间后取出 泪囊鼻腔造瘘术的置管3个月后取出 鼻腔填塞物12天后抽出,手术创面的处理,鼻腔填塞物取出后，鼻腔出血者： 创面渗血多者可给予（麻黄素或肾上腺素）局部应用； 也可应用止血纤维或明胶海绵或者膨胀海绵贴敷止血； 还可以局部加用凝血酶,术后鼻腔冲洗引流,
8、生理盐水冲洗 加庆大霉素的冲洗 加地塞米松的冲洗（34次/天） 合理用药 抗生素的应用 青霉素、头孢类、喹诺酮类 止血药的应用 激素的应用-全身(地塞米松)局部(辅舒良/伯克纳),定期门诊换药,术后3个月内每周随访1次，清除术腔干痂、粘性分泌物及增生的肉芽、囊泡 3个月以后每半个月随访1次，直至术腔完全上皮化,并发症的救治,窦口封闭鼻腔粘连 眼眶损伤 视力损害 脑脊液漏 鼻泪管损伤 颅内并发症,术后复发：考虑与以下几点 有关,手术中清除病变组织不彻底 有前期手术史 先天性因素、有过敏体质、严重的变应性鼻炎 感冒后机体抵抗力下降致急性鼻窦炎 术后随访及治疗不及时 手术后即使完全上皮化也不排除复发的可能,预防,针对以上可能的复发因素，术中、术后注意治疗，以防复发,息肉-上颌窦-蝶窦手术演示,筛窦-上颌窦-演示,换药后情况,谢谢大家！,