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1、呼吸系统疾病与胸痛,北京大学人民医院呼吸内科 何权瀛,疼痛产生的机制,1.肋间神经感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维 支配心脏或主动脉神经感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维 3.膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉-放射痛。,病因,病因,是否胸部以外疾病引起？,胸部以外疾病,肩关节及其周围组织疾病 近脊椎骨关节病的骨质增生 脊柱结核 类风湿脊柱炎,胸部以外疾病,腹腔脏器疾病 1.膈下脓肿 2.肝脓肿，肝癌 3 .胆绞痛 4 .胰腺炎 5 .消化性溃疡穿孔 6. 脾梗
2、死,病因,是否胸壁疾病引起？,胸壁病变,1皮肤及皮下组织疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，疱疹，病程24周 2. 骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,3、神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,胸壁病变,胸壁病变,4肌肉病变 （1）外伤； （2）肌炎
3、、皮肌炎； （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。 表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；,病因,胸腔脏器疾病 病变侵及脏层胸膜,心血管系统疾病,冠心病 心脏瓣膜病 急性心包炎 先天性心血管疾病 主动脉夹层动脉瘤 心肌病 肺动脉疾病 神经官能症,呼吸系统疾病,特点： 胸痛因呼吸和咳嗽加剧； 局部无压痛； 原发病症状和体征； X线检查多可提示病变。,胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；病人咳嗽或变动体位加重，屏气时可缓解，多局限于腋前线或腋中线以下的胸部；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：见
4、于间皮瘤或转移瘤，侵犯部位持续性疼痛，呼吸时加重； 良恶性胸膜腔积液之区别 -疼痛演变的规律,呼吸系统疾病,胸膜疾病 自发性气胸：剧烈咳嗽或负重后突然发生的一侧剧烈胸痛，并伴有干咳和呼吸困难；体检见患侧膨隆，呼吸运动减弱，语颤减弱，局部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。 COPD合并自发性气胸的特点。 其他：血胸、血气胸,呼吸系统疾病,气管、支气管疾病 慢性支气管炎：发作时可有胸骨后闷痛或发紧感，且伴有咳嗽； 支气管肿瘤,呼吸系统疾病,肺部疾病 肺部炎症：见于肺炎、结核等，炎症侵及壁层胸膜可引起局部疼痛；如波及横膈周围，可向下胸壁或腹部放射，有时可引起腹壁肌紧张或压痛。 肺栓塞：大块肺栓塞时出现持
5、续性胸骨后疼痛伴呼吸困难，甚至休克，小块肺栓塞时疼痛多位于外侧，伴有咯血。,呼吸系统疾病,纵隔疾病 纵隔气肿：胸骨后剧烈疼痛，向肩部放射，局部有捻发音； 纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛，疼痛类似胸膜炎；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,其他,食管疾病： 大多位于背侧，及胸骨后常在吞咽时出现，伴咽下困难及食物返流，服用碱性药物或变换体位（从卧位到立位）可减轻。 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室,其他,诊断要点,病史,1疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛； (2).胸膜炎：位于呼吸时胸廓活动最大的部位； (3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；
6、(4).食管炎：胸骨后,病史,2性质： (1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛,3持续时间和影响因素 (1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解,病史,4.胸痛的伴随症状 伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食
7、管裂孔疝立位,病史,4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常：低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,病史,4胸痛的伴随症状 咳嗽: 呼吸系统疾病 吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病 咯血:肺梗死、肺癌 发热:感染性疾病,病史,5其他病史 长期卧床，冠心病，高血压等 6.既往史 有无类似胸痛发作史或其他系统病史,病史,体格检查,一般情况: 望：皮肤、包块、畸形 触：压痛、胸膜摩擦感 叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小 听：呼吸音、心脏杂音,实验室及特殊检查,一般化验：WBC，淋巴细胞 X线检查： 胸片：肋骨、纵隔、肺部病变 胸透的意义 颈椎或胸椎X片 心电图 B超：胸壁肿物或隆起 心脏彩超 CT 生化检查 :心肌酶及肌钙蛋白的变化,处理,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作 避免随意应用强镇静剂、镇痛剂,忠告： 遇到胸痛患者时 心中不能没有心 但心中又不能只有心,