【医学PPT课件】基层糖尿病控制.ppt

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1、1,巡讲课程,2,针对基层糖尿病控制中存在的问题： 我们能做什么？,引言,3,2009年，新医改政策出台： 基本药物制度：筛选经济有效、治疗必须的药物，重新编制基本药物目录，提高基本药物的报销比例，以保证基层患者的基本用药。 新型农村合作医疗制度：巩固、发展和完善新型农村合作医疗制度，让更多的基层患者受惠,一、减轻患者的经济负担,4,09版基本用药目录糖尿病药物：,5,二 提高基层医生的诊疗水平,为提高基层医生的医疗水平，卫生部等相关部门组织开展了一系列的送教下基层的活动，积极推进基层医师规范化培训体系的建立和开展 。因此今天在糖尿病基层培训方面成立了大型的项目： 全国基层糖尿病预防控制促进项

2、目,6,6,目录,糖尿病流行现状及危害,1,糖尿病的预防与控制,2,糖尿病诊治及药物规范化使用,3,7,按国际糖尿病联盟IDF的估算： 我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人,糖尿病患病人群巨大,一 糖尿病流行现状,8,亚太地区糖尿病人群扩增迅速,糖尿病发病率最高的前5个国家 20251.4亿,Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9，1998,糖尿病海啸，肆虐全球 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万

3、）及增长百分比（）,Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001,IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿,11,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15,中国糖尿病发病

4、率逐年攀升,我国几次糖尿病流行病学调查情况,*诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2h 200mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 （0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）。血糖测定为邻甲苯胺法PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖。需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，特别是在1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/L改为7.0mmol/L。,13,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,不同年龄阶段的发病率,Wenying

5、Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,14,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,BMI指数,不同体重指数的发病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%。估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%,如不采取控制措施，糖尿病将给中国居民健康带来严重威胁,16,中国糖尿病

6、发病率基层情况日趋严峻,研究数据显示：中国农村的糖尿病患病人群增长迅速，与城市患病人群相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超过城市。我国糖尿病的现状不容乐观，尤其是在基层。,17,糖尿病分层标化患病率,1996年资料,中国糖尿病发病率既往城乡发病率比较,18,中国糖尿病发病率目前城乡发病率比较,19,小结,糖尿病发病率逐年攀升，发达国家近几年来发病率居高不下 以中国、印度、巴西、俄罗斯和中东国家为主的新兴市场国家的糖尿病发病情况日趋严重 糖尿病发病率的增高与年龄及体重指数相关，中国基层糖尿病患病人数剧增，形势严峻,20,二 糖尿病的危害,糖尿病已成为继心脑血管、肿瘤之后的第三号杀手,一年，全球新

7、增600万患者；300万人死于糖尿病！,国际糖尿病联盟（IDF）“争取联合国通过糖尿病决议”运动,21,糖尿病的危害大血管并发症,大城市2型糖尿病患者大血管并发症的发生率,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,22,糖尿病的危害微血管并发症,大城市2型糖尿病患者微血管并发症的发生率,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,23,糖尿病的危害糖尿病代价,美国用于糖尿病的花费是980亿美圆，其中441亿为直接的医疗消费；540亿为间接的花费。糖尿病病人占到美国整个人口的3.8%，直接的医疗花费则占到整个医疗支出的5.8%,单位：美元,人

8、均医疗费用的比较,24,糖尿病的危害糖尿病代价,在间接花费方面 糖尿病引起的残废花费了371亿美元，死亡花费了约169亿美元 18-64岁的糖尿病病人人均失去了8.3个工作日，而无糖尿病的病人则失去1.7个工作日 澳大利亚新南威尔士州的一项调查证实，5%的住院糖尿病患者消耗了该地区10%的卫生费用,25,糖尿病的危害糖尿病代价,OBrien等通过设立如果-会怎样（what-if）调查表,来评估糖尿病患者一生中HbA1c控制在6%、8%、10%和12%水平时糖尿病并发症的发生率和相应的医疗费用,26,糖尿病的危害糖尿病代价,该调查显示：随着HBA1c水平的提高，并发症发病率升高， 医疗费用也随之

9、升高,27,糖尿病的危害糖尿病代价,中国糖尿病治疗费用比较,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,29,小结,糖尿病成为危害人类健康的第三号杀手 糖尿病并不可怕，可怕的是其严重的并发症 糖尿病及其并发症（尤其是并发症）给社会及患者带来沉重的经济负担,30,30,目录,糖尿病流行现状及危害,1,糖尿病的预防与控制,2,糖尿病诊治及药物规范化使用,3,31,一、糖尿病控制现状,高 发 病 率,低 知 晓 率,低 治 疗 率,低 控 制 率,32,糖尿病控制现状低知晓率,未诊断患者的比例,已诊断患者的比例,33,糖尿病控制现状低治疗率,缺乏综合的知识 缺乏合理的营养

10、缺乏科学的运动 缺乏正确的监测 缺乏专业的指导,有研究表明：中国当前正确治疗糖尿病的人数不20%，其余80%左右处在危险的边缘。我国糖尿病的治疗存在以下问题：,34,糖尿病控制现状低控制率,35,糖尿病控制现状基层的主要问题,经济负担过重,医疗水平偏低,基层 问题,主要存在问题,36,糖尿病控制现状基层患者经济负担重,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,越是不发达的地区，糖尿病治疗成本占人均收入的比例越高,37,糖尿病控制现状医疗水平偏低,不明确糖尿病流行病学和病因,不能准确做出糖尿病诊断,不了解糖尿病相关危险因素和并发症控制知识,根据中华医学会糖尿病学分会秘

11、书长郭晓蕙教授在“2010国际糖尿病教育管理论坛”上发布的对基层医生调查的数据显示：,二、我国糖尿病防治面临挑战,挑战之一： 患者数量巨大压力下数量更加剧大的糖尿病前期人群的存在 2002年全国有DM患者2600万 DM前期人群（IGT+IFG)不低于5000万 IDF估计：2007年中国DM患者约有 3980万，2025年将达到5930万,挑战之二 老龄化导致DM流行日益严重和发病年轻化“双重压力”,糖尿病前期状态流行率与糖尿病患病率的比值， 无论是IGT比DM，还是IFG比DM，在低年龄组都高于高年龄组； 预示：年轻人在未来发生糖尿病的风险高于中老年人，糖尿病的发病正在趋于年轻化,日、加、

12、澳、泰、台湾省等, 已出现 DM发病年轻化,挑战之三 危险因素持续增加，高危人群数量惊人,超重肥胖 2002年全国3亿人超重肥胖，近1/3成人、40%中年人超重肥胖 1992-2002年，全国超重肥胖人数增加1亿，1844岁青年人肥胖率增长146% 1985-2000年儿童少年从无实质性肥胖流行发展为大城市进入肥胖全面增长期 身体活动不足 2000年我国大部分成年人缺乏体育运动或运动不足 全国18岁以上居民闲暇时采取静态生活方式的比例高达93.9% 只有15%的城市居民有规律进行身体锻炼 中国人均每天看电视时间为2.1小时,挑战之四 糖尿病“三率” 很低，并发症发生率高,糖尿病“三率”很低 1

13、998年我国中年人群中 知晓率为33% 治疗率27.2% 控制率9.7% 有67%患者未诊断 72.8%患者未治疗 91.3%患者血糖未控制 2003 年三级甲等医院 糖尿病控制达标( HbA1c 6.5 %)率仅有11.5% 88.5%患者血糖控制不达标 50%的患者血脂控制未达标 糖尿病晚期并发症的发生率很高： 白内障37% 神经病变29%、非增值性视网膜病变18%,挑战之五 经济负担巨大，劳动力损失严重,中国糖尿病直接医疗成本研究 1993年 全国抽样， 22.16亿元 2002年 全国抽样，107.1亿元 2003年 全国18岁以上超重、肥胖人口， 74.5亿元 2004年 全国65岁

14、以上人口，13.7亿元 WHO估计：未来十年，仅心脏病、中风和DM， 将给中国带来至少5500亿美元的收入损失,预防发生,早期识别,尽早治疗,规范治疗,健 康,疾病,疾 病,处于 低危险 状态,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,出现并发症或死亡,糖尿病的自然史,控制糖尿病的四个关键环节,三、糖尿病防治的关键环节,在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要 预防为主 防患未然,四、糖尿病防治策略,WHO的慢病防治策略 只要通过综合防治策略，慢性病是可防可治的。 综合控制多种危险因素，促进降低慢性病的共同危险因素： 膳食不平衡、身体活动不足、烟草控制 整合一、二、三

15、级预防，结合全人群策略和高危个体策略 才能有效控制慢性病 通过健康促进、多部门、多学科密切协作 来控制慢性病和相关危险因素,权威机构对遏制糖尿病流行的共识 WHO、WDF、ADA等认为： 只有预防和干预才有可能减缓， 并逐步从根本上遏止糖尿病的发生与发展,研究及实践已证明： 至少80%的心脏病、中风和糖尿病是可以预防的,四、糖尿病防治策略,五、我国的糖尿病防治策略和措施,1.预防为主，防治结合 预防为主， 是最重要、最根本、最具成本效益的防治策略,2.以维持健康体重、促进身体活动为重点, 开展健康教育和健康生活方式促进行动， 提高大众DM防治知识知晓率和行为改变率 措施 形成工作机制：政府主导

16、、全社会参与、专业队伍支撑、多部门和多学科协作 启动行动和干预项目： 如：糖尿病防治健康教育行动计划 社区健康促进行动等，-“全民健康生活方式行动” 、 “全民体育锻炼”、“肥胖有害健康”,五、我国的糖尿病防治策略和措施,3. 重点开展高危人群和糖尿病前期人群强化生活方式干预， 预防发病 措施 高危人群是重点干预对象 干预内容：合理膳食，增加PA，减轻和保持健康体重 DM前期人群的干预最为迫切 干预环节： 人群识别-在重点人群中筛查IGT和IFG 强化干预-膳食控制和经常性中等强度PA，必要时药物干预,五、我国的糖尿病防治策略和措施,4.主动发现和早期识别糖尿病患者 在高危人群和重点人群中筛查

17、DM，识别病人，提高诊断率，为早期治疗提供条件 措施-早期识别三种方式： 通过健康教育，促进高危人群主动检测血糖 重点人群中筛查 根据资源状况, 确定重点人群、筛查方法和筛查频度 提供机会性筛查 对就诊诊疗的高危人群和高血压、高血脂、高血糖和冠心病是等病患者，提供血糖检测,五、我国的糖尿病防治策略和措施,5. 规范治疗糖尿病患者 （1）5个目标 控制血糖、降压、调脂 肥胖者减体重、抗血小板 4个内容 生活方式调整、药物治疗 血糖监测、健康教育,五、我国的糖尿病防治策略和措施,52,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知： 多懂点儿 热量摄取过多： 少吃点儿 体力活动减少： 勤动点儿 心理应激增多：

18、 放松点儿 必要的时候： 药用点儿,53,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测,5. 规范治疗糖尿病患者 （2）通过严格代谢控制和有效治疗，并发症筛查和尽早治疗, 预防、延缓DM并发症，提高生命质量 并发症的监测： 每次随诊测血压、 36个月测1次HbA1c、 年检血脂、尿微量白蛋白、散瞳检查眼睛、足部病变 （3）多学科团队参与、多机构协作 （4）提供患者自我管理支持： 健康教育是治疗的基石，是治疗方案的重要组成,五、我国的糖尿病防治策略和措施,一级预防成功案例,中国、美国、芬兰、日本等研究证明 中等强度减轻体重、每天步行半小时就可使超重的IGT

19、者发生DM的机会减少3558% 通过二甲双胍治疗IGT和IFG者，可使2型糖尿病的发病率可减少2531%,六、糖尿病防治成功案例,中国大庆地区糖尿病预防案例,措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施； 结果：6年间使糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿病发病率下降了46%； 证明：一级预防可以有效地防治糖尿病； 荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑。,二、三级预防成功案例,降糖治疗：控制血糖，可减少12%的DM相关并发症； 控制血压：可减少24%的DM并发症和32%的相关死亡 降脂治疗：对胆固醇200mmg/dl的DM患者采用降胆固醇药物治疗，可以减少2545%的CVD事件和43%

20、的死亡 抗血小板治疗：应用阿司匹林治疗，可使DM患者心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%,六、糖尿病防治成功案例,七、糖尿病的社区综合防治,社区人群健康教育 高危人群健康指导 社区糖尿病规范化管理,慢病防治的“3个环节”和“3个人群”,人群健康管理流程图,社区人群健康教育,目的 宣传防治知识，引导社会关注糖尿病防治，提高社区人群自我保健和早诊早治意识 倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群糖尿病防治的知识和技能，降低人群危险因素水平 方式：可采取多种形式，如 媒体宣传 小区宣传 健康教育讲座,内容-1.重要信息,糖尿病是可防可治的 肥胖可增加患糖尿病风险，减轻

21、体重可以减少患糖尿病的风险 经常性身体活动可以减少患糖尿病的风险,内容-2.核心知识,（1）什么是糖尿病 （2）为什么我的血糖会升高 （3）糖尿病有哪几种类型 （4）哪些人容易患糖尿病 （5）糖尿病人可能有哪些症状 （6）糖尿病的诊断必须依靠血糖测定 （7）糖尿病有哪些急性和慢性并发症 （8）如何治疗糖尿病 ,内容-3.身体力行，预防糖尿病,做到7个步骤，你就可以预防糖尿病 步骤1：多运动 步骤2：正确选择食物 步骤3：保持健康体重 步骤4：确定能达到的目标 步骤5：记录进度 步骤6：寻求帮助 步骤7：保持下去,高危人群健康指导,目 的 通过健康生活行为指导，增强高危人群的健康信念 提高识别、

22、消除或减轻自身危险因素的知识和技能 提高及早发现糖尿病的知识和技能,高危人群的识别,具有一项以上下列条件者 糖调节受损 糖尿病家族史 肥胖或超重 妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿 有高血压和（或）心脑血管病变 有高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）高甘油三酯血症 年龄45岁以上且常年不参加体力活动,发现高危人群的渠道,机会性发现 健康体检 健康档案 人群主动检测 高危人群自查,健康教育方式,健康宣传： 同社区人群健康教育，强调危险因素评价和危险因素识别、评估和糖尿病早期症状的识别 群体干预： 俱乐部、活动小组等形式 个体的健康指导： 利用社区门诊、家庭访视等，提供咨询和指导,健康教育内容,糖尿病防治核

23、心知识： 同社区人群健康教育 告知高危人群采取的预防措施 教会相关技能,告知高危人群采取措施，教会相关技能 -预防糖尿病,（1）找出自己的得病风险 （2）超重或肥胖的人要减轻体重 （3）多做活动 （4）合理膳食 （5）记录进度 （6）持之以恒,社区糖尿病患者规范化管理,规范化管理追求的目标,管理” 三率” 管理达标率 并发症检查率 双向转诊率,效果“三率” 控制率 并发症发生率 满意率,DM患者规范化管理-社区基本公共卫生服务项目内容,来源：卫生部文件国家基本公共卫生服务规范(2009年版)，糖尿病患者健康管理服务规范,76,76,目录,糖尿病流行现状及危害,1,糖尿病的预防与控制,2,糖尿病

24、诊治及药物规范化使用,3,目 录,糖尿病概念 糖尿病危害 糖尿病防治 糖尿病药物治疗,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素环境因素 主要问题：胰岛素分泌不足抵抗 基本改变：血糖增高其他代谢紊乱,糖尿病的诊断标准,糖尿病血糖诊断标准,糖尿病的分型,28.3 40.5 43%,16.2 32.7 102%,53.2 64.1 21%,10.4 18.7 80%,2007 = 2.46 亿 2025 = 3.80 亿 增幅 55%,24.5 44.5 81%,20072025年糖尿病患病状况,46.5 80.3 73%,67.0 99.4 48%,目 录,糖尿病概念 糖尿病危害 糖尿病防治 糖尿病药物治

25、疗,危害巨大,急性并发症,慢性并发症,中国糖尿病并发症,并发症严重的原因：三低,患病率剧增的遗传因素,患病率剧增的环境因素,不健康不科学的生活模式： 对糖尿病的无知 热量摄取过多 体力活动减少而导致肥胖 心理应激增多,患病率剧增的环境因素,目 录,糖尿病概念 糖尿病危害 糖尿病防治 糖尿病药物治疗,可防可治,三五防糖法,预防糖尿病的五个要点,治疗糖尿病的五驾马车,教育,运动,监测,药物,饮食,-教育和心理疗法,-饮食疗法,-运动疗法,-药物疗法,-糖尿病监测,指南临床监测方案,血糖谱,监测糖尿病的五项达标,综合治疗，全面达标,体重达标,血糖达标,血压达标,血脂达标,血液流变学指标达标,适可而止

26、，过犹不及,目 录,糖尿病概念 糖尿病危害 糖尿病防治 糖尿病药物治疗,口服降糖药,磺脲药适用对象,副作用,磺脲药,格列奈类适用对象,格列奈类,双胍药适用对象,副作用,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,副作用,葡萄糖苷酶抑制剂,格列酮适用对象,副作用,格列酮,中西结合是治疗糖尿病有效的方法 是未来的发展方向,中西医结合治疗糖尿病的优势,消渴丸,消渴丸是经典品牌药物,消渴丸来源于经典名方,消渴丸方解,共奏滋肾养阴、益气生津之功效,消渴丸加入了经典名药,二甲双胍,格列本脲,格列美脲,处方量 (千份),含格列本脲二甲双胍复方,格列本脲名列美国非专利降糖药物处方量前三名,消渴丸提高质量标准,干模丸均匀,格列本

27、脲含量均匀,消渴丸质量效率双提高,消渴丸质量保证生产自动化系统集成技术改造,格列本脲的量只占丸重1/1000 采用国际先进的类薄膜包衣技术 保证格列本脲的均匀度,消渴丸质量保证生产自动化系统集成技术改造,格列本脲片,消渴丸,临床应用中小剂量5丸起服，根据患者血糖水平灵活调节用药量，更适于个体化用药,消渴丸分剂安全降糖分剂是优势,消渴丸分剂安全降糖安全是前提,广东省ADR中心“消渴丸上市后再评价项目”试验成果,P0.05,消渴丸的不良反应发生率比其他降糖药物低,消渴丸分剂安全降糖降糖是基础,三效合一 全面降糖,改善胰岛素抵抗,葛根、黄芪 地黄,抑制多糖分解,南五味子,促进胰岛素分泌,格列本脲,陈

28、雅，余汶华,黄芪及其制剂的药理作用和临床应用进展,中国药业,2006,15(3):68-69 任海燕，唐德才，葛根有效成分治疗糖尿病及其并发症的作用分析，中国临床康复 2 0 0 5 ， 27（9） ：134-135 卢端萍,王勇，地黄药理作用及临床应用研究进展，海峡药学，2004，16（3）：23-26 王文燕,陈建光,五味子的药理作用及开发研究，北京大学学报（自然科学版），2007，8（2）：128-129 赵宏,谢晓玲,山药的化学成分及药理研究进展，今日药学，2009，19（3）：49-52 刘 娟,韩晓强,玉米须多糖治疗糖尿病作用研究,时珍国医国药，2006，17（8）：1441-14

29、42 苗明三,苗艳艳,玉米须总皂苷对病因性糖尿病模型小鼠的降糖效应，中国临床康复，2006，10（39）：123-125,三效合一 全面降糖,改善胰岛素抵抗,葛根、黄芪 地黄,促进胰岛素分泌,格列本脲,.,消渴丸药效学研究显示，消渴丸能够降低糖尿病合并高血脂大鼠血清总胆固醇，提示消渴丸可能有延缓血管并发症发生的作用,2,与协和医院向红丁等合作的“消渴丸对血管内皮细胞的作用”试验结果显示：消渴丸抑制血管内皮细胞增殖，促进NO分泌，提示消渴丸具有防治血管并发症的作用,3,消渴丸单药组分研究显示能够改善血循环，活血抗凝，提示消渴丸有一定的防治血管并发症的作用,1,消渴丸提高生活质量防治血管并发症,陈钢等，消渴丸治疗气阴两虚证 2型糖尿病的临床研究，中药新药与临床 药理 2 0 0 3年 3月第 1 4卷 第 2期,消渴丸能够明显缓解患者的症状，提高患者的生存质量,消渴丸提高生活质量改善患者症状,消渴丸提高生活质量降低治疗费用,消渴丸年均治疗费用为其他常用降糖药的1/4 1/2,消渴丸入选09版基本药物目录,口服降糖药使用参考,口服药治疗原则,胰岛素治疗目的,适应症,按速度分类,按速度分类,胰岛素使用方法,降压药物,调脂药物,联合起来共同抗击糖尿病,谢谢!,一切为了糖尿病病人!,