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1、腰椎间盘突出症手术治疗,上海交通大学附属第六人民医院 上海市第六人民医院 骨科 脊柱外科 徐建广,诊断标准,1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛 2、按神经分布区感觉减退 3、直腿抬高试验及加强试验阳性 4、按神经支配区肌无力， 反射减弱 5、与临床一致影像学所见（椎管造 影、CT或MRI检查）,X线正侧位片,CT片,MRI片,腰椎管造影,R,腰椎间盘造影,腰椎间盘造影CT,临床分型,按椎间盘突出程度 1 膨隆型 2 突出型 3 脱出(垂)型 4 经骨突出型,膨隆型,突出型,脱垂型,经骨突出型,临床分型,按椎间盘突出部位 1 中央型 2 后外侧型 3 极外侧型,中央型,外侧型,极外侧型,临床分型,按
2、纤维环完整程度 1 包容型 2 非包容型,包容型,非包容型,临床分型,按椎间盘突出间隙 1 L4、5 90% L5、S1 2 L2、3 2 % 3 T12L2 5 %,手术指征,腰椎间盘突出症病史超 过半年（3月），正规 保守治疗无效,手术指征,首次剧烈发作，强迫体位或跪位,手术指征,出现马尾神 经综合症,手术指征,虽保守治疗有效，但短期反复发作,手术指征,椎管造影、CT或MRI证实为全椎间盘突出,手术指征,腰椎间盘突出 合并有椎管 狭窄,手术指征,腰椎间盘突 出合并不稳,手术指征,腰椎间盘突 出合并腰椎滑脱,手术方式,后路椎间盘摘除手术 前路椎间盘摘除手术 椎间盘摘除重建手术,手术方式,后路
3、手术： A 显微腰椎间盘切除术（MLD） B 椎间盘镜（MED）微创手术 C 经皮椎间盘髓核摘除术（PLD） D 经皮椎间盘髓核激光气化术 （PLDD）,后路手术（经典手术）： A 开窗法 B 半椎板切除法 C 全椎板切除法,手术方式,手术方式,前路手术： 1 经腹腔腰椎间盘切除术 2 腹膜外腰椎间盘切除术,手术方式,重建手术： A 人工髓核置换术 B 全人工椎间盘置换术,后路开窗法,体 位,主要手术器械,显 露,分离黄韧带,切除部分椎板及黄韧带,摘除髓核,游离神经根,开窗法,半椎板切除法,全椎板切除法,R,显微腰椎间盘切除术,显微镜与头灯,椎间盘镜髓核摘除术,光源及图像处理系统,建立工作通道
4、,咬除椎板,摘除髓核,前路腰椎间盘手术,前路手术指征,椎间盘源性腰痛坐骨神经痛 需同时行椎间植骨融合术 无椎管及神经根管严重狭窄,体表定位,纵向打开腹直肌前鞘,游离打开弓状线,显露腰大肌,显露L5、S1,摘除髓核、 融合椎间隙,术后处理,常规应用抗菌素 脱水剂及激素应用 神经营养药物应用 指导功能锻炼,常见并发症,感染,常见并发症,血管损伤 脏器损伤 神经损伤： 手术损伤马尾或神经根 麻醉损伤脊髓或神经根,常见并发症,手术引起神经损伤 1、牵拉伤 2、疤痕形成 3、器械误伤 4、神经灼伤 5、胶原酶注射 6、蛛网膜粘连,常见并发症,脊膜假性囊肿 医源性脊柱不稳 神经根粘连,硬脊膜假性囊肿,神经
5、根粘连,常见并发症,粘连性蛛网膜炎 下肢血栓性静脉炎 心、脑血管并发症,人工髓核置换术,手术指征,单纯腰椎间盘突出症 腰痛或=腿痛 椎间隙高度5mm,手术禁忌症,严重腰椎管狭窄症 腰椎间隙显著狭窄 合并腰椎滑脱 严重骨质疏松 腰椎间隙感染,人工髓核,试 模,摘除髓核,人工髓核置入,术前X线,术后X线,术前MRI,术后MRI,争 议,人工髓核 移位！ 脱出！,腰全人工椎间盘置换术,概 念,疼 痛,单纯切除,脊柱功能单位失稳,切除融合,相邻节段退变,植骨融合,人工全椎间盘置换术,目 的： 1、重建脊柱稳定 2、保留脊柱活动功能 3、防止相邻节段退变,人工椎间盘置换术,适应症： 1 腰椎间盘突出症
6、2 退变性腰椎不稳 3 临近融合节段退变 4 疼痛性腰背综合症 5 孤立性椎间盘吸收,人工椎间盘置换术,腰椎间盘突出症: 椎间盘源性腰痛腿痛 伴腰椎管轻度狭窄 伴症状性腰椎不稳,人工椎间盘置换术,禁忌症： 1 严重骨质疏松 2 严重腰椎管狭窄 3 椎弓崩裂性腰椎滑脱 4 游离型椎间盘突出 5 腰椎后结构广泛缺如 6 感染性疾病,特殊检查,椎间盘造影检查: 1 观察椎间盘形态 2 复制临床症状,显露L5、S1,切除椎间盘,试 模,假体置入,假体位置确认,术前X线,术后X线,人工椎间盘置换术并发症,显露与操作并发症： 1 腹膜、脏器损伤 2 髂、骶正中血管损伤 3 交感神经干损伤 4 输尿管损伤
7、5 性功能障碍,人工椎间盘置换术并发症,假体并发症： 1、 假体移位 2、 假体下沉 3、 终板破裂 4 、髓核脱位,常见合并症,椎管狭窄,MRI,腰椎不稳,机 理,腰椎滑脱,腰椎间盘突出症诊治中需要注意问题,误将肿瘤当髓核,误将髓核当肿瘤,误将背根神经节当髓核,肿瘤漏诊,结核漏诊,术前诊断错误 手术指征错误 1、手术指征不严 2、未掌握手术指征 手术计划错误,腰椎间盘突出症手术失败原因,腰椎间盘突出症手术失败原因,手术定位错误 椎间盘切除不彻底 手术遗漏： 1、多节段突出 2、同节段双侧突出,椎间盘突出复发 相邻节段新突出 椎管或神经根管狭窄 医源性腰椎不稳,腰椎间盘突出症手术失败原因,腰椎间盘突出症内固定,椎间盘源性腰痛 合并多节段椎管狭窄 合并腰椎不稳或滑脱 椎间盘突出症术后： 1 医源性腰椎失稳 2 腰椎间盘全切后 合并症状性关节突关节炎,谢 谢！,