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1、固定剂量复方降压制剂 是提高血压达标率 的有效途径,我国高血压的控制率,Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640.,Follow-up (Years),Survival (%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P=.03,P.0001,P=.001,降压达标与未达标者的CVD存活率,降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg,MRFIT 收缩压与冠心病关系最为密切,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139
2、,120,每千病人年 冠心病 死亡率,160+,Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,DBP (mm Hg),SBP (mm Hg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,17,24,40,37,35,44,38,81,MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,肾脏终点事件：SCr翻倍或ESRD，具体定义是SCr=6.0mg/dL或接受肾脏替代治疗,平均收缩压四分位数,安博维 vs 氨氯地平安慰剂 RR=0.67 (P=0.0002),Pohl MA
3、, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16(10):3027-37.,IDNT再分析: 收缩压与肾脏终点事件之间的关系更为密切,血压水平的定义和分类 （中国高血压防治指南2004年修订版）,高血压治疗的目的,降低血压 抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,最大程度地降低 长期总的心血管致死和致残的危险,2005中国高血压治疗指南指出： 降压治疗的收益主要来自降压本身,血压控制目标值,高血压 140/90 mmHg 老年收缩期高血压 150/90 mmHg 糖尿病或肾病患
4、者 130/80 mmHg,不同降压药物治疗研究的比较,0.5,1.0,2.0,相对危险,危险度 (95% CI),BP 变化 (mm Hg),Favors First Listed,Favors Second Listed,主要心血管事件,心血管死亡率,总死亡率,1.02 (0.98, 1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03 (0.95, 1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00 (0.95, 1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04 (0.99, 1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05 (0.97, 1.13),1/0,CA vs D
5、/BB,0.99 (0.95, 1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97 (0.92, 1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03 (0.94, 1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04 (0.98, 1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.,VALUE 根据6个月时血压控制情况的结果分析,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,*6个月时，SBP
6、 140 mmHg,*P 0.01.,缬沙坦治疗的病人,氨氯地平治疗的病人,危害比 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,血压控制病人* (n = 5253),血压未控制病人 (n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,血压控制病人* (n = 5502),血压未控制病人 (n = 2094),*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),优势比,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.7
7、9 (0.690.92),0.91 (0.711.17),0.64 (0.520.79),优势比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,危害比 95% CI,VALUE 根据6个月时血压控制情况的结果分析,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,血压控制病人* (n = 10755),血压未控制病人 (n = 4490),危害比 95% CI,*6个月时，SBP 140 mmHg,汇总所有治疗组,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.8
8、3),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),优势比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:早期达标获益更大 治疗在第一个月血压下降 10 mmHg,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Immediate responders* (n = 9,336),Non-immediate responders (n = 5,663),Odds ratio 95% CI,* Those not on previous tx: SBP 10 mmHg
9、at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *p 0.05; p 0.01.,Pooled treatment groups,*,*,0.88 (0.79-0.97),0.83 (0.71-0.98),0.90 (0.81-0.99),0.89 (0.76-1.04),0.87 (0.75-1.01),Odds ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004; 363:2047-49,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,INVEST研究是一
10、项纳入 22576例高血压合并冠心病患者的大规模国际多中心临床试验 血压控制达标与终点事件发生的关系,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,随诊时血压达标持续时间百分比（140/90 mmHg）,患者总数（n） 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,INVEST 糖尿病患者血压控制达标与终点事件发生的关系,如何使血压控制达标,通常需要
11、2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。 联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。 不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异。,为何要联合治疗？,单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低,INVEST: 临床意义,采用积极的治疗策略，联合多种降压药物进行治疗，能够使高血压患者的血压控制在较低水平(平均130/76mmHg),70%患者的血压控制在140/90mmHg以下。要达到上述目标, 82%患者需要2种以上药物,51%患者需要3种以上药物。,Bakris et al. Am J Kidney Dis
12、. 2000;36:646-661; Bakris et al. Arch Intern Med. 2003;163:1555-1565; Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,降压药物数量,UKPDS (85 mm Hg, diastolic),4,3,2,1,MDRD (92 mm Hg, MAP),HOT (80 mm Hg, diastolic),AASK (92 mm Hg, MAP),RENAAL (140/90 mm Hg),IDNT (135/85 mm Hg),降压达标所需的药物种类数,合并用药的两种方式,采取各药的按需剂量
13、配比处方， 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比处方， 其优点是方便，有利于提高病人的依从性,抗高血压治疗：1片与2片联合应用病人依从性和持续性的比较,Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005,ACEI/HCTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297) 治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性,固定复合制剂与2片联合应用 病人持续性的比较,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0,2,4,6,8,10,12,14
14、,16,18,20,22,24,2片联合应用,固定复合制剂治疗,开始治疗月数,继续治疗的病人比例,固定复合制剂或2片联合应用 病人的依从性,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,开始治疗月数,B: 坚持 2 片联合应用治疗,Non-adherent,Partially adherent,Fully adherent,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,病人比例,A: 坚持固定复合制剂治疗,病人比例,固定复合制剂及2片联合应用 病人持续治疗的比例,
15、100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,开始治疗月数,21%,17%,病人持续治疗的百分比,固定复合制剂 2片联合应用,INCLUSIVE 研究,The Irbesartan/HCTZ Blood Pressure Reduction in Diverse Patient Population,Neutel JM, et al. J Clin Hypertens 2005;7:578-586,INCLUSIVE：研究设计,至少4周,1,005 例单个降压 药物未控制 病人,多中心 （全美119个试验点）， 前瞻，开放
16、，单组,筛选期,INCLUSIVE：人口统计学,46% (n=386),30% (n=254),25% (n=212),23% (n=191),14% (n=119),病人 (%),52% (n=436),INCLUSIVE 第 18 周血压达标,ITT (Intent-to-treat ) 人群：n = 736 18周时得到的总计资料包括所有血压达标的服用 irbesartan / HCTZ 150/12.5 mg 以及 300/25 mg 的病人。 筛选期的入选标准是 SBP 140 mmHg，2型糖尿病病人130 mmHg；研究每阶段的入选标准是 DBP 70-109 mmHg，基线时平
17、均 DBP = 91.3 mmHg。有些病人在基线时即达到了目标 DBP * 目标： SBP 140 mmHg，DBP 90 mmHg，2型糖尿病病人：SBP 130 mmHg，DBP 80 mmHg BP = 血压， DBP = 舒张压， SBP = 收缩压,DBP达标,SBP 达标,INCLUSIVE亚组分析 第 18 周血压达标,在代谢综合征患者中 SBP达标率,在2型糖尿病患者中 SBP达标率,ITT (Intent-to-treat ) 人群：n = 736 18周时得到的总计资料包括所有血压达标的服用 irbesartan / HCTZ 150/12.5 mg 以及 300/25
18、mg 的病人。 筛选期的入选标准是 SBP 140 mmHg，2型糖尿病病人130 mmHg；研究每阶段的入选标准是 DBP 70-109 mmHg，基线时平均 DBP = 91.3 mmHg。有些病人在基线时即达到了目标 DBP * 目标： SBP 140 mmHg，DBP 90 mmHg，2型糖尿病病人：SBP 130 mmHg，DBP 80 mmHg BP = 血压， DBP = 舒张压， SBP = 收缩压,厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗 中国高血压患者的达标率分析,孙宁玲等，中华心血管病杂志 2005;33(7):618-621,968例, 安博诺1-2片(69.2% 1片), 治疗
19、随访8周,安博诺治疗期间血压和心率的变化,BP(mmHg),时间,*,*,*,*,*,*,*,*,n=920 *与治疗前比较，P0.01,60,80,100,120,140,160,0w,1w,2w,4w,8w,SBP,DBP,安博诺舒张压控制达标率,42.06%,83.59%,94.35%,88.37%,76.41%,32.39%,77.83%,57.17%,20.76%,DBP90mmHg,DBP85mmHg,DBP80mmHg,2周,4周,8周,安博诺不良反应发生率,在试验期间65例(6.71%)发生不良反应,厄贝沙坦150mg以及缬沙坦80mg 单药治疗中的血压下降,与基线相比的 BP
20、 变化 (mm Hg),irbesartan 150 mg,valsartan 80 mg,自测 （清晨测量值）,ABPM （谷值）,诊所测量 （谷值）,ADBP,ASBP,(P0.01),(P0.01),(P0.01),(P0.01),-12,-8,-4,0,(P=0.035),(P0.01),DBP,SBP,SBP,DBP,-16,-12,-8,-4,0,Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8,* 8 周研究,2.5(66%),3.2(46%),3.2(44%),6.2(62%),-10.5,-16.2,-7.3,-10.0,-6.3,-
21、10.2,-3.8,-7.0,-4.8,-7.5,-6.7,-11.6,1.9(40%),4.1(55%),COSIMA 研究,Comparative Study of Efficacy of Irbesartan/HCTZ with Valsartan/HCTZ Using Home Blood Pressure Monitoring in the TreAtment of Mild-to-Moderate Hypertension,COSIMA：研究设计,0 周 第 1 次随访 入选未接受治疗 或单药治疗 未控制的 高血压病人,R,HCTZ : 12.5 mg od - 5周,4 周 第
22、2 次随访 排除诊所测量 SBP 140 mm Hg 的病人,13 周 第 4 次随访 最后评估,5 周,8 周,Phase 1,Phase 2,COSIMA：结果,HBPM （所有测量值的平均）,DBP,SBP,诊所测量BP （谷值）,DBP,SBP,P0.001,P0.01,2.8(26%),-16,-12,-8,-4,0,2.2(30%),-16,-12,-8,-4,0,P0.05,P0.01,3.2(28%),1.4(21%),G. Bobrie et al. Archives Mal Coeur Vaiss 2004 (12): p96 and p116,-9.6,-7.4,-13.
23、4,-10.6,-8.2,-6.8,-14.8,-11.6,最终BP值与基线相比的变化 (mm Hg),COSIMA 厄贝沙坦联合治疗，更多病人血压降至正常*,病人百分比（%）,P0.0001,诊所血压,HBPM,P0.05,HBPM 值正常： SBP 135 mm Hg 以及 DBP 85 mm Hg,诊所血压值正常： SBP 140 mm Hg 以及 DBP 90 mm Hg,19.6%,10.3%,52.9%,33.3%,51.5%,41.2%,*PP结果与ITT结果一致,8 周研究,COSIMA：结论,COSMA研究显示rbesartan150/HCTZ12.5 比Valsartan80/HCTZ12.5能更有效地降低和 控制血压,证实不同ARB单药治疗疗效的差异 明显影响复合制剂的疗效。,摘 要,降压治疗策略的核心是血压控制达标，血 压控制达标能更大程度获得治疗益处。已有的 证据认为在糖尿病和肾病患者血压控制应该更 严格。不同的降压药物和联合治疗方案对长期 血压控制存在差异。合理的固定剂量联合提高 治疗依从性和持续性,有助于长期血压控制。,