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1、人感染H7N9禽流感肺炎的 影像诊断和鉴别诊断,人感染禽流感回顾,全球人感染各亚型禽流感汇总,不明原因肺炎2003标准,同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： （1）发热（38）； （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。,人禽流感肺炎X线表现,3天后复查病变进展迅速,2003年12月2004年1月越南10例禽流感患者的其中1例,为患病第5、7及10天胸片，显示病变快 速进展。,H5N1甲型禽流感患者 图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，
2、为ARDS。,人禽流感肺炎X线表现,1、病变形态：肺内斑片状渗出性病变，一般不按肺叶或肺段形态分布，病变有融合趋势。 2003年12月2004年1月越南10例禽流感患者的其中3例,2、病变部位,上、下肺野均可有病变 病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布,病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变， 左下叶斑片状浸润灶。 病人2(图B)：女孩的母亲，在发病后9天表现为双下叶实变。 病人3(图C)：女孩的姨母，在发病后7天表现为双下叶实变。,泰国三例患者（2004年）,3、动态变化,病变进展迅速，12天病变有明显变化。,泰国一例人禽流感，女性，39岁 住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双
3、下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。 24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。,SARS X线表现,7天 9天 12天 15天 26天 30天 39天 SARS的动态变化,人禽流感肺炎X线表现，其动态变化（12天）较SARS（23天）更快。,泰国，6岁男孩。 患病第4天(图A)、5天 (图B) 、6天(图C)及7天(图D)胸片变化。 患病10天胸片(图E、F) ，由于使用呼吸机辅助呼吸， 出现气胸和纵隔积气,第4天,第5天,第6天,第7天,第10天,第10天,临床及影像需注意,尚未出现肺炎时： X线胸片可无异常表现。 随着病程的进展，绝大部分患者出现 胸部
4、影像异常表现（合并肺炎）。,病人2：病人1 的弟弟， 4岁。 2004-2-12表现类似症状，12(图B)胸片正常，15日(图C)右肺门扩大，模糊, 16日胸片双肺浸润病灶(图D)。17日死亡。,越南患者,病人1： 9 岁女孩。 2004-2-1表现为严重腹泻、 癫痫发作、昏迷， 胸片正常(图A)，第二天死亡。,12日,2月1日,16日,17日死亡,常合并ARDS,在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像 （白肺），表明合并ARDS。,H5N1甲型禽流感患者 图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。,男 60岁 肾衰 多脏器功能衰竭,X线平片对于肺炎的价值,可确
5、定肺内有无病变 可确定病变的部位 可确定病变的范围， 了解病变的动态变化， 了解有无合并症， 观察治疗效果和判断预后。,二、 人禽流感肺炎的鉴别诊断,1.细菌性肺炎: 肺炎双球菌肺炎， 军团菌肺炎 2 .传统的非典型性肺炎 支原体、衣原体肺炎 3.病毒性肺炎: 传染性非典型性肺炎（SARS）、 流感肺炎,（一） 细菌性肺炎,细菌性肺炎的一般影像表现 (1) 阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。 (2) 经抗菌素治疗2周左右明显吸收。 (3) 病变变化相对较慢。,1、大叶性肺炎,肺段实变,男 17岁 发热，咳嗽，咳痰1周,细菌性肺炎动态变化,7天后，病变部分吸收,13天后，病变进一步吸收,42天后，病
6、变完全吸收,2、小叶肺炎,3. 军团菌肺炎早期,早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺叶。 少数病例早期出现双侧病变。 阴影可位于肺野上部或下部。,急性军团杆菌肺炎 图A：右上叶均匀实变影 图B：2天后病变恶化,例1,3. 军团菌肺炎进展期,进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约 50患者出现少量胸腔积液。 治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸收。,例2,（二）病毒性肺炎,病变初期: 一般可仅见肺纹理增重，模糊。 病变进展: 斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。 阴影多为磨玻璃密度，也可
7、进展为肺泡实变影像。 由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺 气肿。,（三）支原体肺炎（非典型肺炎）,局限或广泛的片状模糊影像， 常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度， 可按或不按肺叶及肺段分布。,2天后，病变进展，为磨砂玻璃影,4天后，病变吸收 血清检查证实为支原体肺炎,（四）肺水肿,肺泡性肺水肿 胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影,充分发挥X线胸片诊断 对于本病的作用,人禽流感肺炎的确定诊断及除外诊断均需要病原学检查。 影像学检查可以较早地发现病变，并提供鉴别诊断的可能范围。 根据病变的形态与一系列X线检查的动态变化相结合，提出诊断意见。 包括：除外诊断，或提出本病可能性。,诊断要点
8、动态变化,仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。 但是根据一系列X线片的动态变化可以显 示人禽流感的相对常见的表现： （1）肺内影像动态变化快， （2）迅速进展为弥漫病变， （3）较快出现ARDS。,小 结,肺炎类型 影像密度 病变分布 动态变化 细菌性肺炎 实变为主 按叶、段分布 56天 病毒性肺炎 磨玻璃为主 沿支气血管束 23天 支原体肺炎 磨玻璃为主 按或不按肺单位 34天 人禽流感 磨玻璃为主 一般不按肺单位 12天 SARS 磨玻璃为主 一般不按肺单位 23天,以上引自百度 可供人感染H7N9 临床及影像诊断参考,201341卫生部医政司 组织各省三甲以上医院接受人感染H7N9禽流
9、感 电视电话培训速记资料,2天后进展迅速,李氏父子治疗结果完全不同，钟南山认为与基础疾病高度相关,前后3天，肺内病变进展迅速,人感染H7N9禽流感官方标准 正由医政司组织专家讨论中,疑似诊断，可参考以下四点： （1）流感样症状，尤其有发热（38）； （2）影像学具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经抗生素规范治疗2-3天，病情无明显改善。 （本条有争论） 确诊须有病原学资料：微生物分型等,综合医政司、北大医院、复旦临床、中南临床、 钟南山讲稿及百度资料,可防 可治 可控,早发现 早诊断 早隔离 早报告 早治疗 早预防,六早 很重要,