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1、地震灾害紧急医疗救援中有关医院感染控制的要点,吴安华 医学博士,主任医师,教授 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部医院感染监控管理培训基地,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,2,2008年5月12日14时28分，距四川省省会成都市西北部92公里处发生里氏8.0级地震。此次地震波及范围巨大，包括8个省（直辖市）852个县，涉及人口3.48亿。据估计，受灾地区有500万栋建筑物倒塌。据卫生部报告，截至6月25日12时，四川汶川地震已造成69 185人遇难，374 171人受伤；因地震受伤住院治疗累计96 207人(不包括灾区病员人数)，共救治伤病员2
2、134 567人次。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,3,地震，尤其是强度和裂度较大的地震造成的人员伤亡比较大，在对伤员的救治过程中，如何做好医院感染控制工作是医疗救援人员和社会人士所关心的问题。如在汶川地震中，少数伤员发生气性坏疽便受到广泛关注，为此卫生部组织了100多名医院感染控制专职人员到救援前线，控制医院感染和气性坏疽的医院感染，并取得显著成效。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,4,评估医疗救援环境与感染控制资源,发生地震灾害时，由于房屋倒塌、余震、交通受阻、天气、伤员多等原因，前线医疗救援条件十分艰苦。即使在后方医院，由于短时间内转入伤员较多，现有条件也受
3、到挑战。无论是当地的感染控制人员（ICP）还是从其他地方到灾区支援的ICP，均需要对救援医疗环境进行评估。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,5,评估医疗救援环境与感染控制资源,当地的ICP要重新审视自己的医院在新形式下是否能继续满足新的感染控制工作的需要；从其他地区到达灾区的ICP更要先了解新的医疗救援环境，例如战地医院的选址，医疗区域的划分，临时或简易手术室、消毒供应设施、病房、隔离条件、留观场地、水的供应、周围自然环境、食堂等布置是否合理和符合要求。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,6,评估医疗救援环境与感染控制资源,调查可以利用的感染控制资源，如是否有消毒剂，
4、有哪些消毒剂？是否满足需要，还需要哪些消毒剂？有哪些消毒灭菌设备，能否满足手术器械消毒灭菌需要，还需要哪些设备，是否可以得到，不能得到怎么办？消毒剂和消毒灭菌设备短缺的应急办法是什么？参加救援医务人员和志愿者的感染控制意识和基本知识与基本技能（如是否知晓消毒剂的使用方法）水平如何。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,7,评估医疗救援环境与感染控制资源,目前收治伤员的种类，主要外伤种类，伤病员是否有传染病，有哪些传染病等。对于医院而言，要对与救援工作密切相关的部门如急诊室、手术室、供应室、留观与隔离场所等进行重点检查评估。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,8,充分利用现
5、有条件，积极争取资源，保证消毒灭菌和饮食卫生,对发现的问题和资源短缺的情况要及时向有关部门报告，争取支持；实在有困难的要想具体的应急办法。对医务人员和志愿者，利用各种机会进行感染控制知识培训，必要时可以考核和工作巡查时督导。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,9,充分利用现有条件，积极争取资源，保证消毒灭菌和饮食卫生,对于现有的资源和已经争取到的资源，如消毒剂供应不足或等待消毒剂时，要“好钢用在刀刃上”，先满足最重要、最关键的手术器械的消毒与灭菌，外科手术的需要，伤口处理的需要，隔离环境消毒的需要。在及时报告困难和等待救援物质时，感染控制工作要顾及抢救生命第一的原则，尽最大努力做到
6、在现有条件下能够做到的最好，如金属器材明火烧灼、沸水久煮等。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,10,充分利用现有条件，积极争取资源，保证消毒灭菌和饮食卫生,对于短期内难以恢复使用压力蒸汽灭菌条件的地方，尽量争取用一次性灭菌手术器材；一旦条件具备，或供应室能够正常工作的医院，要按照医院感染管理办法的要求进行。要高度重视医疗救援场所饮用水和食品的卫生，条件差的地方可以使用合格的瓶装水，不饮用生水、冷水；食用热的熟食，不吃生的、半熟、凉拌、过夜或过期食品，要进行饮食卫生宣传教育。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,11,医疗器械的消毒灭菌达到基本要求,医疗器械使用之后须彻底
7、清洗，再采用压力蒸汽灭菌；如受条件所限不能采用压力蒸汽灭菌时，可采用煮沸30 min以达到高水平消毒（煮沸30 min，冷却，再煮沸30 min，再冷却，再煮沸可杀灭芽孢）；不具备煮沸消毒条件时，可以使用含有效氯1 000 mg/L的消毒液或其他消毒剂浸泡消毒30 min，方可用于下一位伤员。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,12,（简易）手术室的管理,明确分区管理临时搭建的简易手术室应明确分区管理，可分为伤员手术区、医务人员手消毒区、手术器械清洗消毒灭菌区、无菌物品存放区和医务人员办公区。各区域间标志明确、醒目、清楚。各区域之间尽可能设实际屏障如木板，甚至划线。条件较差者，最低
8、要求达到清洁保洁要求。 遵循无菌原则严格执行无菌操作，手术用医疗器械和一次性使用医疗用品应达到灭菌要求。做好接台手术时医务人员手的消毒和环境的清洁与消毒工作。 合理用药做好伤员围手术期抗菌药物的合理使用,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,13,（简易）手术室的管理,破伤风感染或气性坏疽伤员手术后，有关器械、物品处理应当遵循的原则 使用后的手术器械等应当先消毒后清洗再消毒灭菌，第1次的消毒可采用含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡消毒30 min。 手术室环境对手术室的环境进行严格消毒，可以使用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭消毒所有物体表面、手术台面、地面等。保持地面和墙面
9、、天花板的清洁。 手术衣对医务人员的手术衣，应当先消毒再常规处理。消毒可用含有效氯500 mg/L的消毒液浸泡30 min。有条件时，医务人员可以穿一次性手术衣，一次性手术衣用后按感染性医疗废物处置。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,14,（简易）手术室的管理,伤口处理原则1-2不要缝合污染的和感染的伤口，让其敞开等待二期处理；6 h的清洁污染伤口和清洁伤口，先初步处理，48 h后再缝合；切实做好清创，彻底清除坏死组织和异物，抗菌药物只能到达伤口周围，不能进入坏死组织和异物等感染源；不推荐局部使用抗菌药物和用抗菌药物冲洗伤口。 破伤风的预防按要求接种破伤风疫苗和注射破伤风抗毒素（
10、TAT）。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,15,伤员隔离基本要求,加强对感染伤员的隔离在遵守“按照伤员病情轻重分区安置”的前提下，应将普通伤员与感染伤员（如破伤风感染伤员、气性坏疽伤员、肠道感染伤员等）分病房或者分区域安置，同类感染伤员因条件所限可一起安置，但不同类感染伤员不得混合安置。 隔离病房或区域应标志明确、醒目，并在隔离病房或者区域的入口处配备手套、速干手消毒剂、隔离衣及外科口罩。 卫生宣教对伤员及其家属和陪护进行基本卫生知识的宣传，注意个人卫生，鼓励洗手或者使用速干手消毒剂消毒双手。 对伤员所处环境的消毒可使用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭物体表面与地面，每天2
11、次，有明显污染时，随时消毒。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,16,临时（简易）病房的医院感染管理,每天对所有住院伤员进行感染监测，发现新的特殊感染伤员，根据伤员感染的种类，及时采取必要、适宜的隔离措施。同类感染伤员可集中安置。破伤风感染及气性坏疽等特殊感染伤员，如无条件隔离，应及时运送至有条件隔离的地方，伤员转移后的床单位及周边环境应严格消毒。同时做好运送工具的严格消毒。 发现多例同类感染，应及时报告有关主管部门，并开展相应的调查，采取有效的感染控制措施，包括隔离、消毒及相应的防护措施。尤其要重视伤口感染和腹泻等传染病。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,17,临时
12、（简易）病房的医院感染管理,伤员床单位物品应定期更换，有明显污染时应当及时更换、清洗与消毒；更换伤员，床单位中的物品（如被单、枕套、被套等）也应及时更换。每天对病房地面、物体表面进行湿式清洁与消毒，并加强病房的自然通风。 加强对伤员及其家属与陪护人员（包括志愿者）卫生知识的宣传，注意个人卫生尤其是手卫生与饮食卫生，鼓励勤洗手或者使用速干手消毒剂消毒双手。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,18,医务人员的防护,医务人员在救治伤员时，应注意以下几方面：（1）接触伤员伤口、血液、体液及污物时，应戴手套，当手有损伤时，应戴双层手套；摘手套后应洗手或者使用速干手消毒剂消毒双手。（2）接触特
13、殊感染伤员时，应穿隔离衣、戴口罩，离开隔离病房或者隔离区域时，应脱去隔离衣、口罩，并洗手或者进行手消毒。（3）正确处理锐利器具，锐利器具使用后及时放入专用利器盒内，或者置入耐刺、不渗漏的容器内。（4）必要时，根据疾病控制部门要求接种有关疫苗，如甲型肝炎疫苗、乙型脑炎疫苗等。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,19,环境卫生与医疗废物的处理,保持环境卫生清洁保持医疗救治场所内部及周边环境清洁，经常清扫；做好防蚊防蝇防鼠工作，尽量清除杂草污物、积水，设置纱门纱窗，进行灭蚊灭蝇。 严格管理医疗废物使用后的感染性医疗废物置入专用黄色医疗废物袋内、封口，集中处置；无条件时，应置入固定不渗漏、
14、带盖的容器内，定点收集，集中处置。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,20,环境卫生与医疗废物的处理,锐利器具用后及时放入专用利器盒内；或者置入耐刺、不渗漏的容器内，集中处置，以防止医务人员、伤员及其家属与陪护人员被锐利器具伤害。医疗废物应当集中放置，标志清楚、醒目，并有防污染扩散和与人群接触的措施。及时处置医疗废物，可以采取焚烧方法处置医疗废物，烧后的灰烬和残渣及时掩埋；不能焚烧时，采取深埋。深埋前，用含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡消毒60 min。对于不能及时处置的医疗废物，应定期在医疗废物的表面喷洒消毒剂，以防孳生蚊蝇，传播疾病。,20080919桂林,中南大学湘雅
15、医院吴安华,21,梭菌性肌坏死（气性坏疽）等厌氧菌感染的诊断与手术的处理,气性坏疽是由产气荚膜梭菌（C.perfringerns,CP）等引起的肌坏死，是一种发展迅速，预后差的厌氧菌感染。其致病菌主要有产气荚膜梭菌、水肿梭菌、败毒梭菌、梭状梭菌、溶组织梭菌等，多为混合感染。潜伏期一般为伤后14 d（6 h6 d）。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,22,气性坏疽等厌氧菌感染的诊断与手术的处理,早期诊断的三大特征为：伤口周围触诊有捻发音；渗液细菌涂片发现粗大的革兰阳性杆菌；X线平片检查发现肌群中有气体存在；实验室检查血红蛋白（Hb）显著下降，白细胞计数通常不超过12109/L151
16、09/L，血清肌酸激酶（CK）水平升高。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,23,气性坏疽等厌氧菌感染的诊断与手术的处理,确诊依据为厌氧菌培养检测到产气荚膜梭菌、水肿梭菌、败毒梭菌、梭状梭菌或溶组织梭菌等病原菌，或聚合酶链反应（PCR）检测病原菌DNA阳性。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,24,气性坏疽等厌氧菌感染的诊断与手术的处理,彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、肌肉坏死者，均应及时进行彻底的清创术，去除一切失活坏死组织和异物。对疑有气性坏疽的伤口，可用过氧化氢溶液等冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应拆线敞开
17、伤口。青霉素对预防气性坏疽有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用，但不能代替清创术。 应将患者隔离，患者用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应1 h，最好用高压蒸汽灭菌，换下的敷料应销毁，以防交叉感染。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,25,对气性坏疽患者进行手术时，应严格按照消毒隔离要求处理,术前及术中的处理（1）手术间挂“隔离手术间”牌。（2）此类手术一般拒绝参观。（3）凡参与手术的人员进入手术间后不得随意出入。（4） 供应护士应设2名，分手术间内、外供应；手术间内供应护士的手不得有破口，并应戴橡皮手套，穿隔离衣、裤，穿高筒靴。（5）手术用品尽量准备
18、齐全，术中所需物品由手术间外的供应护士递入。（6）手术间外应备以下物品：洗手用的0.1%过氧乙酸溶液一盆；手术后更换用的洗手衣、裤及鞋；包污染敷料用的污衣袋或大单及塑料袋；封闭门窗用的胶带、纸；过氧乙酸或甲醛溶液、量杯、电炉；接患者的平车上铺一条包裹患者用的大单。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,26,对气性坏疽患者进行手术时，应严格按照消毒隔离要求处理,手术后处理 敷料处理方法纱布、纱垫等小敷料放塑料袋内扎口后用含有效氯1 000 mg/L的消毒液喷洒，之后再外套一黄色塑料袋，外贴红色标记封闭转运、焚烧。布单等大敷料可用0.5过氧乙酸浸泡或用干净布单包裹送压力蒸汽灭菌。也可经环
19、氧乙烷灭菌，最彻底的方法是用一次性敷料，术后焚烧。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,27,对气性坏疽患者进行手术时，应严格按照消毒隔离要求处理,器械、吸引器、手套等的处理（1）用含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡：器械应洗净血迹，打开关节；手套、皮管应灌满溶液，所有物品均应浸于液面以下。（2）甲醛溶液熏蒸。（3）环氧乙烷气体灭菌。（4）压力蒸汽灭菌。 手术鞋处理浸于0.5过氧乙酸溶液内消毒或经环氧乙烷气体灭菌。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,28,对气性坏疽患者进行手术时，应严格按照消毒隔离要求处理,其他处理 镊子、罐等物品用布单包裹送压力蒸汽灭菌，或环氧乙
20、烷气体灭菌。手术间墙壁、地面、手术台、托盘、器械桌、坐凳等类物品用0.5过氧乙酸溶液擦拭。吸引器瓶及瓶内液体应用水加满，配制成含有效氯1 000 mg/L的消毒液浸泡消毒。送患者用后的手术车推至手术间，用0.5过氧乙酸溶液擦拭；平车上的被单等进行压力蒸汽灭菌，或环氧乙烷气体灭菌。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,29,对气性坏疽患者进行手术时，应严格按照消毒隔离要求处理,切除的组织如坏死肢体等放入塑料袋内扎口后用含有效氯1 000 mg/L的消毒液喷洒，之后再外套一黄色塑料袋，外贴红色标记封闭转运、焚烧。将门窗用纸封闭，手术间空气消毒：用过氧乙酸1 g/m3加热熏蒸，湿度70%9
21、0，密闭24 h；或用5过氧乙酸溶液2.5 mL/m3喷雾，湿度为2040；或用甲醛溶液36 mL/m3，加26倍水混合，加热熏蒸，湿度不低于75，密闭24 h以上。手术人员出手术间时，将隔离衣裤、口罩、帽子、鞋脱于手术间内，用过氧乙酸溶液洗手后方可离去。手术间开封后，通风，彻底打扫手术间卫生，并做空气培养,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,30,高度警惕灾后传染病对医疗 救援工作的危害,一般而言，自然灾害不会给受影响区域带来之前并不存在的传染性疾病。而且，地震之后，尽管零星病例发病率升高的风险依然存在，但是传染性疾病暴发的情况一般不会出现。地震之后疾病流行的危险因素主要是饮用水的
22、卫生基础设施受到破坏、人群集中居住并且拥挤（如密集的帐篷区或其他临时性住所等）、公共卫生服务中断（如儿童接种疫苗）、病媒生物（如蚊虫和啮齿动物）的常规控制中断、气候变化（如气温骤然升高或降低、暴雨）等。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,31,高度警惕灾后传染病对医疗 救援工作的危害,虽然一般的公共卫生措施与加强的疾病监控系统相结合即足以预防和控制易流行疾病的传播，但由于伤病员多、住院环境差、人员流动性大、消毒隔离条件有限、存在传染病患者同样需要救治等情况，在医疗救援场所除可能发生外科感染暴发外，还可能发生传染病的暴发，因此ICP需时刻关注灾区传染病的疫情，对救治的非外伤病员进行传染病甄别，尤其是发热、腹泻、脑膜炎和腮腺炎患者。对这一类患者要按传染病管理（包括灾区临时性要求）进行报告和采取必要的隔离措施。当灾区居民需要接种某种疫苗（如甲型肝炎、乙型脑炎、麻疹、腮腺炎、白喉破伤风、水痘、钩端螺旋体、伤寒等疫苗）时，同样要考虑在场的患者与医务人员同时接种。,20080919桂林,中南大学湘雅医院吴安华,32,谢谢各位!,