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1、多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction,MODS),中南大学湘雅二医院泌尿外科 王荫槐,概 述,1973年Tilney报道腹主动脉瘤破裂患者发生连续性系统衰竭。 同年Baue从诊治急性坏死性胰腺炎中，发现序贯性地出现几个器官衰竭 20世纪70年代，提出多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)概念。,1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重医学会(SSCM)推荐应用MODS。MOF则视为MODS的终未阶段，目的在于强调MODS是一个动态发展的过程，重视MODS的早期诊断和治疗。,定 义,MODS是指在严重感染、创伤和休克等急
2、性危重病情况下，导致多器官或系统同时或序贯地发生功能障碍或衰竭。 它不是一种疾病，甚至也不是有固定的症候综合征，而是在一些临床危重病人发展到严重阶段的共同途径 。 MODS是危重病人的重要死亡原因。,发病机制,全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 肠道屏障功能障碍，细菌移位。 微血管损害。,病 因,严重感染是最常见原因，感染来源包括腹腔内感染，肠道细菌移位，创伤部位的继发感染和胃内容物吸入所致的肺部感染等。 创伤 包括大手术，大面积烧伤等 休克,发病类型,第一次打击 (严重创伤、大手术),第二次打击 (继发性感染),恢复
3、,继发性MODS (二期迟发型或晚期MODS),机体,SIRS,恢复,原发性MODS (一期速发型或早期MODS),图一 原发性及继发性MODS,表1 MODS的初步诊断,续表1,预防和治疗,1. 迅速而有效的复苏与监测 主要原则是保证气体交换，控制出血，减少休克的深度和时间，改善微循环和减少缺氧再灌注损伤。 2. 防治感染 感染灶须及时引流，彻底清除坏死组织；选用有效抗菌药物；加强无菌操作防止院内感染。,3. 及早治疗首发器官功能障碍，阻断病理连锁反应。 4. 维持正常的胃肠功能。 5. 纠正水，电解质，酸碱平衡失调，改善营养状态。 6. 免疫调理治疗。,预 后,MODS的死亡率决定于两个重
4、要因素，即受累的器官数和功能障碍持续的时间 受累器官的组合也是影响预后的重要因素 ARF合并心衰死亡率为34%，ARDS并肾衰死亡率为49%，心衰合并神经系统衰竭为76%。 引起MODS的原发疾病的种类也影响预后。 年龄及特殊并发病，如免疫抑制、肝硬化，恶性肿瘤等也影响预后。,急性肾衰竭 (Acute renal failure, ARF),肾脏的泌尿功能,排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。 调节细胞外液量及血浆渗透压。 保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。 排出过剩的电解质，尤其是氢离子。,概 念,ARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平
5、衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。,分 类(Classfication),少尿型急性肾衰竭(oliguric ARF) 非少尿型急性肾衰竭(non-oliguric ARF) 24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低,病 因(Causes),肾前性(prerenal) 见表1。 肾性 (renal) 见表2。 肾后性(postrenal) 指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。,表1 肾前性ARF常见病因,表2 肾性ARF的常见原因,发病机制,循环血量减少
6、肾血流量减少 入球动脉阻力增高,肾小管损伤 肾小管堵塞,ARF,再灌注损伤,肾缺血,肾中毒,GFR降低,临床表现(Clinical findings),1. 体液潴留(fluid overload) 高血压(hypertension)，水肿(edema)，急性肺水肿(Actue pulmonary edema) 2. 电解质失调(Electrolyte disturbances) 高钾血症(Hyperkalemia)，高镁血症(Hypermagnesemia)，高磷血症(Hyperphospatemia) 低钠血症(Hyponatremia)，低钙血症(Hypocalcemia)，低氯血症(H
7、ypochloremia) 3. 代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis),4. 尿毒症症状与体征,诊断要点(Diagnosis),肾前性ARF与肾性ARF鉴别,治 疗(Treatment),少尿期保守治疗,1. 限制水分和电解质 每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水 显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丢失的液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，6001000ml/日；内生水约400500ml/日。速尿和多巴胺的应用. 2. 维持营养供给热量，补充适量碳水化合物能减少体内蛋白质分解代谢，补充维生素。,3. 预防和治疗高血钾 措施：去除诱因，如控制感染，清除坏死
8、组织，不输库血等。 停止给予含钾的食物和药物； 10%葡萄糖酸钙1020ml静推或静滴； 5%碳酸氢钠静滴或葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内； 血钾6.5mmol/L时行血液透析。,4. 纠正酸中毒 5. 控制感染 应避免有肾毒性及含钾药物 青霉素类 肾毒性最低，可以用常用量 头孢类 头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。 -内酰胺类 主要由肾排泄，应减量使用 糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于23日或34日重复一次 喹诺酮类 应减量(1/2)使用,血液净化(Hemopurification),1.
9、 指征：血肌酐442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。 2. 常用方法 血液透析(Hemodialysis) 腹膜透析(peritoneal dialysis) 超滤(ultrafiltration),3. 特点,预 防(Prevention),预防是最好的治疗，主要措施有： 1. 注意高危因素,防止肾血流低灌注。 2. 及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 3. 疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。 4. 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。合理抗休克治疗. 5. 对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。,谢 谢！,