《妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT.ppt（65页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,妇科肿瘤激素替代治疗,病例讨论 华中科技大学 马 丁,2,病例简介,姓名：王惠 工作单位：湖北武汉宏光中学 性别：女 住址：武汉洪山区王家巷53# 年龄：39岁 住院号：759831 职业：教师 联系人：朱国华 籍贯：浙江 住院日期：2002.3.4 主诉：不规则阴道出血7月,3,现 病 史,患者平素月经规则，5-7/28-30天，量中。7月前患者无明显诱因开始阴道出血，时多时少，无明显月经周期，不伴随下腹痛及腰骶部酸胀等不适，于2000年10月至当地医院(诊所)就诊，诊断为“月经不调”，给予下环及对症处理（安必先胶囊2.5mg tid和云南白药2# tid）。此后患者阴道出血渐减少，停止
2、约半月后再次开始出血，淋漓不尽。患者遂至前述医院复诊，给予乌鸡白凤丸调经治疗约2月余，无明显疗效，且渐出现头晕乏力等症状。,4,现 病 史,于2002年2月13日至我院门诊就诊，妇检发现子宫增大，B超提示“子宫增大，宫腔内异常回声”，疑诊子宫内膜癌，即行子宫内膜分段诊刮术，术中发现宫腔深9cm，刮出鱼肉样组织5g，术后病检提示“子宫内膜腺癌”，以“子宫内膜癌”收入院。 起病来，患者精神差，食欲睡眠尚可，体重无明显减轻，体力差。,5,体检及妇检,体检: 无特殊 妇科检查： 外阴：发育正常 阴道：畅，可见暗红血迹 宫颈：光滑 宫体：鸭蛋大，质软，活动，无压痛 附件：双侧附件区未触及包块及压痛,6,
3、特珠检查,2002.2.13 血常规RBC4.5x1012、Hb6.7g/l、WBC5.8x109 2002.2.13 B超提示:子宫增大1056cm，宫腔内异常回声 2002.2.14 病检提示“子宫内膜样腺癌，宫颈内膜无累及” 2002.2.14 血E2 89U/L 初步诊断：子宫内膜癌I期 失血性贫血,7,住院经过,患者2002年3月4日入院，入院后给予止血、输血及口服铁剂等对症处理，术前常规检查提示无手术禁忌后，于2002年3月10日在全麻下行扩大全子宫及双侧附件切除术和盆腔淋巴结清扫术，术中见子宫增大如1065cm，表面光滑，双侧附件无异常，无腹水及转移灶。探查腹腔前吸取腹腔冲洗液送
4、细胞学检查，未找到癌细胞。,8,住院经过,术后病检报告:1.子宫内膜样腺癌，细胞G1级，癌组织侵犯浅肌层，宫颈未累及；2.双侧卵巢白体形成；3.双侧输卵管无异常；4.ER(+)PR(+)。 术后诊断为：子宫内膜样腺癌Ib期G1级；重度失血性贫血。因患者分期为Ib期，且细胞分化好，遂决定给予孕激素辅助性治疗 (醋酸甲羟孕酮片250mgQd)2年。患者体检及血常规无明显异常后于2002年4月8日出院。,9,出院后随访,出院后四个月出现潮热、盗汗、失眠潮热、盗汗、烦躁、皮肤发麻、失眠头晕、失眠严重等症状，并逐渐发展为抑郁、有自杀倾向,10,1.既往产后精神(压抑)症状 2.术后性生活不协调所致 3.
5、术后服用高效黄体酮所致 4.体内性(雌)激素水平陡然下降,Q1患者精神症状原因? (Depression),问题,11,Q2子宫内膜癌患者高效孕激素治疗持续时间?,持续3个月 持续6个月 持续2-3年 终生服用,问题,12,Q3 内膜癌患者高效孕激素治疗与孕激素受体的依从性,只有孕激素受体阳性者才需治疗 只有孕激素受体阳性者才有疗效 无论孕激素受体是否阳性都需治疗,问题,13,Q4 性(雌)激素与子宫内膜癌发生关系如何?,子宫内膜癌发病与高雌激素刺激密切相关 子宫内膜癌发病与高血压、糖尿病及肥胖密切相关 子宫内膜癌发病与高雌激素刺激无关 子宫内膜癌可通过服用常量黄体酮控制发病,问题,14,Q5
6、子宫内膜癌患者能否使用HRT?,绝对不能使用包含雌激素在内的HRT 子宫内膜癌患者使用HRT不受任何限制 在患者知情同意下使用 首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝经期症状的折磨而无其它可选择的方法，在患者知情同意的前提下，可考虑添加小剂量的雌激素,问题,15,Q6 HRT是否促发其它肿瘤发生?,HRT可增加乳腺癌的发生率 HRT可增加卵巢癌的发生率 HRT可增加阴道癌和外阴癌的发生率 HRT可增加直肠癌的发生率,问题,16,Q7 HRT能否增加妇科肿瘤的复发?,低度恶性子宫内膜间质肉瘤是HRT的禁忌症 HRT 可增加子宫内膜癌复发率 HRT 可增加卵巢癌复发率 HRT 可增加阴道癌和外阴癌
7、复发率,问题,17,Q8 HRT使用时间长短与促癌关系,HRT使用时间与促发肿瘤无关 HRT随着使用时间延长加大促癌风险 HRT停止使用后不利作用很快消失 HRT使用应该个体化,问题,18,姓名：王惠 年龄：39岁 住院号：759831,子宫内膜癌患者随访记录一览表,19,激素替代疗法与妇科肿瘤,20,Depression,NIH统计美国妇女精神(压抑)症状超过1,800万(1/10) 每年新发病例超过600万 女性发病两倍于男性,21,症状表现,情绪低落或歇斯底里 丧失各种欲望(包括性欲) 负罪、失落感，自杀倾向 嗜睡或入睡困难和失眠 消瘦或体重增加 不能集中精力、难做出判断,22,妇科恶性
8、肿瘤生存率提高,失眠 、潮红、压抑 骨质疏松 萎缩性阴道炎 早老性痴呆症 心血管疾患,23,激素替代疗法新评价,妇女健康启动计划()试验原计划随访8.5年,在平均随访5.2年后, 乳腺癌发生率的增加超过了允许上限、心血管疾病方面的副作用也有所增高, 2002年5月被部分提前终止 我国妇产科专家于2002年7月17日召开了一次关于WHI实验研讨会 1) WHI是一项很好的临床研究 2)试验开始时分组没有做到真正的随机和盲法 3)该试验入选的病例平均年龄为63岁, 属心血管疾 病和乳腺癌高发年龄段,24,HRT在妇科肿瘤应用的利弊,HRT犹如一双刃剑，如何选择合适的人群，应用个体化方案，在利与弊之
9、间充分权衡，探讨HRT与妇科肿瘤的相互制约关系,25,性激素在癌症形成过程中的作用,雌激素不能直接引起基因突变，而是通过加强有丝分裂，促进细胞增生，使复制错误的DNA逃避修复。孕激素则有抑制有丝分裂的作用。孕激素有诱导p53表达的作用 在乳腺癌和子宫内膜癌细胞株中，雌激素诱导的人端粒酶的逆转录酶(hTERT)表达,孕激素短期暴露可显著降低hTERTmRNA的表达 ，而孕激素长期暴露可抑制雌激素诱导的hTERT 表达 生长因子 、粘附分子、血管生成,26,妇科肿瘤的内分泌特点,内分泌激素对生殖道肿瘤发生的影响 生殖道肿瘤具有内分泌活性 生殖道肿瘤内分泌效靶效应(激素受体),27,与妇科肿瘤相关激
10、素,雄激素 雌激素 孕激素 糖皮质激素 盐皮质激素,28,29,30,31,32,33,雌、孕激素受体类型,雌激素受体可分为型和型 型主要存在于乳腺和子宫 型主要在骨骼和血管壁 孕激素受体分A、B两个亚型,34,女性生殖系统中激素受体分布,35,36,产生激素的女性生殖系统肿瘤,性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 雌激素 卵泡膜细胞瘤 支持间质细胞瘤 雄激素 卵巢门细胞瘤 生殖细胞肿瘤 绒癌 HCG 内胚窦瘤 aFP,37,激素替代疗法促发妇科 肿瘤的危险度,子宫内膜癌 乳腺癌 卵巢癌 宫颈癌 子宫肉瘤 阴道及外阴肿瘤,38,激素替代疗法与子宫内膜癌,确切证据可增加子宫内膜癌的发生率 危险度各家报道不一
11、(2.6-59.8) 雌激素是必要因素,39,雌激素促发子宫内膜癌 的可能原因,促进子宫内膜过增生 调节细胞生长因子及受体表达 增强甲基胆蒽的致癌能力,40,HRT与子宫内膜癌,41,子宫内膜癌治愈后所面临的问题,80%患者为I及II期，治疗可长期存活 卵巢切除后提前进入更年期 骨质疏松和心血管疾患较正常同龄人高不可30%,42,子宫内膜癌妇女HRT的应用,雌激素用于子宫内膜癌患者须慎重考虑 孕激素单独作为子宫内膜癌的辅助治疗，使用5年以上患者存活时间显著增加 首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝经期症状的折磨而无其它可选择的方法，在患者知情同意的前提下，慎重考虑雌激素的潜在危险，可考虑添加
12、小剂量的雌激素,43,激素替代疗法与乳腺癌,多数报道HRT可增加乳腺癌发生的危险度(1.4) 乳腺癌发生与用药剂量和持续时间相关 有乳腺癌家族史者更为敏感,44,雌激素促发乳腺癌的 可能原因,使乳腺组织对癌基因的影响更加敏感 促使乳腺细胞的有丝分裂,45,HRT与乳腺癌,386,409.3,46,激素替代疗法与卵巢癌,大量研究显示无促使卵巢癌发生明显证据(尽管60%细胞有ER和PR) 雌、孕激素及其受体参与卵巢癌的发生 卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的发病风险显著增加,47,激素替代疗法与卵巢癌,HRT对卵巢癌的影响并未象其对子宫内膜癌与乳腺癌一样达成共识，相关的研究得出许多具有争议的结果。大多
13、数研究没有发现激素替代疗法（HRT）和卵巢癌有关系 卵巢癌患者使用HRT对复发和转移无明显影响,48,激素替代疗法与宫颈癌,无促使宫颈癌发生的明显证据(95%为鳞癌) 宫颈癌患者使用HRT复发率和5年生存率无变化 宫颈癌患者使用HRT对HPV易感性无增加,49,激素替代疗法与宫颈癌,HRT可使宫颈癌患者病情进展的风险降低 HRT使用可使未侵袭宫颈癌进展危险度 降低0.51.7 侵袭性宫颈癌降低0.9, 而且随着治疗时间的延长进一步降低,50,激素替代疗法与其他妇癌,目前尚无证据表明HRT与外阴癌相关，相反，雌激素可以治疗慢性外阴营养不良和外阴白斑 阴道癌 无报道使用雌、孕激素与阴道癌的发病相关
14、，即使是已患阴道癌的患者也可安全使用HRT,51,低度恶性子宫内膜间质肉瘤 低度恶性的子宫内膜间质肉瘤是激素敏感性肿瘤，常发生在外源性和内源性雌激素过度刺激的妇女中。低度恶性子宫内膜间质肉瘤可以说是ERT的禁忌症,激素替代疗法与其他妇癌,52,激素替代疗法与直肠癌,可明显减低直肠癌的发生率。与未使用 者相比, 正在使用HRT者危险度为0.65, 曾经使用HRT者危险度为0.84,53,激素替代治疗的前景,54,综合评估HRT风险,更年期后妇女乳腺癌发生率10%;骨质疏松30-50%; 心血管疾患30% 子宫内膜癌5年生存率92% 乳腺癌5年生存率80% 骨质疏松所致骨盆破裂5年生存率68% H
15、RT使用者骨质疏松死亡率下降20% HRT使用者直肠癌的发生率下降30%,55,更年期后妇女骨质疏松演变,骨质疏松,正常骨质,56,激素替代治疗预防风险对策,57,HRT使用过程中有关的影响因素,不同的方案对生殖道肿瘤的影响 ERT可导致生殖道肿瘤的发病率上升，尤其是子宫内膜腺癌。而孕激素的加入，即联合ERPT有 利于多种生殖道肿瘤的预防 雌激素的剂量和使用时间的长短 雌激素促进生殖道肿瘤的发生，而且随着使用时间的延长风险随之增加，停药后风险降低，但恢复到未用HRT状态须要10年以上 雌激素在改善围绝经期症状方面又有着不可取代的作用。雌激素0.625mg是比较适宜的剂量,58,HRT使用过程中
16、有关的影响因素,3.孕激素剂量与用药天数 5-200mg/12-14day/cycle,59,HRT持续时间,HRT需要持续多长时间，目前尚无定论。理想的HRT应符合4个要求： 1)血中E2达到滤泡早期水平，E2E11 2)血中E2水平恒定，接近于卵巢的分泌模式 3)剂量为临床效应的最低有效剂量 4)应用方便，无明显副作用,60,降低激素替代治疗促癌风险,1.选择非高危病例: 排除可能诱发子宫内膜癌的高危病例，如高血压、糖尿病、未育、少育、月经周期异常和PCOS患者。良性乳腺疾病、有乳腺癌家族史或乳腺癌患者一般不宜应用HRT。 2.雌、孕激素联合治疗: 所有使用HRT患者均应采用雌、孕激素联合治疗方案，包括已做子宫切除术者。,61,应用HRT期间，应每半年检测体重和血压，每一年进行一次乳房和盆腔检查。如采用雌、孕激素序贯治疗，规则的撤退性出血或无出血属正常，出现突破性出血需行内膜活检或诊刮术。,3.治疗时的监测,62,HRT过程中的医疗监护,通常初剂68周复查，以后36月复查 血压、体重、血脂、骨密度、盆腔、肝胆超声检查、乳腺检查等。不规则阴道流血应进行盆腔检查，阴道超声了解子宫内膜厚度,63,64,65,幸福,快乐,