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1、妊娠性滋养细胞疾病 ( Gestational trophoblastic disease GTD),北京协和医院 杨秀玉,妊娠性滋养细胞疾病,葡萄胎（5%20%发生恶性变） 侵蚀性葡萄胎（恶性程度较绒毛膜癌低） 绒毛膜癌（包括胎盘部位绒癌、上皮样滋养细胞肿瘤）恶性程度极高,定义,葡萄胎：葡萄胎组织局限于宫腔，良性，病理检查见绒毛水肿、间质血管消失、滋养细胞增生； 侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫深肌层或出现远处转移 ，病理检查见绒毛结构或绒毛鬼影,定义,绒癌、胎盘部位绒癌和上皮样滋养细胞肿瘤继发于，葡萄胎、流产、或足月产后 病理检查无绒毛结构、前者可见细胞滋养细胞和合体滋养细胞，病变部位大片
2、出血坏死；后两者出血和坏死程度较前者轻，仅见中间型滋养细胞,诊断,妊娠史 血（或尿）HCG异常 转移部位相关症状和体征 影象学检查（超声、胸相、CT和 造影动脉等） ）,GTD的特点,抗原性强（妊娠滋养细胞恶变所致） 血行转移（广泛而且早） 增殖周期短（病程短） 肿瘤细胞具有侵蚀血管性 能分泌特异且敏感的肿瘤标记物（HCG） 继发于妊娠，故发病时间易追朔,葡萄胎,发生率 日本 2：1000次妊娠 欧洲 1.1：1000次妊娠 北美 0.6：1000次妊娠 爱尔兰 完全性 1：1945次妊娠 部分性 1：695次妊娠,葡萄胎分类,根据 病理： 无胚胎成分为完全性葡萄胎 有胚胎（或胚胎附属）成分为
3、部分性葡萄胎 现代细胞遗传学角度 完全性 二倍体 部分性 三倍体,葡萄胎流行病学,年龄因素 Parazzini 35岁 2倍 40岁 7.5倍 Bagshawe 25-29 最低 50 100倍,葡萄胎流行病学,饮食习惯 胡萝卜素和动物脂肪缺乏 维生素A缺乏 种族与地区因素 黑人、欧美 地区 较 低 犹太人、东南亚地区较高,葡萄胎流行病学,异常妊娠史 1次自然流产史 3倍 2次自然流产史 32倍 1次葡萄胎史 1%的风险 2次葡萄胎史 15%-20%的风险,葡萄胎发病机理,既往 根据 病理： 无胚胎成分为完全性葡萄胎 有胚胎成分为部分性葡萄胎 现代细胞遗传学研究； 完全性 二倍体 部分性 三倍
4、体 1个卵子 2个精子,葡萄胎发病机理,染色体来源的认识 既往 父方、母方各50% 目前 父性来源（Androgentic Origin ） 部分性 三倍体（ 1个卵子、2个精子） 完全性 二倍体（空卵受精）,葡萄胎诊断,60-70年代 孕 16-17周确诊 80年代 8.5-12周确诊 B-超声 -hCG,协和医院资料（1949-1975） 200例中，6例于清宫前出现肺转移， 10例于清宫前出现阴道转移 确诊时子宫大小 20w 12-19w 12w 百分率 39% 30% 31%,12.6%需开腹吸宫,葡萄胎的治疗,确诊后及时清除葡萄组织 清宫次数： 国外 绝大多数1次 国内 子宫体积12
5、周1次 子宫体积 12周2次,北京协和医院资料（1949-1975） 200例中，6例于清宫前出现肺转移， 10例于清宫前出现阴道转移 确诊时子宫大小 20w 12-19w 12w 百分率 39% 30% 31%,12.6%需开腹吸宫,预防性化疗,病例选择 美国 均给予预防性化疗 我国 有高危恶变因素的患者 不常规进行预防性化疗 有条件的医疗单位开展,预防性化疗,恶变的高危因素 子宫体积停经月份/迅速增大 年龄40岁 hCG 106IU/L 咳血史 巨大黄素化囊肿 刮出物以小葡萄为主 随诊有困难,预防性化疗,病例选择 美国 均给予预防性化疗 我院 有条件的医疗单位 有高危恶变因素的患者 不作为
6、常规进行预防性化疗,预防性化疗方案,5-氟脲嘧啶 28mg/kg/d，d1-d8, iv drip。 更生霉素 500ug/d，d1-d5， iv drip 甲胺喋呤 1.0mg-1.5mg/kg，IM，d1,d3,d5,d7 四氢叶酸 0.1mg-0.15mg/kg，IM，d2,d4,d6,d8 上述方案均为间隔2周。,恶性滋养细胞肿瘤分期,各种分期分类在世界各地 应用，各有优缺点，而且不利于交流， 200年WHO 推荐：以我国宋氏分期，美国的分类；英国的预后评分；三者为框架的新的标 准，FIGO2002年审定并于以公布,恶性滋养细胞肿瘤宋氏分期,I期 病变局限于子宫 II期A 病变转移至宫
7、旁或附件、 II期B 病变转移至阴道、 III期A 病变转移至肺,球形影3cm， 或片状影一侧肺之半 III期B 病变超过上述范围, VI期 病变转移至脑、肾等器官（全身转移）,滋养细胞肿瘤分期标准(FIGO,2000年 ）,I期 病变局限于子宫 II期 病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、 阴道、阔韧带) III期 病变转移至肺,有或无生殖系统病变 期 所有其他转移,预后评分系统(FIGO,2000年),评分 0 1 2 4 年龄(岁) 40 - - 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 距前次妊 4 4-7 -13 13 娠时间(月） 治疗前 10 104 104- 105 10 HCG(IU/
8、ml) 最大肿瘤 直径 cm - 5 转移部位 肺 脾肾 肠道 肝脑 转移病灶数 14 58 先前化疗史 单药 二种或 多药,恶性滋养细胞肿瘤的治疗,化疗：大剂量化疗获根治，并可能保留生 育功能，绒癌平均死亡率由89%20% 侵葡（早、中期）治愈率高达98%以上 手术：耐药、急诊、不敏感细胞为主的病例等情况必要的手术可提高疗效。 放疗：已少用（国外用于脑转移）,病理,大体标本 显微镜下所见,魏莉娟,294098,120528,腾人翠,典型病例,肺转移伴呼衰 阴道转移大出血 脑转移并发脑疝 肝转移破裂腹腔内出血 子宫穿孔腹腔内出血 耐药,Control arteriogram of the embolization of left uterine artery demonstrating no more contrastextravasation,Arterial phase aortogram showing contrast exhavasation to the left uterine artery,Case 3,