妊娠期高血压疾病.ppt

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1、妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorders in Pregnancy,疾病概要,妊娠高血压疾病： 是妊娠期特有的疾病，指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡 特点：高血压、水肿、蛋白尿在分娩后消失,妊娠期特有 发生率高：发生率国内9.4%,国外7%12%； 命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系 妊娠期一过性高血压：分娩后消失； 后果严重：孕产妇死亡的主要原因；,特征,高危因素,初产妇 年龄过小或35岁 多胎妊娠 妊娠高血压病疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿

2、病、肥胖、营养不良 低社会经济状况，发病风险增加,病因,异常滋养细胞侵入子宫肌层：胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉，子宫螺旋小动脉发丝广泛病变、动脉硬化、胎盘灌注减少 免疫机制：妊娠被认为是同种异体移植，胎儿不受排斥是因胎盘的免疫屏障,病因,血管内皮细胞受损：血管内皮源性舒张因子分泌减少，血管内皮收缩因子产生增加，使血压升高 遗传因素：家族多发性、遗传性血栓形成可能发生子痫前期 营养缺乏：低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏 胰岛素抵抗：高胰岛素血症导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管阻力，升高血压,病理生理变化 全身小血管痉挛各系统、各器官灌流减少,全身小血管

3、痉挛,脑,脑水肿 充血、缺血 血栓形成 脑出血 脑疝,头痛、眼花 恶心、呕吐,视力下降 视网膜剥离 感觉迟钝 思维混乱,子痫、抽搐 昏迷,脑： 血管痉挛 通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理： 肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质 肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现： 蛋白尿 低蛋白血症 肾功能损害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛 肝缺血 肝水肿,肝脏肿大 肝功能异常 肝酶升高 黄疸 低蛋白血症 凝血功能改变,严重者： 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂,HELLP 综合症: 肝酶升高 溶血性黄疸 血小板降

4、低,血压升高,血管痉挛,外周血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血 间质水肿 点状出血、坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,心脏,血液,容量：全身小血管痉挛，血管通透性增加，血液浓缩，血细胞比容上升，红细胞受损或溶血 凝血：凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，重症可发生微血管病性溶血，表现为HELLP综合征、血红蛋白尿及血红蛋白血症,眼底,视网膜小动脉痉挛，组织缺氧、水肿 导致视物不清、视力障碍，视网膜剥离可致失明。,胎盘-胎儿,胎盘 胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化、痉挛 胎盘梗死 胎盘功能下降 胎盘血管破裂、胎盘早剥,胎儿 胎

5、儿生长受限 胎儿窘迫 羊水过少 死胎,临床表现,典型表现为孕20周后出现高血压、水肿、蛋白尿 轻者无症状，重者可出现头晕、头痛、眼花等，甚至抽搐、昏迷,分类,妊娠期高血压 轻度子痫前期 重度子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,分类,妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期（轻度）BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状,分类,子痫前期（重度）BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（+）；

6、血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适 子痫 子痫前期的孕妇抽搐不能用其它原因解释,分类,慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇孕20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L 妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,重度子痫前期的临床症状和体征,重度子痫前期是妊娠20周后出现高血压、蛋白尿且伴随以下至少一种的临床症

7、状或体征者 收缩压160-180mmHg或舒张压 110 mmHg； 24小时尿蛋白5g或随机尿蛋白（+）以上 中枢神经系统功能障碍 精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不能缓解） 脑血管意外 视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲,重度子痫前期的临床症状和体征,肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍 上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被摸下出血或肝破裂 少尿，24小时尿500ml 肺水肿，心力衰竭 血小板减少100109/l 凝血功能障碍 微血管病性溶血（血LDH升高） 胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥,子痫前的表现,子痫前可有不断加重的子痫前期表现 子痫也可以发

8、生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。 通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。,子痫的表现,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂。 表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展为典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑，易激惹、烦躁。,诊断,病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。 高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。若间隔4小时或4小时血以上的两次测量舒张压90mmHg，

9、可诊断高血压。,诊断,尿蛋白：24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为30mg/L(定性+)。 水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重增加 0.9kg/周或2.7kg/4周。 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。,诊断,辅助检查 血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、 血细胞比容（HCT）、血粘度、凝血功能。全血粘度3.6，血浆粘度1.6，HCT0.35提示血液浓缩、血粘度增加。 尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）

10、时尿蛋白含量300mg/24小时；尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24小时,诊断,肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高、低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。 肾功能受损时，血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行。 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于与慢性高血压的鉴别。,诊断,眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。 其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等,视病情而定。,鉴别诊

11、断,子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠鉴别； 子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。,对母儿影响,对母体的影响：易并发心、肝、肾功能衰竭，脑出血，肺水肿，DIC,胎盘早剥，HELLP综合症。 对胎儿的影响：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎、早产、新生儿窒息等。,预防,建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作 加强健康教育，自觉进行产前检查 指导孕妇合理饮食、休息 补钙,治疗,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压的治疗,可住院也可在家治疗 休息：充足的睡眠，左侧卧位 镇静：精神紧张、焦虑、

12、睡眠不佳者可给予镇静剂，如地西泮 密切监护母儿状态：注意头痛、视力改变、上腹不适等症状，监测体重、血压、尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能 间断吸氧：改善全身主要脏器和胎盘的氧供 饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体,子痫前期的治疗,应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母婴状态、适时终止妊娠。,子痫前期的治疗,镇静 地西泮：镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿影响较小； 2.5-5mg口服，每日3次；或10mg肌肉注射或静脉缓慢推入(2分钟)。必要时间隔15分钟后重复给药。1小时内超过30mg可能发生呼吸抑制，2

13、4小时总量不超过100mg,子痫前期的治疗,冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉、降压，控制子痫抽搐 冬眠1号（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 冬眠2号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 可使血压急聚下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，仅用于硫酸镁治疗效果不佳者 其他镇静药,子痫前期的治疗,解痉：首选药物为硫酸镁 机制：镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间信号传导，使骨骼肌松弛 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子

14、内流，解除血管痉挛、减少内皮损伤 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力。改善氧代谢,子痫前期的治疗,用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,子痫前期的治疗,用药方案：静脉给药为主，结合肌肉注射 静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml 加于 10%葡萄糖注射液 20ml中，缓慢静脉注入，5-10分钟推完；继之，25%硫酸镁60ml 加于 5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，滴速为1-2g/h。 肌肉注射：目前在临床很少应用此方法。,子痫前期的治疗,毒性反应 正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1.0mmol/L 治疗有效血镁浓度2-3

15、.5mmol/L 若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒 镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹危及生命,子痫前期的治疗,应用硫酸镁注意事项： 定时检查膝腱反射是否减弱或消失； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml； 硫酸镁治疗时必须准备钙剂做为解毒剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，肾功不全时应减量或停用硫酸镁。,子痫前期的治疗,降压：目的：延长孕周或改变围生期结局 血压160/100mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，

16、以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，需应用降压药物。 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低 理想降压至收缩压140-155 mmHg，舒张压90-105 mmHg,子痫前期的治疗,降压药物 肼屈嗪：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉使外周阻力降低，用法：10mg-20mg，每日2-3次口服,或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴入。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。副作用为头痛、心率加快、潮热等。 拉贝洛尔：、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。用法：100

17、mg口服，每日2次，副反应为头皮刺痛及呕吐。,子痫前期的治疗,降压药物 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降。10mg口服，24小时总量不超过60mg，副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，选择性扩张脑血管 甲基多巴：中枢性降压药。用法：250mg口服每日3次，副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓,子痫前期的治疗,降压药物 硝普钠：强有力的速效血管扩张剂及血管紧张素转化酶抑制剂，妊娠期不宜使用 肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿早发性高血压，妊娠期禁用,子痫前期,扩容：一般不主张应用扩容

18、剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。,子痫前期,适时终止妊娠 指征： 子痫前期经积极治疗24-48h仍无明显好转者 孕周已超过34周 孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,子痫前期的治疗,终止妊娠的方式 引产：适用于病情控制后宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产 第一产程保持产妇安静和充分休息 第二产程会阴侧切、胎头吸引、产钳助产

19、缩短产程 第三产程应预防产后出血 产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩,子痫前期的治疗,终止妊娠的方式 剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩，引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。,子痫前期的治疗,延长妊娠的指征： 孕周不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周 孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g，轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，重度子痫前期经治疗血压下降等,子痫前期的治疗,产后子痫多发生于产后24小时至10日内，故产后不应放松子痫的预防,子痫的处理,子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是

20、妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因 立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道 处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。,子痫的处理,控制抽搐 首选硫酸镁：25%硫酸镁20ml（5g） + 25%葡萄糖20ml静脉推注5分钟，继之以2-3g/h静滴，维持血药浓度），同时应用有效的镇静药物。 用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压； 血压过高时给予降压药；,子痫的处理,纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%碳酸氢钠纠正酸中毒 终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需

21、严密监护孕妇和胎儿,子痫的处理,护理 保持环境安静，避免声光刺激，吸氧 专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管 ）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤 密切观察病情变化 及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理,思考题,妊娠期高血压疾病基本病理生理变化。 妊娠期高血压疾病的主要临床表现是什么？ 妊娠期高血压疾病诊断及鉴别诊断。 妊娠期高血压疾病对母儿有什么影响？ 妊娠期高血压疾病的防治原则。 应用硫酸镁的注意事项。,病例,患者，35岁，主因孕2产0孕34+2周，发现血压升高10+天入院，2个月前出现双下肢水肿，10天前出现颜面部及眼睑水肿，一天前查尿蛋白（+），血压160/110mmHg。孕期无头晕、头痛及视物不清，无恶心呕吐，无抽搐，无腹痛及阴道出血，无心慌乏力，体重87kg。水肿（+）。心肺听诊无异常。肝区无压痛，胎位LOA，胎心140次/分，宫体无压痛，胎膜存，估计胎儿2000g。,病例,初步诊断是什么？ 诊断依据是什么？ 你认为最恰当的处理方法是什么？,