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1、,病 案 讨 论 湖南省妇幼保健院 金明华,妊高征是妊娠期特有的疾病 发病率-国 内 9. 4 国外7-12 历史悠久，疑点多，发病率高的妊娠并发症 病因未最后确定-学说疾病 病理生理涉及全身器官系统-多系统疾病 无特效治疗方法 是孕产妇妇死亡主要原因之一 围生儿预后差,妊 高 征 的 严重并发症 脑血管意外 妊高征心脏病 胎盘早剥 HeLLP 综合征 DIC 急性功能衰竭,注意早发型重度子痫前期的诊断 孕周 2834周的重度子痫前期 其中孕周周的达70%发病早, 病情进展迅速 低血容量甚至合并腹水, 血液动力学改变为低排 高阻型 无明显出血倾向,血液粘滞度，继发性血小板 肾功能及胎盘受累,常
2、合并多脏器功能受累,胎盘早剥 围产儿预后差 靶器官受累的不平衡 (不同个体所累及的器官是不同的） 71.1%是单器官 其中胎盘受损 55. 26% 肝受损 15. 97% 易栓症及代谢综合症 ( 血液高凝,慢性DIC,脂质过氧化,血管内皮损伤, 易形成血栓前状态. 高血脂高血压,胰岛素抵抗 ),注意肾病综合症型妊娠期高血压疾病的诊断 是特殊类型的妊娠期高血压疾病 严重影响母婴的预后 发生率为 0.02%0.31% 妊娠期高血压疾病 + 肾病综合征的临床特征 “三高一低” 三高-大量蛋白尿、高度水肿、 高胆固醇血症 一低-低蛋白血症,肾病综合征的实验室诊断标准 大量蛋白尿(尿蛋白 3.5 g24
3、 h) 高胆固醇( 7.77 mmolL) 高度水肿 低蛋白血症(血清白蛋白 30 gL),1. 严某 25岁，主诉停经 8月余，下肢水肿1周，发现血压高 5小时 2. G2P1 产检7次 正常。以往无高血压及肾病史。其母有高血压史 3. 入院 (某中医院) 时 BP 160/110mmHg P 91 R 19 Wt 59kg 心肺听诊正常， 肝脾未扪及， 有移动性浊音, 水肿 4. 专科检查 : 宫高 29cm 腹围84cm LoA 胎心152 无宫缩,病 情 介 绍,5. 尿比重 1. 030 尿蛋白+ Hb 96g/L HCT 37% pt 76109 / L B超: 宫内单活胎 LoA
4、 胎盘腹腔液暗区 5.44.6 cm 心电图正常， 肝肾功能凝血功能未出报告,病 情 介 绍,6. 入院诊断 : 早发型重度子痫前期（肾病综合型） HeLLP综合征？ G2P1宫孕内333 W LoA 活胎 FGR？ 轻度贫血,病 情 介 绍,1. 25%硫酸镁 40ml + 5%葡萄糖 500ml 静滴 安定 5mg 顿服 地塞米松10mg 肌注 胎心监护 NST ( ) 输氧,治 疗 经 过,2. 入院后3小时35分感 头痛、颈胀、腰胀 BP 180/120mmHg , 硝苯地平10mg 口服 3. 入院后1小时出现 腹胀、呕吐 BP 140/90mmHg 尿600ml 清亮 E4A，CO
5、2CP，Bs 正常 胆固醇 790 mmolL总蛋白 70 g/ L 白蛋白 29g / L 胆红素 25 umol / L AST天冬氨酸转氨酶112 IU / L LDH 乳酸脱氢酶 890 IU / L APTT 活化部分凝血活酶 20 s Fib 1.074g / L Hb 88 g / L pt 60 109 / L 4. 入院后8小时诉持续性上腹疼痛，尿100ml 浓茶色. 入院后9小时在连硬外麻下剖宫产,治 疗 经 过,5. 手术 术中腹腔淡黄色腹水400ml ，新生儿 1.4 kg APgar 评分分 评分分 术中出血300+ml,术中渗血多 腹腔放置引流，血尿80ml BP1
6、25/79mmHg 6. 术后腹部敷料及被褥浸湿，估计100+ml BP 130-110/ 90-76mmHg P 140145 R 2628 烦躁不安、面色苍白、意识模糊、子宫收缩好、 阴道出血约 370ml, 不凝 Hb 3.8 g / L pt 40 109 / L 立即合血并快速双管输液、地塞米松、病危 转院 累计出血770+ml,治 疗 经 过,7. 转院后经过 65 分钟到某二甲医院急诊室，BP 148/90mmHg，内外科会诊 ，55分钟后转入病房。 中心静脉插管、气管插管。输液、浓红、凝血因子 APTT 部分活化凝血活酶 59 s PT凝血活酶时间36 s TT 凝血酶时间 3
7、8 s Fib纤维蛋白原 0.67g/ L 入院后2小时BP 138/60mmHg 心率132次/分，气囊辅助呼吸 26次/分，腹部伤口活动性出血，不凝，腹膨隆，移动性浊 音(+) 床旁B超:腹腔游离液体已达肝脾缘下,治 疗 经 过,剖腹探查腹腔积血1200ml ， 子宫底脐上1指，软。 拆除剖宫产切口缝线，宫腔积血300ml ，无胎盘胎膜残留， 切口无裂伤。 行腹腔积血清除术、子宫背带式缝合。手术出血980+ml 共输5%葡萄糖1000ml ，10%葡萄糖1000ml ， 林格氏1000ml 输浓红18u ， 血浆400ml ， 血小板4 u ， 纤维蛋白原 1.5 g,治 疗 经 过,术后
8、神智不清 BP 40/0mmHg ， 心率162次/分 ，带呼吸机 转入ICU, 无尿 术后21小时死亡 拒绝尸解,治 疗 经 过,病 情 特 点 1. 经产妇停经 8月余，下肢水肿1周，发现血压高 5小时入院。 入院后头痛，颈胀呕吐，持续性上腹疼痛 2. BP 160/110mmHg，宫高 29cm 胎心好 ，无宫缩，腹部有移动 性浊音,3. 尿蛋白+ Hb 96g/L 88 g / L 3.8 g / L pt 76109 / L 60 109 / L 40 109 / L 胆固醇 7.90 mmolL ,白蛋白 29g / L, AST 112 IU / L LDH 890IU/L, 胆
9、红素 25 umol / L, Fib 1.074g / L 0.67g/ L APTT 、 PT 、 TT、 Fib全部异常 4. 入院小时剖宫产,新生儿 1.4 kg APgar 评分分，术中渗 血多，术后累计出血770+ml ，转院,5. 因内出血剖腹探查腹腔积血1200ml，宫腔积血300ml ， 无胎盘胎膜残留手术出血980+ml。术后无尿，21小时死亡 6. 累计出血3200ml ，输晶体液3000ml，输浓红18u ， 血浆 400ml ，血小板4 u ，纤维蛋白原 1.5 g 尿量780ml /9 无尿,讨论重点 死亡诊断 经验教训,早发型重度子痫前期（肾病综合型） HeLLP
10、综合征 产后出血 DIC G2P2宫孕内333W LoA已分娩 FGR 新生儿重度窒息 失血性贫血,死 亡 诊 断,HeLLP综合征 DIC 多器官功能衰竭 (血液脑肾 ),死 因,早发型重度子痫前期（肾病综合型） 已婚生育年龄妇女， 停经8月余 ，产检7次 正常。 以往无高血压及肾病史。 其母有高血压史 孕333W, 双下肢水肿，头痛颈胀呕吐，持续性上腹疼痛 血压160/110mmHg 三高一低 水肿+ + + + 有移动性浊音 尿蛋 白+ 总胆醇 7 .90 umol / L 白蛋白 29g / L,死 亡 诊 断 及 依 据,HeLLP综合征 妊高征并出现上腹疼痛，头痛，呕吐，尿100m
11、l 浓茶色 血尿。 AST 112 IU / L ，LDH 890 IU / L，胆红素 25 umol / L pt 76109 / L 60 109 / L 40 109 / L,死 亡 诊 断 及 依 据,产后出血 DIC 累计出血 3200ml 左右 血液不凝 凝血功能异常 APTT 、 PT 、 TT、 Fib Pt,死 亡 诊 断 及 依 据,1. 重度子痫前期的治疗不规范 2. 病情分析不够，延续了HeLLP综合征DIC早期诊治 3. 终止妊娠不够积极 3. 对血色素下降原因分析不够 4. 输血成分不妥 5. 绿色通道不畅通 6. 剖腹探查时的术式针对性不强 7. 未进一步完善相
12、关检测,经 验 教 训,此病人仅用硫酸镁10g 硫酸镁是首选 主要止抽搐 而不是降血压 指征 控制子癎抽搐及防止再抽搐 预防重度PIH发展成子癎 硫酸镁总量 25g / d,1.重度子痫前期的治疗不规范,表现之一,推荐用法一 适合于轻度子痫前期 5% 葡萄糖液 500ml 25% 硫酸镁 60ml 2g / 1 静滴 8完 25% 硫酸镁 20ml 肌注 输完液后 6,推荐用法二 适合于重度子痫前期或子痫 25% 硫酸镁 20ml 不少于510 5% 葡萄糖 20ml 静注 或 5% 葡萄糖 100 ml 25%硫酸镁 20 ml 静滴 30 5% 葡萄糖液 500ml 25% 硫酸镁 60m
13、l 2g/1 静滴 8完 25% 硫酸镁 20ml 2 %利多卡因 2ml 肌注 此病人应选用此方案,副作用 母 胎儿 新生儿 发热、头痛、烦躁、无力 NST无反应 低血钙、高血镁症 子宫张力下降、产程延长 胎心变异减少 呼吸抑制，肌张力下降 产后出血 胎心基线下降 低Apgar评分,降压,指征, 血压急骤升高（ 160 / 110 mmHg）, 用硫酸镁后舒张压 100mmHg, MAP 140 mmHg, 妊娠前高血压已用降压药,有应用降压药的临界点, 但不是绝对的 1. 对有并发症的患者BP14090mmHg ,就可应用降压药 2. 特别强调稳步有效控制血压，既要降压，减少孕妇心脑 血管
14、意外；又要避免因降压而影响到脏器血液灌注， 特别是胎盘血液灌注，导致胎儿缺氧 每次降压幅度不能超过 3. 以往比较重视舒张压的控制,但事事实上收缩压的波动 更易诱发脑血管意外,故应同样重视收缩压的变化,降压药的选择 1. 口服降压药不能控制到目标血压时或病情严重 应选用静脉给药 2. 受体阻滞剂: 拉贝洛尔 钙拮抗剂: 佩尔地平,心痛定 周围血管扩张药: 酚妥拉明，硝酸甘油, 硝普钠 肼苯达嗪 血管紧张素转换酶抑制剂: 巯甲丙脯酸,降压药选择 酚妥拉明 (立其丁) 受体阻滞剂，有解除血管痉挛及舒张血管的作用-小A扩张，降低血压，不影响宫缩 有兴奋心脏作用，可使心脏后负荷，疑有心衰或有心衰者 更
15、适宜 5%GS 250 ml 酚妥拉明 1020mg 静滴,降压药选择 硝普钠,强有力的A、V血管扩张剂，有效地 心脏前后负荷，同时 解除冠状动脉的痉挛，减轻心肌缺血 其代谢产物（氰化物）对胎婴儿有毒性作用 ，对光敏感 密切注意 BP 24100mg 产前用药24 产后用药5天,5%GS 500ml 硝普钠 25mg,静滴,降压药选择 硝酸甘油 扩张心血管平滑肌 ， 心脏 前后负荷 - 心排出量 禁用-青光眼、颅内高压、严重贫血 5%GS 250ml 硝酸甘油 20mg 静滴,降压药选择 硝苯地平(心痛定) 钙离子通道拮抗剂，对血管平滑肌的作用对子宫平滑肌的松弛 作用 心悸、头痛，潮热、心动过
16、速，抑制宫缩 与硫酸酸镁有协同作用-Bp 1020mg 4-8 24总量60mg,降压药选择 拉贝洛尔（柳安苄心定） 、肾上腺素能受体抑制剂 ，直接作用于血管，不影响子 宫胎盘血流，可使胎心 长期使用可导致某些器官发育 迟缓 5%GS 500ml 柳安苄心定 100mg 静滴 20-30 滴/分5天 改100mg Po Bid,该病人降压药的选择及用药途径不妥 入院时BP 160/110mmHg，入院后3小时35分病情 加重-出现头痛、颈胀等颅高压症状， BP 180/120mmHg， 此时仅用硝苯地平10mg 口服是 远远不够的。应该静脉滴注拉贝洛尔或酚妥拉明 甚至用硝普钠，以到达快速有效稳
17、步降压效果,表现之二,1.重度子痫前期的治疗不规范,现在对扩容基本持否定态度 适应症 HCT35% 尿少或比重1.020 全血粘度比 3.6 血桨粘度比1.6 中心静脉压低 晶体-生理盐水 5%G S 胶体- 低右 血桨 白蛋白 全血 代血桨 渗透性扩容剂- 5%苏打 甘露醇,未选用白蛋白扩容 白蛋白 29g / L 尿比重 1. 030 HCT 37% 心肺正常，无扩容禁忌症 25%白蛋白100ml可扩充血容量450ml,教训之三,1.重度子痫前期的治疗不规范,利尿指征 心衰肺水肿 肾衰 或严重水肿,利尿剂选择 速尿 抑制Na+、Cl 再吸收，促进 Na+、Cl的排出，影响肾脏 髓质高渗透压
18、的形成 ，干扰尿的浓缩过程静注 25开始 作用， 1/21高峰 ，维持 46 20mg 麦入 46可重复运用 尤其适合疑心衰或已有心衰者，注意补钾,利尿剂选择 20%甘露醇 高渗透性利尿剂，由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收， 排出时带走大量水分 有心衰肺水肿时禁用，肾肝功能不全者慎用 20 % 甘露醇 250 ml 静滴 （20完）,此病人利尿不及时 该病人在入院后3小时35分有头痛、颈胀， 表明已有颅高压，而且水肿严重，应在输白蛋白同时 选用速尿利剂,表现之四,1.重度子痫前期的治疗不规范,终止妊娠 1. 终妊时机的观点 5060年代，条件限制, 保守治疗至37周以上， 但发现预后不好 80
19、年代，积极控制病情后2448小时 终止妊娠， 但对妊周较小的围产儿存活率较低 90年代末，对远离足月（即2830周以前发病）的 重症PIH患者行保守治疗，以提高围产儿存活率 但必需严格选择病人 一定在三级医院,可以严密监测母儿状态,一旦有 危险可立即终止妊娠 有NICU , 使1500g以下的早产儿有存活机会,2. 有下列情况之一，应终止妊娠 子痫前期，孕周 3234 W，经积极治疗24-48 仍无好转 子痫抽搐后2 眼底出血或视网膜剥离 少尿或无尿，或出现黄疸,3.下列情况之一，应连续硬膜外麻 醉下剖宫产 子痫抽搐控制后或反复抽搐者 孕周32，引产失败 病情恶化，短期内不能阴道分娩者 肾功能
20、不全 胎盘功能明显或已有胎儿宫内窘迫者,2.延续了HeLLP综合征DIC早期诊治,HeLLP综合征诊断明确,HeLLP 综合征 支持点 不支持点 1. 孕晚期，重度子痫前期 无溶血化验依据 2. pt 7.6 109 / L 60 40 3. 持续性上腹疼痛 4. AST 112 IU/L ，LDH 890 IU / L 5. 血清胆红素 25 umol /L,有关HeLLP综合征 HeLLP综合征发病率约为 10 ，妊娠 2840 周常见。 常与子痫前期 、子痫同时发生。80%有子痫前期 的表现， 20 %无此表现 孕产妇死亡率24% ，主要死因为凝血功能障碍、胎盘早剥、 肝破裂、急性肾衰
21、围生儿死亡率10.60 - 40%主要死因为宫内缺氧、胎盘早剥 溶血是重要指标，但不是必备条件，(与发病到终止妊娠时间有 关，可能因病程短还未达到明显溶血阶段 ) 一旦诊断明确，及时对症处理及积极终止妊娠， 分娩方式以剖宫产为宜,DIC的诊断也明确 有重度子痫前期、HeLLP综合征、产后出血 血液不凝，出血多 PtAPTT 、PT、 TT 、Fib均明显异常,凝血因子补充不够 该病人已有 HeLLP综合症，补充凝血因子尤其是冰冻血浆可减少毒素、免疫复合物、血小板等聚集抑制因子对孕妇的损害， 降低血液 粘稠度。 该病人纤维蛋白 1.074g/L降为0.67g/L，PtAPTT 、PT、 TT 、
22、Fib均明显异常，仅补充血浆400ml和血小板4u纤维蛋白原 1.5 g是不够的。建议量是血浆 800ml，纤维蛋白原4-6g (补充200 ml 血浆可提升0.01g 纤维蛋白原) (补充2g 纤维蛋白原可提升1g /L 纤维蛋白原),激素运用不够 肾上腺皮质激素可改善血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各 项指标 该病人仅用了地塞米松10mg肌注 无论是用量或用药途径都不当 建议量是地塞米松20mg 静脉 尤其是产后要维持 5mg 一日一次,终止妊娠不积极 HeLLP综合征有下列情况时应立即终止妊娠 孕周32或胎肺已成熟 胎儿窘迫 先兆肝破裂 病情恶化,该病人在入院后9小时才剖宫产 该病人入院
23、时早发型重度子痫前期（肾病综合型）入院后1小时出现 腹胀、呕吐 BP 140/90mmHg 化验: AST 112 IU / L ，LDH890 IU / L，胆红素 25 umol / L， Pt 76 109 / L 降为 60 109 / L HeLLP综合症已十分明确，应在及时补充凝血因子、 有效解痉降压同时积极终止妊娠,3.终止妊娠不够积极,Hb 9.6g/L 8.8g/L 3.8g/L pt 76 109 / L 40 109 / L 当时有记录的失血量仅为 300 + ml (术时) 100 + ml (腹部敷料浸湿) 770 + ml 阴道出血约 370ml 分析原因 失血量统
24、计不准 DIC,4.对血色素下降原因分析不够,血浆少了， 5%葡萄糖不妥 累计出血 3000 + ml 已超过总血量的 60 % Hb 3.8 g/ L APTT 、PT、 TT 、Fib Pt 均明显异常 晶体液胶体液血液制品的比例应是 3 : 1: 2 浓红与血浆的比例应是 5个浓红 : 2个血浆 而该病人输18个浓红，仅输血浆400ml ， 血小板4 u ， 纤维蛋白原 1.5 g 输晶体液4000ml， (5%葡萄糖1000ml 10%葡萄糖1000ml 林格氏液2000ml ) 5%葡萄糖会很快分布到细胞内间隙， 选用不当。应选用乳酸林格氏液或5%葡萄糖盐水或碳酸氢 钠液,5.输血成
25、分不妥,该危重病人65 分钟才到某二甲医院急诊室 在急诊室又滞留55分钟才转入病房 2个小时的宝贵时间对一个生命垂危的孕妇 显得尤为重要,6.绿色通道不畅通,出血原因是HeLLP综合征DiC所致，当务之急是 尽快补充凝血因子，保护重要脏器功能。若 DiC得不 到纠正，一切都是徒劳 此病人虽然剖腹探查做了腹腔积血清除术、子宫背带式缝 合、但仍不能解决根本问题，而且拆除了剖宫产切口缝 线，造成术时出血980ml，又增加了抢救难度,7.剖腹探查时的术式针对性不强, 未做外周血涂片 ，了解是否有红细胞损伤的证据-裂红细胞、 小圆据红细胞、盔形红 细胞） 未做肾功能及心电图检查 未做血气分析 (动态了解酸碱平衡情况 ，判断肺功能) 未做氧饱和度测定(了解 组织灌注情况 ),8.应进一步完善相关检测,妊高征是妊娠期特有的疾病，是一种病因未最后确定的学说疾病，其病理生理涉及全身器官系统是一种系统疾病。目前无特 效治疗方法，是孕产妇妇死亡主要原因之一，围生儿预后差 治疗包括休息，镇静，解痉有指征使用降压药物和利尿剂 一般不推荐扩容治疗 适时终止妊娠。具体有 一般治疗， 药物治疗，产科处理三 方面 妊高征孕妇的严重并发症有: 脑血管意外妊高征心脏病胎盘 早剥 HeLLP 综合征DIC急性功能衰竭,小 结,谢 谢 聆 听 欢 迎 讨 论,