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1、室性心律失常的药物治疗,哈医大二院 李天发,治疗心律失常的目的： CAST实验、10万AMI患者，使心肌梗死后预防性心律失常治疗受到质疑。 目前仍主张只有出现严重的临床症状或药物的预防作用肯定超过副作用才给予治疗，且以B-受体阻滞剂和类药物为主。,抗心律失常药物分类,分类 通道效果 复极时间 药物举例 IA 钠+阻滞 延长 奎尼丁 丙比胺 效果 普鲁卡因胺 IB 钠+阻滞 缩短 利多卡因 效果 美西律 IC 钠+阻滞 不改变 心律平 氟卡因 作用 II 钙2通道 不改变 受体阻滞剂 III 复极K +电流 明显延长 胺碘酮 溴苄胺 VA 房室结Ca 2阻滞 不改变 维拉帕米地尔硫卓 IVB K
2、 通道开放 不改变 腺苷 ATP,B类药物,抑制快钠通道（类药物典型作用） 缩短非疾病组织的动作电位时间 不引起QT间期延长 作用于疾病或缺血组织，加重传导阻滞,利多卡因：,1.急性心肌梗死和外科手术有关的心律失常的常规用药。不再预防用药。 2.此药不能控制慢性反复发作的室性心律失常。 3.利多卡因优先用于缺血心肌，存在血钾高时更有效。因此应纠正低钾以发挥其最大效果。 药代动力学 :大部分在肝微粒体快速去乙基。决定代谢效果的关键是肝血流和肝微粒体活性。 剂量：常规治疗给予75-100mg静脉负荷量，以后以2-4mg/min静脉输入24-30h一般3mg/min可预防室颤发生，但15%病人可发生
3、严重副作用。 副作用：一般利多卡因没有血液动力学抑制的副作用，即使是充血性心衰的病人，很少引起窦房结的功能或传导障碍。高浓度静点3mg/min可导致倦睡麻木语言障碍和眩晕。偶可发生窦房静止。,药代动力学 :,1.大部分在肝微粒体快速去乙基。决定其代谢和疗效的关键是肝血流（-）和肝微粒体活性（-）。 2.负荷量后几分钟内即快速分布 3.剂量：常规治疗给予75-100mg静脉负荷量，以后以2-4mg/min静脉输入24-30h。3mg/min可预防室颤发生，但15%病人可发生严重副作用。 3.副作用： 一般利多卡因没有血液动力学抑制的副作用 即使是充血性心衰的病人，很少引起窦房结的功能或传导障碍。
4、 高浓度静点3mg/min可导致倦睡，麻木，语言障碍和眩晕。 偶可发生窦房静止。,药物相互作用和联合用药 使用西咪替丁，普奈洛尔或氟烷的患者利多卡因肝脏清除少，剂量应减少。与肝酶诱导剂（巴比妥类，苯妥英钠和利福平）合用时剂量应增加。 利多卡因无效 是否存在低钾，用药是否适当或已给予-受体阻滞剂。测定血浆水平，先换用IA类药物，无效时试用III类药物 临床应用 1.利多卡因是否应该常规用于所有急性心梗病人？利多卡因实际可导致死亡率增加。 2.当急性心肌梗死病人发生影响血流动力学的严重心律失常（特别是已用-受体阻滞剂）外科手术或常规麻醉时可以使用。 3. 心动过缓伴室性心律失常时是否给与利多卡因？
5、 4.室性心律失常除颤前是否常规给与利多卡因？,美西律,1.药代动力学 吸收好，生物利用度高。90%经肝脏代谢为无活性产物，其余以原形经肾排出。正常人半衰期为10-17小时。 2.剂量 可给于口服负荷量400mg 以后以300-1200mg 分3次/d服用，在负荷量后2-6小时开始。 3.适应症 用于治疗威胁生命的室性心律常。 4.副作用 头晕，轻度定向障碍出现在口服负荷量400mg 治疗时。长期副作用包括 消化道症状，颤抖或眼球振颤，精神错乱。 5.禁忌症 心源性休克或II度 III度房室传导阻滞。,苯妥英钠,有4种特殊用途： 1.在洋地黄中毒的心律失常中，他保持甚至促进传导，特别是在地价的
6、情况下。 2.先心病外科手术后发生的室性心律失常 3.先天性长QT综合症 4.合并癫痫的心律失常病人。 静脉剂量为10-15mg/kg，持续一小时以上输入继之口服400-600mg/d 维持，半衰期长可每日一次用药。 苯妥英钠有严重副作用 苯妥英钠是肝酶诱导剂合并治疗心脏病时需调整许多药物剂量，包括奎尼丁，利多卡因和美西律。,混合型的III 类药物：胺碘酮,ESVEM试验中，索他洛尔的疗效优于6种1类抗心律失常药物。胺典酮用于心梗后的病人令人满意。 必须在QT间期延长时才能起效 在低钾或其他特殊情况下， QT间期延长易导致尖端扭转室速。 3类药物仅作用于动作电位的复极期，不影响传导。而有一些附
7、加特性而对传导有一定影响,胺碘酮：是一个独特的广谱抗心律失常药。 特点: 1.口服起效慢，需较大的口服负荷剂量。 2.有严重的副作用，尤其是肺浸润。 3.与许多药物有潜在严重相互作用，有些易诱发尖端扭转形室速。 药代动力学：在不同的和缓慢的胃肠吸收后，胺典酮非常缓慢的清楚，半衰期25-100天。口服起效迟缓。稳态药物作用（胺碘酮化）在数月才能产生。 适应证：严重室性心动过速、房扑、房颤、PSVT 禁忌症：严重窦房结功能不良,副作用,肺的副作用：肺炎，肺间质纤维化。剂量相关，400mg/d发生率10%-17%，其中10%可能致死。 心脏副作用：可抑制窦房结和房室结（2%-5%）。可使左心功能明显
8、减退患者死亡率增加。较少引起尖端扭转性室速，但在充血性心衰时注意避免低钾和地高辛中毒。 中枢神经系统副作用：阵发性肌肉无力，周围神经病变和神经性症状。 甲状腺副作用：对甲状腺素的代谢具有复杂的作用。一致外周T4向T3转换。3-5%病人发展为甲亢或甲低，在小剂量胺碘酮200-400mg/d治疗时，10%病人甲状腺功能有改变，但无临床症状。建议用药2年作一次甲状腺功能测定。 胃肠副作用：25%出现恶性症状，10-20%肝酶增高。 性功能异常：可能与促性腺激素水平增加有关.,少见的副作用： 角膜微沉着、视觉敏感度变化、黄斑变性、皮肤变色。 长期应用：一系列研究治疗12个月的抗室速或室颤的成功率大约超过50%，而2年则降至30%。中断胺碘酮者的治疗更差。 注意：基础状态下的肺，甲状腺和肝功能，血浆电解质。 对比研究：心梗后胺碘酮400mg/d疗效优于普奈洛尔160mg/d,