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1、对非小细胞肺癌N3组淋巴结 行纵隔镜探查活检的指证探讨,余 辉 王欣 王军业 张兰军 傅剑华 广州中山大学肿瘤防治中心胸科， 510060 广州,期(N3)NSCLC传统治疗中的缺陷,N3病例，已非手术治疗指证 判断N3期主要是依据体检与CT检查 传统的开胸手术并没有常规清扫病灶对侧纵隔淋巴结 分期不准确，影响后续治疗和预后评估,术前如能排除N3者则可避免不必要的手术创伤 对体检发现锁骨上淋巴结肿大的NSCLC患者行淋巴结活检，在临床已达成共识；而体检时没有发现锁骨上淋巴结肿大的患者并非没有转移。,由于隐性的N3患者只占可手术NSCLC的一小部分，如果对每一例可手术的NSCLC患者均行常规活检
2、，其实际意义不大。 选择合适的患者行病灶对侧、锁骨上淋巴结或斜角肌淋巴结活检，排除N3病变十分重要。,Esnaola认为纵隔镜检查可以避免N0、N1患者接受不必要的多学科治疗，而让那些真正的N2、N3患者得到更为合适的多学科治疗。 Esnaola NF，Lazarides SN，Mentzer SJ，et al. Outcomes and cost-effectiveness of alternative staging strategies for non-small cell lung cancer. J Clin Oncol， 2002,20(1):263-273,研究回顾,Lee报道，
3、在纵隔镜检查后确诊为N2的患者中，有15.4%的患者有隐性锁骨上淋巴结转移；而纵隔镜检查后为N3的全部患者中，有68.4%为隐性锁骨上淋巴结转移。 Lee JD, Ginsberg RJ. Lung cancer staging: the value of ipsilateral scalene lymph node biopsy performed at mediastinoscopy. Ann Thorac Surg, 1996, 62:338-341.,Kumaran报道，在临床怀疑为肺癌且纵隔淋巴结肿大的患者中，虽然临床体检没有触及锁骨上淋巴结肿大，但在B超定位下对直径5mm的锁骨上淋
4、巴结行穿刺细胞学检查，有45.5%的淋巴结为恶性。 Kumaran M, Benamore RE, Vaidhyanath R, et al. Ultrasound guided cytological aspiration of supraclavicular lymph nodes in patients with suspected lung cancer. Thorax, 2005, 60:229-233.,Sihoe 认为，颈部超声加细针吸引细胞学检查对评估临床没有发现锁骨上淋巴结肿大的NSCLC患者是否有转移，是一种安全和符合成本效益的有效方法。 Sihoe AD, Lee TW,
5、 Ahuja AT, et al. Should cervical ultrasonography be a routine staging investigation for lung cancer patients with impalpable cervical lymph nodes? Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 25:486-491.,王欣认为，标准纵隔镜检联合前纵隔切开术可以提高纵隔淋巴结诊断的检出率。 王欣，黄植蕃，戎铁华，等.纵隔镜的诊断价值及在肺癌分期中的应用.中华肿瘤杂志，2002,24(1):74-76,PET的地位？,Meta分析显示P
6、ET虽然比CT能更准确的评估纵隔淋巴结是否转移，但仍不能取代病理学检查。 Kelly研究认为，对于纵隔淋巴结1cm的肺腺癌患者，PET不能取代纵隔镜检查。 Kelly RF，Tran T，Holmstrom A，et al.Accuracy and cost-effectiveness of 18F-2-fluoro-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scan in potentially respectable non-small cell lung cancer.Chest，2004，125(4):1413-1423.,Ohno K
7、研究显示，临床没有触及锁骨上淋巴结肿大的非鳞癌的NSCLC以及多站纵隔镜检查有淋巴结转移患者是进行锁骨上淋巴结活检的指征。 Ohno K, Utsumi T, Sasaki Y, et al. Re-evaluation of non-palpable scalene lymph node biopsy for the staging of non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 25:492-496.,资料与方法,临床资料 2000年10月至2004年11月间，89例临床诊断为A期NSCLC的可手术患者。 年龄34
8、79岁，中位年龄为60岁。 全组患者体检没有发现锁骨上淋巴结肿大。 术前均接受胸部螺旋CT增强扫描(CT机为Elscint TwinFlash，扫描范围从肺尖至肾上腺，层厚5mm)。,纵隔镜检查操作方法 全组患者开胸术前均行经颈纵隔镜检查(Karl Storz, Tuttlingen,Germany)。依照1997年Mountain的国际肺癌纵隔淋巴结分站标准，分别对第1、R2、R4、L2、L4及第7站淋巴结取样活检。,完成经颈纵隔镜检查后： 有12例再经纵隔镜下行斜角肌前淋巴结活检。 有10例加前侧纵隔镜手术，其中9例为左前纵隔切开术取第5或6站淋巴结，1例为右前纵隔切开术取3a站淋巴结。,
9、标准经颈纵隔镜淋巴结探查区域,前侧纵隔镜手术切口,将纵隔胸膜推向外侧,经胸膜外置入纵隔镜， 探查第5,6组淋巴结,活检前穿刺确认,第五组淋巴结（活检前）,第五组淋巴结（活检后）,纵隔镜斜角肌淋巴结探查活检范围,纵隔镜斜角肌淋巴结活检术,治疗方法,经病理确诊同侧纵隔淋巴结转移(N2)者，予新辅助化疗。 经病理确诊对侧纵隔或斜角肌淋巴结转移(N3)者仅予放化疗。,纵隔镜检查结果为阴性者直接开胸行肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，右侧肺癌清扫第2、4、7、8、9站纵隔淋巴结，左侧肺癌清扫第5、6、7、8、9站纵隔淋巴结。,统计学分析方法,计量资料用Student t 检验，计数资料用连续校正x2检验，
10、P0.05为差异有统计学意义。所有的统计资料由SPSS11.0软件包完成。,结果,89例 57例纵隔镜阴性,N3 9例（10.1%）,N2 23例,N1 8例,N0 42例,N2 7例,（假阴性）,全组单站纵隔淋巴结转移者18例，其中1例为N3。 多站纵隔淋巴结转移者为21例，有8例为N3。,在12例进行右斜角肌前淋巴结活检的患者中，有3例淋巴结转移。 隐性的右斜角肌前淋巴结转移者占全组的3.4%(3/89)，占腺癌组的6.5%(3/46)。,本组N3发生率与患者的年龄、性别、肿瘤最大径、肿瘤位置无统计学意义。 肺腺癌组的N3发生率高于非腺癌组。（P0.05）,血清CEA水平升高组的N3发生率高于血清CEA水平正常组（P0.05）。 纵隔淋巴结多站转移组的N3发生率高于纵隔淋巴结单站转移组（P0.05）。,本组统计学分析显示，N3发生率与患者的年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小无显著相关性，而与腺癌、血清CEA水平升高、纵隔多站淋巴结转移有显著的正相关。,提示对临床没有触及锁骨上淋巴结肿大的腺癌、血清CEA水平升高、可疑纵隔多站淋巴结转移的NSCLC患者，应重视该区域的淋巴结检查。,建议,对可手术的肺腺癌、血清CEA升高、病灶同侧纵隔淋巴结多站转移患者，我们推荐考虑行病灶对侧、锁骨上或斜角肌淋巴结活检，以排除N3病变，为最优化的多学科治疗提供依据。,谢谢！,