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1、常规治疗无效的顽固性室速一例,赵进军 王越红 哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管病医院,病 史 资 料,刘，男56岁，登记号0076 于2007年11月初以急性广泛前壁心肌梗死9天、呼吸困难不能平卧、在当地医院治疗效果不佳而来我院求治。,患者体态稍胖，半卧位，口唇发绀 P:100bpm，BP:90/60mmHg，R:26次/分 双肺中下野可闻及干湿性罗音，心界向左侧扩 大，心率100bpm，节律不整，心尖部S1低 钝，可闻及吹风样2/6级SM 双下肢浮肿（+）,体 格 检 查,辅 助 检 查,心 电 图,心 脏 彩 超,胸 片,血 液 检 验,图1 LAFB，V1-5导联ST段抬高，室性早搏,
2、心 脏 彩 超,心 脏 彩 超,辅 助 检 查,心电图,窦性心律，LAFB，V1-V5导联ST段抬高，室性早搏。,心脏彩超,左房38mm，左室66mm，心尖部室壁 变薄圆隆扩大，运动消失，节段性运动 异常，二尖瓣轻度返流，EF值30%。,辅 助 检 查,胸片,双肺门增大，密度增高，右肺中下野可见边缘模糊的片影。 考虑：肺炎，肺水肿。,血液检验,血常规：WBC:13.3109/L， G:87.6%。 离子，肝功，肾功，心肌酶， D-二聚体正常。,入 院 诊 断,改善 血液 动力学,抗栓,逆转 心室 重构,抗炎 解痉,调脂,抗 心律 失常,治 疗 过 程,病人当晚可以平卧。 第二天中午，患者出现咳
3、嗽，随即体温升至40左右，伴随心率加快，患者呼吸困难加重，双肺满布干湿性罗音，调整抗生素（由三代头孢改为碳氢酶烯类），同时对症治疗。,治 疗 过 程,当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过速，频率为193242次/分左右，血压80/60mmHg，病人坐起，胸闷加重。,治 疗 过 程,当日晚23时于睡眠中发生了室性心动过 速，频率为193242次/分左右，血压 80/60mmHg，病人坐起，胸闷加重。,图2 室速 频率为217次/分，II，III，AVF主波向下,治 疗 过 程,立即给予100J电复律，无效， 200J及360J同步电击复律2次后转复， 即刻复发。,处 理,23：20,23：30,
4、00：30,23：40,00：30,静推可达龙150mg,室速未转复,再次静推可达龙150mg,室速消失,给予可达龙1mg/min加糖静点，病人入睡,治 疗 过 程,图4 室速中止即刻心电图,处 理,01：00,01：00,02：00,01：30,04：00,再次室速，形态与之前不同,同时再次推注可达龙300mg,仍室速，血压80/60mmHg,利多卡因负荷量：100mg静推，继之1mg/min加糖静点,仍室速，血压80/60mmHg,治 疗 过 程,图3 室速频率为193次/分，II、III、AVF主波向上,治 疗 过 程,8：00,医生交接班后,再次200J电复律 一次，仍无效。 复查血离
5、子，正常，补充钾镁合剂。,如何考虑室速的原因？,离子紊乱,心衰加重,心肌梗死，异位兴奋灶自律性增加,A,B,C,交感神经过渡激活,D,D 交感神经过度激活。即交感电风暴。,确定的依据是什么？,确 定 依 据,24小时发生2-3次严重室速。,对复律、常规药物治疗无反应。,上述A和B。,交 感 风 暴 定 义,24小时内发生2次或2次以上的室速 或室颤，对普通治疗无反应，需要 紧急治疗的临床症候群。,下一步如何处理？,A,B,C,D,可 达 龙,利 多 卡 因,美 托 洛 尔,电 击 复 律,C 应用美托洛尔静推,一般状态,周身冷汗，烦躁，血压为70/50mmHg,心 衰,支气管痉挛,彩超心脏肥大
6、，EF值为30%,双肺布满哮鸣音和水泡音,能否应用？,处 理,09：00,09：10,09：25,09：20,09：30,静推美托洛尔2.5mg,再次静推美托洛尔2.5mg,BP无变化，病情无恶化，再次静推美托洛尔5mg,室速消失,再予5mg维持疗效，病人平稳,治 疗 过 程,处 理,15：00,15：00,19：30,19：00,21：00,室速复发,美托洛尔5mg静推，间隔5分钟，共三次，第二个剂量时转复,复发，美托洛尔5mg静推2次,转复,复发,治 疗 过 程,处 理,可达龙,利多卡因,美托洛尔,负荷量 300 mg 静推 维持量 1mg/min静点,负荷量 100 mg 静推 维持量
7、1mg/min静点,共40mg静推,治 疗 过 程总结,复发快，状态差，周身冷汗，BP：60/50mmHg,超速抑制？,射频消融？,电复律？,下一步如何处理？,其他药物？,处 理,23：00,23：30,05：30,01：30,08：00,决定使用苯妥英钠治疗,服用第一个剂量（200mg）,室速消失,服用第二个剂量（200mg）,已有7小时未再发生室速,治 疗 过 程,此后，病人口服倍他乐克、苯妥英钠（5天）、硝酸酯类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂及抗栓药物治疗，住院3周出院，随访3月余，病情稳定。,治 疗 过 程,1、急性心肌梗死 2、安装ICD病人 3、Brugada综合症,交感风暴的机
8、制,根本原因,诱 因,感染，心率增快、血压升高、 疼痛等 以及反复的电复律治疗,基础病,发病9天的 心肌梗死 心脏肥大 心衰,诱 因,高热（40） 支气管痉挛 呼吸困难加重,治 疗 过 程,治疗基础病 去除诱因,点击添加标题,点击添加标题,电击复律无效,交感风暴所致 室性心律失常,总 结,4,3,2,1,开始能 中止室速,最终不能 控制复发,美托洛尔40mg/24h,个体差异,选择性,反复室速,负性肌力,总 结,受体阻滞剂+苯妥英钠=成功治疗交感风暴。,1,其机理在于病人病情的特殊性。,美托洛尔联合应用同样具有中枢交感神经抑制作用的药物，如苯妥英钠可能会获得更好的结局。,2,3,总 结,谢 谢 !,药物总结,