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1、异位妊娠,复旦大学附属妇产科医院 孙翠翔,Ectopic pregnancy,主要内容,定义：图 异位妊娠对健康的危害性：重视 异位妊娠的类型：根据发生的部位：图示 病因 病理生理及临床表现 诊断、鉴别诊断 处理,重点及难点,1、异位妊娠的诊断步骤： 妊娠？ 异位、宫内？ 异位妊娠的部位 2、异位妊娠的诊断方法 3、重点及难点：宫内、异位妊娠的鉴别 4、重点讲解输卵管妊娠 5、如何早期诊断异位妊娠？举例 6、腹腔镜在诊治异位妊娠中的作用：图 7、异位妊娠的治疗方法：手术、药物、期待 异位妊娠的手术指证 异位妊娠的药物治疗指证 异位妊娠的期待治疗 8、简单介绍其他部位的妊娠,复习女性内生器的解剖
2、结构,女性内生殖器图,掌握要点： 子宫及输卵 管的正常位 置,输卵管各部及其横断图,女性内生殖器图,掌握要点： 子宫直肠 凹陷,正常受孕的过程,正常受精卵运行图,异位妊娠,异位妊娠是妇产科急症之一,也是早孕期妊娠相关死亡的首要 原因,它严重地威胁着育龄期妇女生命与健康,异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。 国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠 之比 ，由1970年的1：222上升至1989年 的1：51； 国内由1：67322上升至1：5693。 其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠 的95。,受精卵于子宫体腔以外着床,子宫体腔以外,定义 Definition,掌握要点： 从属于输卵管妊娠；腹腔
3、妊娠；阔韧带妊娠；卵巢妊娠；宫颈妊娠 除了第宫颈妊娠不属于宫外孕，区其余皆可简称为宫外孕,输 卵 管 妊 娠,是妇产科最常见的急腹症之一,今天讲课的 主要内容： 异位妊娠中 的一部分输 卵管妊娠,异位妊娠的发生部位 1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊 娠1 8宫颈妊娠0.5,输卵管间质部妊娠,病因 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗,病因,输卵管炎 输卵管发育不良或功能异常 各种节育措施后 受精卵游走 其他,病因 是本章节 的重点。,1输卵管炎症 2输卵管手术史 3放置宫内节育器（IUD） 4
4、输卵管发育不良或功能异常 5辅助生殖技术 6其他,病理,输卵管妊娠的变化和结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠 持续性异位妊娠 子宫的变化,种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产,着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠的结局,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,继发性腹腔妊娠，羊膜包裹胎儿位于腹腔内,陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连,持续性异位妊娠,pe
5、rsistent ectopic pregnancy PEP 保守性手术后,残留有存活的滋养细胞继续生长, - HCG不降或反而上升,子宫体的变化 子宫内膜的变化 蜕膜样变和A-S反应 蜕膜管型,输卵管妊娠时子宫的变化,症 状,停经：大多数病人都有停经68周 阴道异常出血 腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状 晕厥和休克 腹部包块 肩痛(Danforth征),临床表现 症状,阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净，流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片,症状之三 阴道流血 应跟末次月经 加以区别,临床表现 症状,晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出
6、现晕厥，重者出现休克。,症状之四 晕厥与休克 出现此症状应该 警惕,临床表现 症状,腹部包块 因血液凝固与周围的组织器官发生粘连形成包块，有时腹部可扪得,症状之五 腹部包块,临床表现 体征,一般情况 腹部检查 盆腔检查,临床表现 体征,一般情况 面色：贫血貌 生命体征：脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常,体征之一 一般情况,临床表现 体征,腹部检查 下腹部明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚。有些患者下腹部可触及包块）,体征之二 腹部检查,临床表现 体征,盆腔检查 阴道内常有少量的血液，来自于宫腔 （阴道内窥镜下）,体征之三 盆腔检查 是本章的重点,临床表现 体征,盆腔检查,体征之三 盆腔
7、检查 双合诊 宫颈摇举痛 后穹隆饱满 患侧输卵管 增粗,HCG或- HCG的测定 阴道后穹窿穿刺 腹腔穿刺 超声检查 CT或MRI检查 腹腔镜检查 诊断性刮宫,输卵管妊娠的辅助检查,辅助诊断 妊娠实验,妊娠实验 测定尿HCG或血-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法 -HCG阴性也不能完全排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠,阴道后穹窿穿刺（culdocentesis),适用于疑有腹腔内出血者。 原理：平卧位子宫直肠凹最低，少量出血亦积聚于此。 方法：抽出暗红色血液放置10分钟不凝。以此与针头误入静脉鉴别。 意义：可确诊有无腹腔内出血。但阴性不能排除输卵管妊娠,辅助诊断阴道后穹
8、隆穿刺,阴道后穹隆穿刺 是一种简单而有效的方法 适用于腹腔内出血的病人,直肠子宫凹陷,辅助诊断 B超,超声波诊断 B超对诊断异位妊娠有价值,子宫常大，宫腔空虚，子宫直肠窝积血,腹腔大量积血，肠管漂浮,输 卵 管 妊 娠 B 超 和 MRI 检 查 结 果,辅助诊断 腹腔镜检查,腹腔镜检查 有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查,腹腔镜检查(laparoscopy),可提高输卵管妊娠破裂或流产前诊断的准确性 既往认为，腹腔镜是合并低血容量休克的禁忌症 随着手术技术的提高和手术设备的改善，合并休
9、克也成为了腹腔镜检查的适应症。,为右输卵管壶腹部不全流产,为右输卵管伞端完全流产,输卵管间质部破裂,增大变软的子宫,诊断依据 病史 临床症状 临床体状 辅助检查结果 诊断时注意事项 病史的真实性 早期避免过早下结论 避免过分依赖辅助检查 综合分析判断,输卵管妊娠的诊断,诊 断 Diagnosis,早期输卵管妊娠症状不明显的诊断： 输卵管妊娠流产或破裂后的诊断: 典型症状+体征+辅助检查,先兆流产 盆腔炎 卵巢肿瘤蒂扭转 黄体破裂 月经紊乱 宫内妊娠 痛经 子宫内膜异位症 阑尾炎 急性胃肠炎,输卵管妊娠的鉴别诊断,如何鉴别,停经史有无 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查
10、情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否阳性 彩超或B超结果 后穹隆穿刺结果,输卵管妊娠的治疗,手术治疗：腹腔镜下或进腹 患侧输卵管切除术 输卵管保守性手术 药物治疗： 化学药物治疗 中药治疗 期待疗法：,输卵管妊娠患侧输卵管切除术,适应证： 腹腔大量内出血 输卵管间质部妊娠 输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠病灶较大者或活性高,输卵管妊娠的保守性手术,适应证： 有生育要求者 输卵管妊娠流产型 内出血少或无 方式： 挤出：伞部妊娠 切开取胚：壶腹部妊娠 节段切除加端端吻合：峡部妊娠,输卵管妊娠的药物治疗,适应证： 生命体征稳定 输卵管妊娠病灶直径3cm 血-HCG 2000U/L 无胎心搏动
11、肝肾功能、血常规正常 无MTX、天花粉过敏 用药后随访 生命体征 病灶大小、腹腔积液 -HCG 全身：甲氨蝶呤 methotrexate MTX、中医活血化淤治疗：天花粉 局部,期待疗法指征,疼痛轻微，出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 血-HCG低于1000UL，且继续下降 输卵管妊娠包块小于3cm或未探及 无腹腔内出血,输卵管切除术 salpingectomy,下腹直切口，逐步分离、切断、结扎输卵管系膜，切除输卵管，包埋残端,治疗 手术治疗,将患侧的 输卵管切除,输卵管开窗，取胚，缝合切口,特殊类型的异位妊娠,宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 剖宫产切口疤痕妊娠 子宫残角妊娠 宫内宫外妊
12、娠,宫颈妊娠,特点：发病罕见 病情危重 处理棘手 胚胎着床于宫颈管内 诊断：B超+-HCG 处理：备血+刮除宫颈管内胚胎组织+ 创面纱条填塞+备全宫切除+药 物,剖宫产切口疤痕妊娠,特点：孕囊着床于既往剖宫产切口处 发生于剖宫产术后6-12月 剖宫产切口疤痕妊娠/妊娠=1/2226 孕月 ：5-12周 向宫颈峡部或宫腔生长可到分娩 向膀胱方向生长已发生破裂大出血 处理类似宫颈妊娠,病例分析,女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。 妇产科会诊：平素月经规律3-
13、4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。 T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。 外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。 血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。 尿-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,