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1、心力衰竭的减负治疗措施,中国医科医科大学附属第一医院 胡 健, 压力负荷过重 左室后负荷过重 右室后负荷过重 容量负荷过重 心脏瓣膜关闭不全 先天性心血管病 慢性贫血 甲状腺功能亢进,心力衰竭心脏负荷过重的常见类型,过度体力劳动 或情绪激动,治疗不当,心律失常,感染,血容量增加,原有心脏病加重,增加心脏负荷的因素,并发其他疾病,4,限制体力活动，但不应完全卧床； 精神应激的心理和/或药物治疗； 控制体重； 限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/d； 限制钠盐摄入： 重度心衰患者需2g/d以下或无盐； 轻度心衰患者4g/d以下。,生活管理中的减负措施,心力衰竭 的药物减负治疗措施,减轻心脏前负荷、
2、降低心室充盈压、缓解临床症状。 增加心排血量： 左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。 心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及引起 的外周血管收缩减轻，降低室壁张力（后负荷减轻）。 室壁张力减小，有助于减少心肌氧耗量，改善氧的供需平衡。,利尿剂减轻心脏负荷的基础用药,7,慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂,保钾利尿剂醛固酮拮抗剂,心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾、镁缺失 心肌胶原增生 心室肥厚 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常,RALES研究,1663例严重心衰病人，LVEF0.35。病人均使用ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄 治疗：随机使用安体舒通
3、（25mg qd）或安慰剂 观察终点：总死亡率 随访时间：24个月 试验提前结束,N Engl J Med 1999 ;341:709-717,27%,醛固酮受体拮抗剂改善心力衰竭远期预后,11,利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。 所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂，以减轻心脏负荷。 利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及-受体阻滞剂联合应用。 长期、恰当地使用ACEI及受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。,利尿剂心衰减负治疗小结,神经体液机制异常激活导致的心衰恶化,去甲肾上腺素,血管紧张素,病理生理改变：心肌肥厚纤维化、缺血、心律失常、心
4、室重塑 血流动力学异常：显著增加心脏的阻力负荷和/或容量负荷,ACE抑制剂,受体阻滞剂,AMI雷米普利疗效试验（AIRE） 降低梗死后CHF患者死亡率,入选患者: 慢性心力衰竭 随机、安慰剂对照研究 雷米普利（2.5-5mg bid)安慰剂,Hall AS, et al. Lancet 1997;349:1493-7,100 90 80 70 60 0,累积生存率（）,0 1 2 3 4 5,随 机化后时间（年）,雷米普利 (83 of 302) 安慰剂 (117 of 301),P=0.002,36%,ACE抑制剂改善慢性心衰患者的远期预后,ACEI治疗对左心室功能不全患者生存的作用, 其他
5、试验结果,ACEI治疗对AMI心衰患者预后的影响,副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶化、咳嗽和血管神经性水肿。 ACEI治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。 在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量ACEI。 慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍可应用ACEI，定期复查肾功能、预防高血钾。,ACE抑制剂应用的注意事项,17,心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB,ACE抑制剂治疗心力衰竭小结,ACE抑制剂是慢性心力衰竭减负治疗的基石和首选药物。适用于所有左室收缩功能不全包括舒张功能不全（特别是高血压所致者） ，不论有无症状。 慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，即ACE抑制剂单用或加用利尿剂
6、，心功能 级的患者加用-受体阻滞剂。 能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。 强调长期应用的远期效益。,-受体阻滞剂治疗心衰的作用机制,-受体阻滞剂可逆转心力衰竭时的下列病理生理过程： 交感神经活性过度增强，-受体密度下调，导致阻力血管收缩，心率加快，促使心肌肥厚，儿茶酚胺活性增加。使心衰患者心肌1受体密度下调，心肌收缩功能进一步受损。 交感神经活性过度增强，可激活RAS系统，产生不利作用。 -受体阻滞剂有一定的抗心律失常作用，且可改善舒张功能。 受体阻滞剂对血流动力学的影响，主要是通过减慢心率和降低收缩压，降低心率-血压双乘积，改善心肌耗氧量。,受体阻滞剂改善慢性心衰远期预后研究,5 4
7、 3 2 1 0,0,3,6,9,12,15,18,21,心衰恶化程度,随访期（月）,安慰剂组,美托洛尔组,( MERIT-HF 研究结果： 心肌梗死后心衰恶化危险下降49% ),49% P=0.0023,心衰病人应用-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果,-受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率,23,肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量,-受体阻滞剂的应用与注意事项,在利尿剂 、ACE抑制剂（洋地黄）的基础上使用。 监测体重，防止水潴留。 选择具有脂溶性和-受体阻滞作用而无内源性拟交 感作用的-受体阻滞剂。 从小剂量开始，逐渐加至靶剂量。 在病人能够耐受的基础上坚持长期治疗。 病情恶化时，应
8、采用利尿等其他治疗措施稳定病情， 无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药。,扩张动脉、减轻心脏后负荷,乌拉地尓 多用于治疗高血压急症，也是治疗慢性心力衰竭的安全有效的理想血管扩张剂。我国有乌拉地尓治疗难治性心力衰竭取得良好疗效的报道。 乌拉地尓注射剂25mg溶于生理盐水20ml中缓慢静注，必要时1020min后重复； 乌拉地尓注射剂50100mg溶于250500ml的液体中，持续静脉滴注，应用26天。,血管扩张剂,扩张静脉、减轻心脏前负荷,硝酸酯类药物 可作为治疗慢性心力衰竭的基本药物，尤其适用于缺血性心脏病、左室舒张末压升高的肺水肿。不宜用于慢性心力衰竭的长期治疗。 硝酸甘油：起始量为510g
9、/min，每510min增加510 g，至2050g/min或异常的血流动力学改善为止。 二硝酸异山梨醇注射剂：静脉滴注（或微量泵注射）的浓度5mg/h时，扩张静脉、减轻心脏前负荷并选择性扩张冠状动脉；浓度增大即表现出扩张大动脉、减轻心脏后负荷的作用，且随着剂量的递增而逐渐增强。,动、静脉双重扩张减轻心脏前、后负荷,硝普钠 高血压伴急性左心衰竭，疗效最显著； 心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全导致的心力衰竭，可减少返流量，增加心排血量； 在规范而正确的使用强心药物、利尿剂等治疗的基础上，仍不能控制的重度心力衰竭； 慢性心力衰竭急性恶化； 急性心肌梗死伴泵功能衰竭。 用药方法：20g
10、/min开始静脉递增滴注，根据血压调整用 量，直到产生疗效。,心力衰竭 的非药物减负治疗措施,血液超滤与腹膜超滤两种，前者在治疗CHF中更有效。 主要适应证： 经强化内科抗心衰治疗即经洋地黄、利尿剂，ACEI、新型正性肌力药物和受体阻滞剂等联合治疗心力衰竭仍不缓解，肺毛细血管楔嵌压仍在18mmHg以上； 伴有重度顽固性水肿； 稀释性低钠血症或合并肾功能不全而利尿剂治疗无效时。 此法操作简便，不需复杂的监测设备，可在床边作紧急 治疗。由于单纯超滤时血浆中小分子溶质的浓度不变，很少 产生电解质紊乱。,体外超滤法,双心室起搏治疗,适应证 原发性、缺血性、扩张型心肌病患者，NYHA心功能分级IIIIV
11、级； 左心室明显扩大：左心室舒张末期内径65 mm； 左心室收缩功能明显下降：LVEF0.35； 完全性左束支阻滞：QRS波群时限120 ms； 超声心动图二尖瓣血流频谱提示EA峰融合。,主动脉内气囊反搏（IABP）,适应证： 急性心肌梗死并发心源性休克； 心脏手术前准备； 体外循环停止后低心排血量综合征； 术后低心排血量综合征； 急性心肌梗死伴严重心功能不全药物治疗无效者； 药物治疗无效的心绞痛或缺血性心律失常； 急性冠脉综合征； 各种原因所致的心功能不全等。,心室辅助装置,适应证： 高危心脏手术和心脏手术后CHF患者； 急性心肌梗死； 慢性CHF急性发作； 心肌炎、室性心律失常、术后严重低心排血量的患者； 终末期CHF等待移植病人； 急性心肌炎所致的心源性休克患者。,呼气末正压呼吸（PEEP）,适应证： 重度急性肺水肿伴粉红色泡沫样痰患者； 经洋地黄、儿茶酚胺类药、利尿剂及血管扩张剂治疗后，肺毛细血管楔嵌压仍在18mmHg以上； 经人工呼吸机间歇性正压呼吸，并给予50%氧气后，动脉血氧饱和度仍在60mmHg以下； 在低心排血量需输注液体时，为了防止肺水肿的发生等。,慢性心力衰竭的外科治疗策略,冠状动脉血运重建术 二尖瓣重建术 左心室成形术 左心室几何成形术 左室减容术（Batista手术） 心室支持技术 心肌夹板技术 动力心肌成形术,谢 谢 ！,