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1、心力衰竭的起搏治疗 心脏再同步疗法,山东省立医院 心内科 朱兴雷,目的,了解心脏再同步治疗原理 CRT/CRT-D循证医学的进展 CRT/CRT-D的适应征 CRT/CRT-D的疗效,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。 CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室,A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的
2、舒张期充盈时间缩短 B：室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LV。 C：LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。 D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间。 E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,心衰患者心脏失同步: CRT,心房-心室失协调 LA : LV 房室协调,心室间失协调: RV:LV 电学上的再协调,心室内失协调 LVS:LV
3、L 机械运动再协调,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,协助药物纠正神经 体液激素紊乱,逆转左室重构,缓解症状 改善生活质量,降低死亡 延长寿命,循证医学的进展,心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图,2005ACC公布，据此ESC 指南将CRT列为I类适应症,早期CRT临床试验主要验证： 运动能力 改善6分钟步行距离 生活质量 中期CRT临床试验主要验证： 死亡率 住院率 正在进行和将要进行的CRT临床试验： NYHA I/II 与传统右室起搏比较 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等,主要的里程碑式试验,MI
4、RACLE 2002 年 新英格兰医学杂志 CRT-P COMPANION 2004年 新英格兰医学杂志 CRT-D CARE HF 2005年 新英格兰医学杂志 CRT-P,MIRACLE,独特性：双盲 结论： CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高 CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少,随机 1:1,CRT ON,CRT. OFF,CRT ON,12个月评估,6 个月,成功植入,研究终点,一级终点: NYHA 分级 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure) 6分钟步行距离 二级终点: 最大氧耗量，运动时
5、间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 临床综合反应 其他指定终点： 死亡或心衰恶化(安全性) 住院天数 (医疗资源消耗),Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,MIRACLE 第一终点,完成预设目标 所有指标均P 0.05 结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度,Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,基线
6、值,(ml/kg/min),13.7 3.8,14.0 3.5,基线值,(seconds),462 217,484 209,Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,MIRACLE 第二终点,MR Jet Area,-4,-3,-2,-1,0,1,对照组,(n=118),CRT,(n=116),cm,2,P0.001,P=0.009,LVEDD,-6,-4,-2,0,2,对照组,(n=118),CRT,(n=116),mm,P0.001,LVEF,-2,0,2,4,6,8,对照组,(n=146
7、),CRT,(n=155),%,基线值 (mm),69 10,70 10,基线值 (cm,2,),7.2 4.9,7.6 6.4,基线值 (%),22 6,22 6,Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,MIRACLE 第二终点,CRT治疗改善生活质量和NYHA 分级,* P 0.05,1. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. http:/www.fda.gov/
8、cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94,NYHA: 改善至少1级,平均生活质量评分变化 (MLWHF),CRT改善运动能力,* P 0.05,1. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. http:/www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 4. JAMA 2003; 289:2685-94,平均最大VO2变化,平均6分钟步行距离变化,Ml/kg/min,以
9、上研究特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单用药物组可以显著改善NYHA分级，6分钟步行距离，运动能力和生活质量。 CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！,The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure,CARE HF 研究,入选标准(I), 18岁 NYHA III/IV,心衰至少持续6周 已接受标准药物治疗 LVEF35%, LVEDD55mm QRS 120ms,入选标准（II
10、),如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条： 主动脉射血前间期延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟,主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 由心电图上 Q波到主动脉瓣开放的这段时间 (Figure at right) 正常值 = 9314 ms1 不同步者 = ?; 有LBBB时133 30 ms,1 140 ms proposed2 左右心室间机械延迟 (IVMD) IVMD = APEI 减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间 (fi
11、gure below right) 正常值 8 ms1 不同步者 = ?; 40 ms2 and 20 ms3 proposed,Data Sources: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3. Achilli A, et al. JACC 2003;42:2117-24,研究方案,心衰患者根据NYHA进行分层随机 接受心脏再同步治疗患者采用 Insync/Insync III Attain左室递送系统 左室电极经静脉
12、放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位,心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降37%,所有原因死亡率或心血管住院率联合终点,心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%,所有原因死亡率终点,在2005ESC9月7日会议上公布继续随访 另外7个月CARE HF的数据,死亡率下降40%,心衰恶化死亡下降45%,猝死危险下降45%,心脏再同步治疗较单纯药物治疗,显著降低全原因死亡率 显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点 显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量 心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的益处,CRT ICD 治疗是否可以给患者带
13、来更大益处？,心衰双重危险 一套解决方案,心衰泵衰竭 致命室性心律失常,心脏再同步治疗 除颤治疗,平行、随机临床试验,OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.,COMPANION: 2004 NEJM,目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力,N=1520例,主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点,二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降
14、低24%，P=0.059,猝死危险下降45%,COMPANION试验结论,在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上： CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）,当室速或室颤发生时，CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗 CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致 CRT+ICD对猝死风险较大患者可以带来更大益处,CARE HF vs COMPANION,COMPANION研究 入选患者只要求QRS=120ms 随访时间一年 CARE HF研究 患者QRS在120149ms之
15、间，则需超声检测有无收缩不协调（普通超声） 随访时间2.5-3年 以上区别可以解释为何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36% 而COMPANION研究中单纯CRTP治疗降低死亡率24%。 这一差异再次强调了CRT的治疗针对心衰并收缩不协调,CRT临床进展小结,MIRACLE试验： CRT显著改善临床症状、生活质量 CARE HF试验 CRT不仅显著改善临床症状、生活质量 CRT显著降低死亡率和住院率 COMPANION试验 CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后,心脏再同步治疗适应征是什么？,2005 ESC 心衰指南和美国ACC/AHA心衰指南均将CRT治疗列为Class
16、I的治疗地位。,2005 ESC心衰指南将心衰列为CRT I类适应征！,2005 ACC/AHA心衰指南将其列为CRT 的 I类适应征,心衰患者起搏治疗的适应征,2007年欧洲心脏病学会心脏再同步治疗建议指南,心衰患者CRT-P或CRT-D的应用建议 窦性心律 LVEF0.35 LVEDD55mm QRS120ms NYHA心功能分级 药物治疗效果不良 CRT-P可降低病死率 CRT-D可应用于预期寿命长于1年者,在适应征上经常提到的问题,LBBB & RBBB 房颤 阵发性、持续性、永久性 窄QRS波,心衰患者起搏治疗的适应征,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议,中华心律失常学杂志 2006
17、10(2):90-102,I 类适应证,同时满足以下条件： 缺血性或非缺血性 充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不必卧床的IV 窦性心律 EF35% LVEDD55mm QRS120ms伴有心脏运动不同步,充分药物治疗后心功能好转至II级，并符合I类适应证其他条件 慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室,IIA适应证,IIB适应证,符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或心功能III级及以上 常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大，心功能III级或以上 QRS140ms 心室间机械延迟40m
18、s 左心室后外侧壁激动延迟,是否需要ICD后备支持,CRT改善心功能，降低心衰死亡 心脏性猝死可被ICD有效预防 植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。 同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案,目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D,CRT/CRT-D的疗效,CRT病例,2002年，年龄：60岁，女 NYHA心功能分级 级 扩张型心肌病、充血性心衰10年 左室内径达83mm EF30 ，二尖瓣大量返流 完全
19、性左束支传导阻滞 AVB，心率慢至3040次分 药物治疗效果不佳,心衰双重危险 一套解决方案,心衰泵衰竭 致命室性心律失常,The InSync ICD 系统 心脏再同步治疗 除颤治疗,具有革命性的突破：提前两周预测心衰 的发作，防患于未然。 采用胸腔内阻抗监测肺部液体滁留状态OptiVol TM Fluid Status Monitoring,心衰恶化,肺部充血,胸腔内阻抗下降,阻抗下降,肺部水肿,Concept,一旦液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降,正常肺脏,阻抗上升,Concept,一旦肺部水肿消去，胸腔内阻抗增加,Insync Sentry:世界上第一款可以预测心衰发生(提前两周）的三腔
20、起搏除颤器。,CRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论。 如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点。,如何进一步提高CRT治疗的有效性？,筛选CRT应答患者 超声筛查术前患者收缩有无不同步 组织超声 普通多普勒超声（类似于CARE HF研究中方法） 放置最佳静脉 术后程控AV,V-V，调整用药 Insync III 提供患者活动度、夜间心率、心率变异性三大诊断功能，可以更好地帮助调整用药如ACEI ,Beta受体阻滞剂等,放置最佳静脉,一般认为左室电极放置于外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准） 如有组织超声也可定位找收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能）,在大左前斜约400 确定外侧静脉、后外侧静脉或后侧静脉,心后静脉,术后优化治疗,AV优化 V-V优化 药物调整 BB、ACEI 药物上调到最大耐受剂量 Insync III提供患者活动度、夜间心率和心率变异性的滚动6个月的趋势图帮助指导用药和参数调整,结论,对心衰合并收缩不同步的患者,CRT治疗降低死亡危险，改善症状和生活质量,减少并发症 以上益处是在标准药物治疗之外额外获得的 心脏再同步治疗应当在此类患者中常规运用,Thank You,