心室起搏的利与弊.ppt

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1、心室起搏的利与弊,哈医大二院心血管病医院 李述峰,生理性起搏的循证医学,优化病窦患者中的心室起搏,Michael O. Sweeney, MD Brigham and Womens Hospital Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Boston, MA,执行摘要,四个大型临床实验显示以总死亡率、心血管死亡率和中风做为临床终点，DDDR与 VVIR 相比没有明显优势。 传统DDDR 起搏系统较多的心室起搏可能对心室功能有远期的副面作用，这减少了病人从房室同步的获益。 多数窦房结功能不全病人具有可靠的房室传导功能和心室激

2、动功能。这些病人可以从鼓励自身房室传导的起搏系统中获益。 到目前为止还没有确立最佳的心室起搏的起搏策略以减少不恰当的右室起搏。,内容概要,背景 已发表的关于窦房结功能障碍中起搏模式的临床资料。 Danish CTOPP MOST DAVID 为什么临床研究并没有能显示DDDR起搏在降低死亡率和中风方面的益处？ MOST 亚组研究: QRS120 毫秒的窦房结功能不全病人 减少心室起搏的目标和策略 鉴别适用于窦房结功能不全病人进行最小化心室起搏的策略 结论,背景,由于可以维持房室同步，长期以来双腔起搏被认为是生理性的。 仅维持房室同步而言，心房起搏和双腔起搏是相似的。 因为多数窦房结功能障碍病人

3、具有完整的或者间歇性的房室传导，关于这些病人的最佳起搏模式经常被讨论。 几个大型临床研究试图找到窦房结功能障碍病人的最佳起搏模式。,临床资料: 起搏模式与窦房结功能障碍,Danish 研究 CTOPP MOST DAVID,Danish 研究,Danish 研究 概述,假说: 在窦房结功能不全病人中，心房单腔起搏模式（AAI）与心室单腔起搏模式相比所引起的心房颤动、血栓栓塞和心力衰竭发生率以及总体死亡率低。 研究设计: 初次植入起搏器患者的单中心、前瞻性随机研究。,一级终点: 死亡率 心血管原因死亡 二级终点: 心房颤动 栓塞事件 心力衰竭 房室阻滞,Danish 研究 终点,首次起搏器植入

4、症状性心动过缓 (2 秒伴有症状) 50 岁 无下列病史: 慢性房颤或50% 时间是房颤或者房颤时室率250/120),Danish 研究 入选标准,Danish 研究 病人临床特征,Danish 研究 病人临床特征,* P = 0.04, atrial versus ventricular group,Danish 研究,研究人群 (n=225),随即分组到 AAI (n= 110),随即分组到 VVI (n= 115),Danish 研究 不同起搏模式下的总体生存率,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Danish 研究 不同起搏模式

5、的心血管原因死亡率,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Time (years),p = 0.0065,心房起搏,心室起搏,0,2,4,6,8,10,0,0-2,0-4,0-6,0-8,1-0,累积生存率,随访期间有风险病人数 心房起搏 心室起搏,Danish 研究 不同模式下的阵发性房颤的累积风险,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Danish 研究 不同模式下的慢性房颤的累积风险,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Dan

6、ish 研究 慢性心衰导致的死亡率,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Danish 研究 慢性心衰分析,长期随访中，心室组比心房组NYHA 分级高(p=0.010) 随访期间, 心室组比心房组NYHA分级恶化(p0.005) 心室组比心房组利尿剂应用平均剂量增加 (p=0.033),Danish 研究 结论,在窦房结功能不全病人中，AAI与VVI相比具有更高的生存率，更少的房颤发生率，更少的栓塞并发症和更少的心力衰竭发生率。,Danish 研究 局限性,随访时的体格检查、 NYHA 心功能分级和 M-型超声心动图都没有经盲法随机分组。

7、-可能的影响: 在这些参数中会有观察者偏倚。 虽然NYHA 心功能分级很难准确定义，但是心室起搏组具有更高的利尿剂使用率提示该组具有更高的心力衰竭发病率。 并没有定期程控随访起搏器诊断记录。 可能的影响: 不可能把心房或者心室起搏累积得百分比与左房或左室尺寸变化、左室短轴缩短率或者心力衰竭的发生相关联起来。,Danish 研究 参考文献,Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, et al. Prospective Trial of Atrial versus Ventricular Pacing in Sick Sinus Syndrome. Lancet 199

8、4; 344: 1523-28. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Long-Term Follow-Up of Patients from a Randomised Trial of Atrial Versus Ventricular Pacing for Sick Sinus Syndrome. Lancet 1997; 350: 1210-16. Nielsen JC, Andersen HR, Thomsen PE, et al. Heart Failure and Echocardiographic Changes During

9、Long-term Follow-up of Patients with Sick Sinus Syndrome Randomized to Single-Chamber Atrial or Ventricular Pacing. Circulation. 1998; 97: 987-995.,加拿大生理性起搏试验 CTOPP,CTOPP 研究概述,假说: 生理性(双腔起搏或心房单腔起搏) 起搏优于单腔起搏 (心室起搏) ，因为它具有较低的房颤、中风发生率和死亡危险性。 研究设计: 32 个加拿大中心 前瞻性, 随机化,CTOPP 研究终点,一级终点: 由于中风或心血管原因引起的死亡 二级终点

10、: 任何原因的死亡 心房纤颤 由于心力衰竭住院,CTOPP 研究入组标准,所有原因的心动过缓 没有慢性心房纤颤 年龄大于18岁,CTOPP 研究 病人基本特点,CTOPP 研究设计,初次植入起搏器的病人 n=2,568,心室单腔起搏组 n = 1,474,生理性起搏组 n = 1,094,平均随访三年后比较: 中风心血管原因导致的死亡 任何原因的死亡 心房纤颤 心力衰竭导致的住院,CTOPP 中风或心血管原因死亡的累积风险,累积危险度,随机化后的年数,0,1,2,3,4,0,0.1,0.2,0.3,0.4,P = 0.33,心室单腔起搏,生理性起搏,Connolly S et al. N En

11、gl J Med 2000; 342: 1385-91.,有风险人数 心室起搏 1474 1369 1259 847 366 生理性起搏 1094 1005 954 637 287,CTOPP 所有心房纤颤的累积风险,累积危险度,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0,1,3,4,随机化后的年数,P = 0.05,心室单腔起搏,生理性起搏,Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.,有风险人数: 心室起搏 1474 1276 1127 731 303 生理性起搏 1094 936 857 559 250,2,CTOPP 慢性房颤的累积风

12、险,Skanes A, et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 167-72.,累积危险度,随机化后的年数,0,1,2,3,4,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,心室起搏 1474 1317 1180 779 331 生理性起搏 1094 975 906 601 269,P = 0.016,心室单腔起搏,生理性起搏,CTOPP 亚组分析,Skanes A, et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 167-72.,风险系数,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,生理性起搏好,心室起搏好,年龄: =74,心肌梗死或

13、冠心病:否 是,左心室功 能 :正常 异常,窦房结功能障碍: 否 是,房颤: 否 是,高血压: 否 是,糖尿病: 否 是,P = 0.47,P = 0.09,P = 0.11,P = 0.65,P = 0.45,P = 0.80,P = 0.47,CTOPP 结论,生理性起搏(双腔起搏或心房单腔起搏)在预防中风或心血管原因引起的死亡方面并不优于心室单腔起搏。 生理性起搏确实能降低心房纤颤发生的相对危险度,CTOPP 局限性,所选用的双腔起搏器都无使心室起搏最少化的功能 可能的结果: 高累积百分比的心室起搏抵消了基于心房起搏模式的益处。 相对短的随访时间 (3 年) 如果治疗的真实效果需要经过一

14、段时间才能变得明显的话，随访时间可能还不足以显现这种效果。,CTOPP 参考文献,Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects of Physiologic Pacing Versus Ventricular Pacing on the Risk of Stroke and Death Due to Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91. Skanes AC, Krahn AD, Yee R, et al. Progression to Chronic Atrial Fibril

15、lation After Pacing: The Canadian Trial of Physiologic Pacing. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 167-72.,窦房结功能不全的起搏模式选择试验 MOST,MOST 概述,假设: 与单腔心室起搏相比双腔起搏提高窦房结功能不全病人的生存率和生活质量。 研究设计: 2,010 位病人, 随机分组到双腔起搏组和单腔心室起搏组 91 个临床中心,MOST 研究终点,一级终点: 任何原因导致的死亡或者非致命性中风 二级终点: 复合终点：任何原因导致的各种死亡，第一次发生中风或者因心力衰竭第一次住院 中风 任何原因导致的

16、死亡 心血管原因导致的死亡 心房纤颤 心力衰竭明尼苏达生活质量评分 由于VVI起搏器综合症需要程控为双腔起搏模式 与健康相关的生活质量,MOST 研究入选标准,因为窦房结功能障碍而首次植入频率应答的双腔起搏器 年龄大于等于21岁 在植入随机化分组时是窦性心律 在明尼苏达精神状态检查时得分大于等于17分,MOST 病人基本特征,MOST 实验方案,因窦房结功能不全首次植入起搏器的病人 n=2010,双腔起搏 n=1014,心室单腔起搏 n=996,随访时间中位数是33个月并且比较: 任何原因导致的死亡或非致命性中风 全部死亡，中风或因心力衰竭而住院 心房纤颤 心力衰竭评分 起搏器综合症 生活质量

17、,MOST 总死亡率或中风,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,月数,事件发生率,P = 0.48 校正后 P = 0.32,心室单腔起搏,双腔起搏,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST 因为慢性心力衰竭住院率,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,月数,事件发

18、生率,P = 0.13 校正后 P = 0.02,心室单腔起搏,双腔起搏,MOST 心力衰竭，中风或死亡率,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST 心房纤颤,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST 亚组分析,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,0.5,1.0,2.0,双腔起搏结果好,心室单腔起搏结果好,特点,病人数,危险比 (95% 可信区间),所有病人 性别 女性 男性 年龄 75岁 75 岁 种

19、族 白种人 非白种人 室上性心动过速病史 是 否,2010 955 1055 987 1023 1704 306 1059 951,0.90 (0.77-1.06) 0.89 (0.71-1.13) 0.91 (0.73-1.15) 0.97 (0.79-1.21) 0.83 (0.65-1.07) 0.88 (0.73-1.05) 1.00 (0.68-1.46) 0.92 (0.74-1.14) 0.88 (0.69-1.13),MOST 结论,在窦房结功能不全病人中，双腔起搏 (与单腔心室起搏相比)减少新近诊断的房颤和慢性房颤，减少心力衰竭的症状和体征，并且轻度改善生活质量。 双腔起搏并

20、不改善一级终点的死亡率和无中风生存率。,MOST 局限性,起搏模式随机化但是起搏器类型没有随机化。 可能结果: 因各种原因改用双腔起搏，可能使心室单腔起搏组统计的临床事件发生率减少。 所采用的起搏器不具有心室起搏最少化的起搏功能 可能的结果: 高累积百分比的心室起搏抵消了基于心房起搏模式的益处。 不可能确定心房起搏是否能防止心房颤动或者心室起搏是否有致心律失常作用导致心房颤动。 无法确定是基于心房起搏模式预防了房颤的发生还是心室起搏引起心律失常，导致房颤发生。,双腔和心室单腔植入式除颤器试验 DAVID,DAVID 试验 概述,假说: 与同样优化的药物治疗加心室支持起搏西拿过比，通过联合优化的

21、药物治疗和双腔起搏加强左室功能不全的治疗可以改善总死亡率和因心力衰竭住院的终点事件的联合发生率。 研究射设计: 单盲，多中心，平行分组，随机化试验比较双腔频率应答起搏 模式(频率70 次每分) 与心室起搏模式 (频率40次每分),Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 终点,一级终点: 死亡和因充血性心力衰竭住院,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 入组标准,有ICD植入指征的病人 没有抗心动过缓起搏的指征 左室射血分数 40% 没有持续性或者频发性未

22、控制的心房纤颤,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 病人的临床特征,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 病人的临床特征,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 实验设计,760例病人进行资格评估,250病人被排除 149病人不符合治疗标准 55病人拒绝 46病人其他原因,510病人合格,4 病人没有随机分组 2 病人需要起搏 1病人除颤阈值过高 1 病人不接受植入,VVI-40

23、(n=256),DDDR-70 (n= 250),1 人起搏模式设为 DDD 1 失随访 10人终止治疗 5人心动过缓 1 人慢性心力衰竭和心房纤颤 1 人心动过缓诱发尖端扭转室速 1 心脏移植 1 AF 伴快心室率 1人由于双重计数导致多次电击,3 人起搏模式改为 VVI 2 失随访 5 人终止治疗 1 人心绞痛 1 人慢性心力衰竭和电极导线故障 1人因慢性心力衰竭住院 1 人室性心动过速恶化 1 人电极移位,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 随机分组6个月药物治疗,Wilkoff B, et al. JAMA. 2

24、002; 288: 3115-3123.,DAVID,死亡或者因新发慢性心力衰竭或因慢性心力衰竭加重而住院,危险比 (95% 可信区间), 1.61 (1.06-2.44),0,6,12,18,月数,累积概率,0.4,0.3,0.2,0.1,0,250 256,159 158,76 90,21 25,有风险人数 双腔起搏 心室起搏,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DDDR,VVI,DAVID 试验 结果,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID,首次因新发或者慢性心力衰竭加

25、重住院,危险比 (95% 可信区间), 1.54 (0.97-2.46),0,6,12,18,月数,累积概率,0.4,0.3,0.2,0.1,0,250 256,155 156,74 89,21 24,有风险人数 双腔起搏 心室起搏,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DDDR,VVI,DAVID,任何原因所致死亡,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID,研究结果与起搏相关

26、文献报道一致 在病态窦房结综合症病人中，与VVI起搏模式相比，AAI起搏模式的生存率和严重慢性心力衰竭发生率稍好一些1。 在老年窦房结功能障碍病人中，VVI起搏时的生活质量要好于双腔起搏2。 超过40% 右心室起搏与慢性心力衰竭住院率增加有关.3 在需要持续起搏的病人中需要DDDR起搏的获益更加明显.4,Sweeney et al. Pacing Clin Electro. 2002;25:690. Kerr et al. Pacing Clin Electro. 2002;25:553.,Anderson et al. Lancet. 1997;350:1210-1216. Lamas et

27、 al. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.,DAVID 结论,双腔ICD的心动过缓起搏治疗应该个体化。 对有左心室功能不全而没有起搏器植入指征的心动过缓病人进 行右心室起搏可能有害。 将双腔起搏装置程控为备用的VVI模式被证实在这个病人群体有效。,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 局限性,研究者程控的具体起搏参数和使用的起搏器类型可能影响结果。 选择双腔起搏频率70ppm AV间期的设置 双腔起搏装置没有促进自身房室传导的起搏功能(减少心室起搏) 这些结果可能不适于具有正常射血分数的病人和有

28、标准起搏指征的病人。,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,临床试验资料小结: 基于心房的起搏或生理性起搏的优势 (与心室单腔起搏比),NS = 非研究终点,主要临床试验小结,尽管双腔起搏能维持房室同步，与VVI起搏相比，它并不能提高生存率或者预防中风的发生。 双腔起搏确实能减少部分病人心房纤颤的发生危险，也能减少心力衰竭的症状体征和心衰住院率，但并不是在所有病人中都有此效果。,正常心室激动需要特殊传导系统远端部分的同步参与 (主要的束支及其分支)。 大多数 (约80%) 窦房结功能不全病人, 包括那些发生慢性心力衰竭的病人，具有完整的房室

29、传导和窄QRS 时限 (正常心室激动).1 传统右室心尖起搏导致强制性的心室失同步，这与左束支传导阻滞相似，对心室的结构和功能有不利作用。,双腔起搏在降低死亡率和中风方面的益处为什么还没有得到证实?,1 Medtronic device registration (1997-present).,传统双腔起搏器常导致高比例的右室心尖部起搏，其原因如下: 所程控的AV间期短于病人自身房室传导时间。 下限频率设置高于最佳/所需要的频率。 在应激时，频率应答功能增加了心室起搏比例。,*without algorithms to minimize inappropriate V-pacing,双腔起搏在

30、降低死亡率和中风方面的益处为什么还没有得到证实?,MOST试验中，起搏模式和心室起搏累积百分比对窦房结功能不全，基础QRS 间期小于 120 毫秒 患者的心力衰竭和心房颤动发生率的影响。 MOST 亚组研究,Michael O. Sweeney, Anne S. Hellkamp, Arnold J. Greenspon, Robert Mittleman, John McAnulty, Kenneth Ellenbogen, Roger Freedman, Kerry L. Lee, Gervasio A. Lamas, for the MOST Investigators Circulat

31、ion 2003, in press,MOST 亚组研究,背景: 在窦房结功能不全病人中，DDDR与VVIR 相比，DDDR可以保留房室同步减少慢性心力衰竭。 由于起搏右心室可引起心室失同步，因此DDDR起搏会导致QRS间期 (QRSd)增加 假说: 在基础QRS间期正常的病人中，DDDR起搏经常导致QRS间期 (QRSd)延长，并有可能增加发生心力衰竭和心房纤颤的危险性。,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,方法: 在MOST 研究中， IPG 植入前通过12导联体表心电图获得QRS间期 (一项包括2,010窦房结功能不全病人, 耗时六

32、年的比较双腔起搏和心室单腔起搏的临床试验)。 通过起搏器储存的诊断资料决定右心室起搏累积百分比。 在1332 病人观察到基础QRS间期120毫秒 ： 702病人被随机分组到双腔起搏组; 640病人被随机分组到心室单腔起搏组.,MOST亚组研究,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究: 结果,双腔起搏组心室起搏的累积百分比(90%)高于心室单腔起搏组(51%)。 慢性心力衰竭住院率随心室起搏的累积百分比增加而增高,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,Sweeney MO,

33、 et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究: 心衰住院风险与DDDR起搏病人右心室起搏累积百分比的关系,当右心室起搏累积百分比在0%到40%之间时，心衰住院风险随累积心室起搏百分比增加而增高，但是当心室起搏累积百分比超过40% 后保持水平。 如果心室起搏最小化，心衰住院风险可降到2%左右,Cum % VP = 0双腔起搏病人心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST 亚组研究: 心衰住院风险与VVIR起搏病人右心室起搏累积百分比之间的关系,当心室起搏累积百分比在 0% 和 80%

34、之间时，慢性心力衰竭住院风险保持衡定，心室起搏累积百分比大于80时，住院风险增加2.5倍。 不管心室起搏是否减少，慢性心力衰竭住院风险都不能减少。,Cum % VP = 0心室单腔起搏病人心衰住院率,DDDR: 右心室起搏累积百分比40%时，慢性心力衰竭住院风险增加3倍 (p=0.02). 当心室起搏累积百分比在0%和40%间每增加10%，慢性心力衰竭住院风险就会增加54% (危险比 1.54，95可信区间 1.01, 2.36), p=0.05) 。 VVIR: 右心室起搏累积百分比80%时，慢性心力衰竭住院风险增加2.6倍 (p=0.007)。 心室起搏累积百分比在80以上每增加10%，慢

35、性心力衰竭住院风险就会增加96% (危险比 1.96 ，95可信区间 1.39, 2.77, p=0.0001) 。,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究: 慢性心力衰竭风险,P=0.047,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究,P=0.0046,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究,慢性心力衰竭住院率增高与高心室起搏累积百分比有关: 右心室起搏累积百分比小于10%时，慢性心力衰竭

36、住院率最低(DDDR组2%,VVIR组7%). 右心室起搏累积百分比大于90%时，慢性心力衰竭住院率最高 (DDDR组12%,VVIR组16%). DDDR模式中的右心室起搏比例超过40，会使慢性心力衰竭住院率增加3倍，但是如果心室起搏最少化可以使心衰住院率减少到2% 。,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究 结论: 慢性心力衰竭,在VVIR模式，当心室起搏累积百分比低于80% 时，慢性心力衰竭住院风险保持衡定，但是不管右心室起搏比例是否减少，慢性心力衰竭住院风险都不能降低。心室起搏累积百分比大于80时，住院风险增加2.5

37、倍,MOST亚组研究 结论: 慢性心力衰竭,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,在DDDR组和VVIR组中，心房纤颤的风险在右心室起搏累积百分比低于80-85%时，都随右心室起搏累积百分比线性增加 。,MOST亚组研究: 心房纤颤风险,Cum % VP = 0双腔起搏病人房颤风险,Cum % VP = 0心室单腔起搏病人房颤风险,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究: 心房纤颤风险,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in pre

38、ss,MOST亚组研究: 心房纤颤风险,心房纤颤风险与随右心室起搏累积百分比间的关系在两种起搏模式中近似: 在两种起搏模式中，当右心室起搏累积百分比在0%到80-85%间时心房纤颤风险随右室起搏比例的增加而呈线性增加。 在此范围内，右心室起搏累积百分比每增加1%，心房纤颤风险就增加1% 。(DDDR组危险比 1.01 ，95可信区间 1.004, 1.022, p=0.012) ；VVIR组危险比 1.01 ，95可信区间 1.001, 1.01, p=0.025)。,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究 结论: 心房纤颤

39、,右室起搏而导致的心室失同步的负面作用可以解释：为什么在随机化试验中，生理性起搏（DDDR）与心室起搏（VVIR）相比在降低死亡率和中风方面没有优势。 有必要进一步研究澄清QRS间期正常的窦房结功能不全病人中应用心室起搏最少化策略在左室“电减负”方面的作用。,Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press,MOST亚组研究: 总结论,优化心室起搏的目标和策略,起搏治疗的新目标,具有植入起搏器和ICD指征的心动过缓病人 预防症状性心动过缓 必要时提供变时功能 在任何可能的情况下，采用最少化的心室起搏模式维持正常的心室激动顺序,非心动过缓病人 (ICD

40、病人没有心动过缓指征) VT/VF识别 在任何可能的情况下，采用最少化的心室起搏模式维持正常的心室激动顺序,优化右心室起搏的策略,对长期右心室起搏副作用的认识已经引起了人们对降低这些副作用策略的兴趣。 正在研究的几种方法: 最佳或新的右心室起搏位置 设置DDDR中的AV间期以减少不必要的右室起搏。 采用AAI或DDI/R起搏模式 新的起搏功能,优化右心室起搏位置,之所以发展右心室心尖部起搏是由于此处电极易于放置、电极稳定和起搏阈值好，而不是基于血流动力学原因。 随着主动固定电极的应用，其他替代起搏位置在起搏阈值、适当感知和稳定性方面已被证实是可行的1 。 右室流出道和右室间隔是最常用的替代起搏

41、位置2。 由于试验设计的差异许多短期和长期研究的结果不一致3-17。,双腔起搏时的长AV间期: 一个不完美的答案,长的AV间期可以减少不必要的右心室起搏和维持正常的心室激动顺序，但是需要可靠的房室结传导功能。 长的AV间期会给最佳双腔起搏带来限制: 由于心房总不应期增加导致2:1 阻滞点降低 模式转换可能不能正常工作或心房纤颤识别被显著延迟 容易产生PMT,长AV间期不能充分减少心室起搏,两种程控长AV间期来鼓励自身心室激动的方法: AV间期大于静息PR间期1 AV间期大于静息PR间期(22224 毫秒vs. 18423 毫秒) 所有病人平均心室起搏时间比例占80%; 88%病人平均心室起搏时

42、间比例大于50% 长的固定AV间期(300 毫秒)2-3 平均心室起搏时间比例占17.7%; 50%病人平均心室起搏时间比例39% 静息PR间期(17728 vs. 20438), 心房起搏-Q间期在心率为100 bpm (21340 vs. 22049) 或者AV间期(2993.2 vs. 28821) 不能预测心室起搏。 PMT高发生率 如果应用频率适应性AV间期的功能可以减少PMT的发生。,1 Sgarbossa E et al PACE 1993; ;16:872A. 2 Nielsen JC et al PACE 1997:20:1574A. 3 Nielsen JC et al E

43、uropace 1999;1:113-120,DDIR 起搏模式: 一个有限的方案,允许长的AV间期，在心房颤动时不会有上限频率跟踪的可能(不像DDDR). 然而, 长AV间期使心室起搏减少的局限性仍然存在。 DDIR 起搏模式独特的局限性 房室阻滞时如果窦性心率超过起搏器的下限频率以 VVIR 模式起搏。 在频率应答功能打开时，心房竞争性起搏可能导致心房颤动。 可以通过非竞争性心房起搏功能缓解这个问题 可能在ICD植入病人中更适合运用 与传统的心动过缓起搏人群比，房室阻滞发病率低1-5,总结,目前表明，长期右心室心尖起搏与远期的风险相关。 在临床实践中应把维持正常心室激动顺序放在首位。 选择

44、AAI/DDI 起搏模式和采用长的AV间期的作用是有限的。 选择新位置起搏看似前景很好，但是需要更多研究证实。 目前新起搏功能已经被证实很有效果，应继续改善这些方案以优化右心室起搏的比例。,近50年来的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义： 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则,“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV 传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最小化”,For patients who need a dual ch

45、amber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intact AHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005,Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing:,生理性起搏再定义的临床需要：,美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17号,MOST 试验:

46、DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST 试验: 当VP40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54% (up to 40%VP),Risk of HFH5,Cumulative % Ventricular Pacing,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,Within 95% confidence,生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院

47、率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST研究 : DDDR + %VP越大 = AF的风险越大,Randomized to DDDR mode, baseline QRSd 120 ms,生理性起搏的临床需求: 减少房颤的发生,循证医学已明确告诉我们: 右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的可能越高,那是否右室心尖起搏越少, 房颤发生也会越少呢?,用MVP, Search AV+, 或Search AV 来减少右室心尖起搏, 对病人

48、是否有实际临床意义呢?,SAVEPACe 研究结果于 新英格兰医学杂志最新发表,SAVE PACe 研究证实： 减少不必要的心室起搏可以减低持续性房颤40%,这是起搏行业唯一通过如此大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP技术可以减少持续性房颤的发生率,SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) 一级终点: 植入后,持续房颤发生率,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing V