心律失常诊断与治疗的进展.ppt

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1、心律失常诊断与治疗的进展,北京大学人民医院 郭继鸿,主要内容,猝死与AED、WCD 宽QRS波心动过速AVR单导联鉴别诊断流程 Brugada综合征的诊治要点 胚胎性r波 窄而高的QRS群综合征 房颤危害的再认识,猝死与AED、WCD,2004年10月北京交大 学生刘红斌和老年运 动员胡守礼在参加北 京马拉松比赛中发生 猝死，最终死因为心 脏病突发所致,1次比赛 2人猝死,一、猝死发生率有增高的趋势,猝死与AED、WCD,北京电视台摄影记者郑立，在雅典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁,俄罗斯体育摄影记者尤里贝科夫斯基也因心脏病突发在雅典去世,同次采访 两人猝死,猝死与AED、WCD

2、,1.发生率： 欧美35岁者，年发生率0.1%0.2% 根据这一发生率：中国总数130260万/年 美国每年45万，1分钟1人猝死 中国每年130万，1分钟3人猝死,一、猝死发生率有增高的趋势,2.猝死易发时间 时间生物学及流行病学研究表明 日周期：晨起 周周期：星期一 季节周期：冬季 3.年龄 猝死年龄峰值：0-6个月 45-75岁,30岁,35岁,1/10万,1/1000,100倍,一、猝死发生率有增高的趋势,猝死与AED、WCD,4.性别 年轻及中年人群中 男性是女性的4-7倍 雌激素的保护 5.生活方式 吸烟：10年吸烟史 SCD增加2-3倍 体重：体重的相对增加，SCD增加 30%-

3、70% 剧烈活动：与低水平或不活动相比 增加17倍,猝死与AED、WCD,（1）发病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30% 例：Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因 （2）猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大 （3）反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重 （4）家族聚集性：易造成恐慌 （5）药物治疗效果差,6.遗传性心律失常猝死发生率也有增高趋势,猝死与AED、WCD,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledg

4、e. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.,0,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),1.随着猝死高危因素的增多，猝死率增加几倍几十倍,二

5、、猝死流行病学的新特征,猝死与AED、WCD,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2

6、626-2633.,0,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),1.随着猝死高危因素的增多，猝死率增加几倍几十倍 但其仅占猝死总数的30%,二、猝死流行病学的新特征,猝死与AED、WCD,1.随着猝死高危因素的增多，猝死率增加几倍几十倍 但其仅占猝死总数的30%,低危 数大,高危 数少,二、猝死流行病学的新特征,猝死与AED、WCD,1.随着猝死高危因素的增多，猝死率增加几倍几十倍 但其仅占猝死总数的30%,低危 数大,高危 数少,目前一、二级预防也是针对这组人群,二、猝死流行病学的新特征,

7、猝死与AED、WCD,猝死流行病学最新资料表明,33%,2.高危人群的猝死仅占猝死总数的1/3,高危患者占1/3,二、猝死流行病学的新特征,猝死与AED、WCD,猝死流行病学最新资料表明,33%,2.高危人群的猝死仅占猝死总数的1/3,1/3,1/3,中低危 占1/3,高危患者占1/3,二、猝死流行病学的新特征,猝死与AED、WCD,猝死流行病学最新资料表明,33%,2.高危人群的猝死仅占猝死总数的1/3,1/3,1/3,中低危 占1/3,高危患者占1/3,无危1/3,二、猝死流行病学的新特征,猝死与AED、WCD,猝死流行病学最新资料表明， 猝死人群中高危患者占1/3 中低危占1/3 低危占

8、1/3,33%,2.高危人群的猝死仅占猝死总数的1/3,二、猝死流行病学的新特征,猝死与AED、WCD,二、猝死流行病学新特征的警示 1.目前医学对猝死的认识十分肤浅，远远不够 2.危险分层的作用仍很局限，目前主要是针对高危患者进行评估 3.有些引发猝死的原因和诱因是临时一过性出现，一般方法识别与捕捉均困难，为了能全面降低猝死率，须寻求方法简单，易于普查，利于一般人群中的筛选,猝死与AED、WCD,终止室颤的除颤技术,DC （手动除颤：体外） ICD（自动除颤：体内） AED（自动除颤：公共） WCD（自动除颤：穿戴）,猝死与AED、WCD,1947年，Beck发明了第一台除颤器，揭开了医学除

9、颤的历史,一、DC （手动除颤：体外）,除颤是终止室颤唯一有效的方法 挽救了大量的院内猝死,猝死与AED、WCD,一、DC （手动除颤：体外）,ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。 1980年2月4日，第一台ICD置入人体,Dr. Michel Mirowski 1924 - 1990,二.体内自动除颤（ICD）,猝死与AED、WCD,二.体内自动除颤（ICD）,猝死与AED、WCD,2001年6月29日(星期五) 美国副总统Dick Cheney置入ICD,三.AED：公众体外自动除颤器 为挽救大量的院外猝死，AED应运而生，

10、 AED是体外自动除颤器，其安置于公共场所，供公众抢救猝死者使用。 1999年FDA批准AED应用,猝死与AED、WCD,目击者发现猝死,迅速取到AED,贴好电 极片,AED语音提示指导操作,猝死与AED、WCD,2000年克林顿 推广AED技术,猝死与AED、WCD,2000年克林顿 推广AED技术,芝加哥 1.8%,国家平均值 5%,No AED,AED,猝死与AED、WCD,猝死与AED、WCD,1998年德国学者Auricchio介绍了一种新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤器 2002年FDA批准应用,四.穿戴式除颤器（WCD）,猝死与AED、WCD,感知/除颤电极穿在上身,除

11、颤器主机跨在腰间,气囊加压电极贴紧，释放导电糊,病人意识清醒手动终止除颤,猝死与AED、WCD,2002年被FDA批准正式应用于临床,猝死与AED、WCD,2008年12979例WCD应用结果,猝死与AED、WCD,1.医生手动除颤 （1947）,3.公众自动除颤(AED) （1999）,4.穿戴式除颤（WCD） （2002）,2.体内自动除颤（ICD） （1980）,除颤征服猝死,猝死与AED、WCD,宽QRS波心动过速的AVR 单导联鉴别诊断流程,室性心动过速 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏律,宽QRS波群心动过速有多种发生机制，需要鉴别,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,（室

12、速 80%，室上速伴差传 15% 逆向型AVRT 5%）,宽QRS波心动过速鉴别流程很多，例如：,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,C,1.QRS宽度140ms 2.电轴左偏； 3.QRS图形特征V1呈RS或RSr，V6呈QR或QS形 4.房室分离、心室夺获,Wellens标准：,宽QRS波心动过速的AVR单导联诊断流程,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart R

13、hythm 2008;5:89-98,aVR导联起始R波,是,否,诊断室速,起始r波或q波40ms,是,否,起始负向、主波向下的 QRS波下降支有顿挫,是,Vi/Vt1,是,否,否,诊断室上速,第一步：起始R为室速,AVR单导联鉴别诊断流程,第二步：r或q40ms 为室速,AVR单导联鉴别诊断流程,第二步：r或q40ms 为室速,AVR单导联鉴别诊断流程,第三步：顿挫在前为室速,AVR单导联鉴别诊断流程,Vi/Vt比值鉴别诊断机制 1. Vi代表心室初始除极 Vt代表心室终末除极 2.室上速伴束支阻滞， 心室的初始初极在希浦系统，除极速度快，Vi值大；终末除极在心室肌间，除极速度慢，Vt值小，

14、Vi/Vt1 3.室速 心室的初始初极在心室肌间，除极速度慢，Vi值小；终末除极在希浦系统，除极速度快，Vt值大，Vi/Vt1,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,第四步：先慢后快为室速（先缓后陡）,AVR单导联鉴别诊断流程,从城市到农村 先快后慢 先陡后缓,AVR单导联鉴别诊断流程,第四步：先慢后快为室速（先缓后陡）,从农村到城市 先慢后快 先缓后陡,AVR单导联鉴别诊断流程,第四步：先慢后快为室速（先缓后陡）,AVR单导联鉴别诊断流程,第四步：先慢后快为室速（先缓后陡）,室上速？ 室速?,AVR单导联鉴别诊断流程,室速！,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联起始宽q,室速！,1.aVR导

15、联起始宽q,AVR单导联鉴别诊断流程,室速！,1.aVR导联起始宽q 2.无人区电轴,AVR单导联鉴别诊断流程,室速！,1.aVR导联起始宽q 2.无人区电轴 3.类RBBB图形 V6导联R/S1,AVR单导联鉴别诊断流程,室速！,1.aVR导联起始宽q 2.无人区电轴 3.类RBBB图形 V6导联R/S1,LV近心尖部室速,室上速？ 室速?,AVR单导联鉴别诊断流程,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms 2.无人区电轴,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联q40ms 2.无人区电轴 3.室房分离,AVR单导联鉴别诊断流程,

16、1.aVR导联q40ms 2.无人区电轴 3.室房分离,室速,AVR单导联鉴别诊断流程,室上速？室速？,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms 2.胸前导联QRS波负向同向性,AVR单导联鉴别诊断流程,1.aVR导联r40ms 2.胸前导联QRS波负向同向性, 室速,1.aVR导联降支 可见顿挫 2.先慢后快 室速可能性大,AVR单导联鉴别诊断流程,室上速？ 室速?,AVR单导联鉴别诊断流程,AVR单导联鉴别诊断流程,aVR导联不符合室速，可能室上速,aVR导联宽QRS波起始q波40ms,无人区电轴,室速,aVR导联宽QRS波起始

17、q波40ms,无人区电轴,室速,AVR单导联鉴别诊断流程,该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5% 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada 4步法,AVR单导联鉴别诊断流程,局限性： 1.当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点与终点不易确定。 2.不适合：束支折返性室速、分支性室速 及逆向型AVRT等。 3.室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值。 如前间隔心梗，Vi值减小， 心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小,宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程,AVR单导联鉴别诊断流程,除鉴别宽QRS波心动过速外，aVR单导联鉴别

18、宽QRS波心动过速机制的四步流程还可用于房颤时，伴有的宽QRS波群是室早还是伴差传的鉴别。,除鉴别宽QRS波心动过速外，aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速机制的四步流程还可用于房颤时，伴有的宽QRS波群是室早还是伴差传的鉴别。 本例为房颤伴一次宽QRS波，是室早还是差传？,aVR导联宽QRS波起始q波40ms,室早,aVR导联宽QRS波起始q波40ms,室早,无人区电轴,本例为房颤伴连续的宽QRS波，是室速还是连续差传？,aVR导联宽QRS波起始q波40ms,室速,aVR导联宽QRS波起始q波40ms,无人区电轴,室速,Brugada综合征的 诊断与治疗,1991年Brugada兄弟在AHA年

19、会上首次报告了Brugada综合征,引 言,引 言,1991年Brugada兄弟报告后，国内该综合征病例逐年增多。但暴露的问题也越来越多，不少医师错误的认为有Brugada波就是Brugada综合征。使很多误诊的病人惶惶不可终日，不少医师概念仍然十分混淆，不知道确定诊断的标准，不了解什么情况下应当做电生理检查，为什么要做药物激发试验等。 解决这些问题十分重要而急迫,Brugada综合征的流行病学 Brugada综合征的临床诊断 Brugada综合征的电生理检查 Brugada综合征的危险分层 Brugada综合征的治疗,Brugada综合征的 流行病学,流行病学,发病率：约5 / 万 猝死的平

20、均年龄：4115岁 Brugada波的检出率 I 型 12 / 万 II 型 III 型,4.检出率70/万发病率5/万（14倍）,5.猝死率：占所有猝死病例的4 心脏结构正常者猝死病例的20 6.除交通事故以外， Brugada综合征是40岁以下年青人猝死的首要原因 7.东南亚发生率高，欧美发生率低,流行病学,福建猝死家系,猝死者,提供家族资料者,心电图可见I型Brugada波,福建猝死家系,Brugada综合征 临床诊断, Brugada波及分型 I型Brugada波的诱发 Brugada综合征的诊断标准,临床诊断,三、Brugada综合征诊断标准 1+1/5=I 型心电图+下述5个条件之

21、一,临床诊断,一、Brugada波及分型,一、Brugada波及分型,临床诊断,临床诊断,Brugada波心电图组成,ST段下斜型抬高,一、Brugada波及分型,临床诊断,一、Brugada波及分型,Brugada波形成机制 电位改变主要波及右室心外膜，引起右室心内、外膜电位差（跨室壁电压增大），导致V1-V3 ST段抬高,临床诊断,Brugada波发生的机制 电位改变主要波及右室心外膜，引起右室心内、外膜电位差（跨室壁电压增大），导致V1-V3 ST段抬高,临床诊断,临床诊断,Brugada波心电图三联征 V1-V3导联ST段抬高 T波倒置 伴或不伴有右束支阻滞,一、Brugada波及分型

22、,临床诊断,一、Brugada波及分型,一、Brugada波及分型,临床诊断,临床意义 I 型具有诊断意义 II、III 型心电图没有特殊诊断意义 当表现为 II、III 型心电图特征，可通过下列方法使其表现出 I 型图形，才具有诊断价值 将胸前导联向上移1-2个肋间 应用药物诱发,临床诊断,一、Brugada波及分型,变异型Brugada心电图表现 II、III、aVF导联上可见上述表现,Brugada波的特点 多变性 间歇性 隐匿性 在所有Brugada综合征患者中 阳性 60% 不典型/隐匿性 40%,临床诊断,一、Brugada波及分型,临床诊断,多变性 同一患者不同时间记录的心电图,

23、间歇性 同一患者不同时间记录的心电图,隐匿性 同一患者平素和用药后记录的心电图,二、I型Brugada波的诱发 1、诱发对象 临床症状可疑，但缺乏I 型心电图证据者 自发心电图表现为II 型或III 型者,临床诊断,诱发方法 将胸前记录电极向上移1-2个肋间,临床诊断,临床诊断,药物诱发 应用药物：I类阻断钠通道，使SCN5A的缺陷暴露 给药剂量及速度：见表 心电图监护：心肺复苏准备、甚至临床 试验阳性： I 型Brugada波出现 需立即停止给药，试验终止： I 型Brugada波出现 II 型Brugada波出现，ST段抬高2 mm QRS时限增宽30% 出现室早或其他心律失常 如果出现三

24、度房室阻滞、电机械分离时，推异丙肾上腺素、乳酸钠等药物,二、I型Brugada波的诱发,药物诱发,临床诊断,二、I型Brugada波的诱发,男性，35岁，静推50mg缓脉灵后记录1、2、3、4、5分钟的心电图,二、I 型Brugada波的诱发,临床诊断,用药前 应用氟卡胺后,临床诊断,临床诊断,二、I型Brugada波的诱发 I类药物诱发与自发I 型Brugada波患者室颤、猝死的发生率,临床诊断,其他可促使I型Brugada波出现的因素 电转复后 发热（热水浴后）、运动 葡萄糖胰岛素合剂 高钾或低钾血症 饮酒 VI. b受体阻滞剂，a肾上腺素拮抗剂,二、I型Brugada波的诱发,患者男，4

25、7岁，平素健康，一次发热（39）后心电图出现 I 型Brugada波，无家族史。,二、I型Brugada波的诱发,临床诊断,平素,发热,运动后心电图中可见Brugada波显现,临床诊断,三、Brugada综合征诊断标准,型ECG,+,室颤或多形性室速,45岁以下猝死的家族史,家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变,程序刺激引发室速,有晕厥或夜间濒死样呼吸,临床诊断,三、Brugada综合征诊断标准 1+1/5=I 型心电图+下述5个条件之一,临床诊断,Brugada综合征的 电生理检查,Brugada综合征电生理检查,Brugada综合征电生理检查的必要性 1+1/5 1+1/5=I 型心电图+下

26、述5个条件之一,电生理检查,刺激部位 右室心尖部 右室流出道 右室游离壁 刺激方案 S1S1周期：至少2个周期（200ms） 期外刺激：至少用到S2及S3 阳性标准 诱发室速 多形性室速、室颤,电生理检查,意义 1）确定诊断标准之一，诱发率达76.7% 2）6%-9%健康人诱发可呈阳性 3）Brugada综合征+ 电生理阳性者是最 强的危险因素，其比电生理阴性者猝 死风险增加 8 倍,电生理检查,右室流出道：S1S2刺激（400/200ms）诱发室速、室颤,电生理检查,右室游离壁诱发室颤,诱发室性心律失常的机制 心内膜与心外膜之间的跨壁电流梯度 异常心肌与周围正常心肌之间2相折返室速、室颤,电

27、生理检查,电生理检查,未发生室颤或猝死的百分比,电生理检查诱发室颤、室速的Brugada综合征患者室颤或猝死的比率高于电生理检查未诱发室速室颤者,Brugada综合征的 危险分层,Brugada综合征的危险分层,1、自发性出现I 型心电图危险性高 自发性出现 I 型心电图表现者，较在运动或用钠通道阻滞剂后诱发出Brugada样心电图者，出现致死性心律失常的危险高7.7倍,2005年：危险分层,2、男性是猝死的危险因素 男性患者猝死的风险是女性的5.5倍,Brugada综合征的危险分层,407.1,502.7,270.5,336.1,美国百万人群死亡,258.8,212.6,153.4,130.

28、0,0,100,200,300,400,500,600,男性,女性,白色人种,黑色人种,美国印第安人,亚洲/太平洋岛民,未发生室颤或猝死的百分比,3.程序刺激诱发出持续性室性心律失常 是最强的危险因素能诱发者猝死风险是不能诱发者的 8 倍,4、室颤、猝死复苏者5454个月中70%复发,Brugada综合征的危险分层,Brugada综合征的危险分层,2002年：危险分层,Brugada综合征的 治疗,治 疗,一、非药物治疗 ICD唯一证实有效的治疗方法 消融或冷冻少量报道？ 起搏器抗心动过缓？,治 疗,二、药物治疗 1、禁忌类的药物 Ic类抗心律失常药（氟卡尼、普洛帕酮） Ia类药物禁用 普鲁卡

29、因胺禁用 丙比胺 2、应用无效的药物 胺碘酮没有保护作用 受体阻滞剂没有预防作用,治 疗,3、有效药物 特异性Ia类药物：奎尼丁、替地沙米：阻滞Ito， 奎尼丁1200-1500mg/天 提高L型钙电流的药物：受体激动剂（异丙肾） 最近出现的新药：磷酸二酯酶III 抑制剂（西洛他唑）,病例讨论,患者男，47岁，素健康，一次发热（39度）后心电图发现 I 型Brugada波，无家族史。能否诊断Brugada综合征？,病历讨论,Brugada综合征诊断标准 1+1/5 1+1/5=I 型心电图+下述5个条件之一,病例讨论,右室游离壁诱发室颤,病例讨论,电生理检查诱发出室速、室颤,病例讨论,上二肋描

30、记后，出现 I 型心电图典型表现,病例讨论,静脉心律平105mg后，出现 I 型心电图典型表现,给药前 给药后,V1 V2,病例讨论,Brugada综合征诊断成立 I型Brugada波 电生理检查阳性,病例讨论,本例患者的危险分层 男性（5.5） 自发性I型Brugada波（7.7） 电生理诱发出室颤（8.0） 本例属于猝死极高危患者，需植入ICD治疗,病例讨论,本例患者的治疗 由于属于猝死极高危患者，需植入ICD治疗,1、 Brugada综合征的遗传学 1998年Chen等推断，为常染色体显性遗传，与LQTS（LQT3）是等位基因性疾病。有遗传异质性。 分子学检测发现SCN5A是编码心脏钠通

31、道的基因，该基因是Brugada综合征的遗传学基础 目前已发现的与Brugada综合征相关的SCN5A突变已达80种以上SCN5A突变在Brugada综合征患者中仅占18%-30,其 他,图示编码钠通道的SCN5A上的部分突变位点,其 他,其 他,2、Brugada综合征患者室颤易发生在夜间无症状病史阴性,其 他,3、除室颤、室速之外还可出现的心律失常 10-20有房颤 可有窦缓及病窦，夜间心率过慢可能诱发室颤 可伴心房传导减慢，心房静止,其 他,4、鉴别诊断,1.急性前间壁心肌梗死； 2.右或左束支阻滞； 3.左心室肥厚； 4.左室室壁瘤； 5.运动负荷试验所诱发； 6.右心室梗死； 7.主

32、动脉夹层动脉瘤； 8.急性肺栓塞； 9.不同的中枢和自主神经系统异常；,10.杂环类抗抑郁药过量； 11.杜兴氏肌营养不良； 12.遗传性运动失调； 13.维生素B1缺乏； 14.高钙血症； 15.高钾血症； 16.各种转移瘤压迫右室流出道； 17.可卡因中毒等 18.ARVC 19.ERS,小 结,Brugada综合征诊断标准 1+1/5 1+1/5=I 型心电图+下述5个条件之一,小 结,Brugada综合征的诊断思路,不典型I型Brugada波 或仅有II、III型Brugada波,诱发出I型Brugada波,未诱发出I型Brugada波,否定,典型I型Brugada波,确定有无典型型B

33、rugada波,第一步,确定,确定,随访,Brugada综合征的诊断思路,不典型I型Brugada波 或仅有II、III型Brugada波,诱发出I型Brugada波,未诱发出I型Brugada波,否定,典型I型Brugada波,确定有无典型型Brugada波,第一步,确定,确定,随访,Brugada综合征的诊断思路,型Brugada波患者综合征诊断是否成立,第二步,自发I型Brugada波,诱发I型Brugada波,1项阳性,诊断成立,4项阴性,5.电生理检查,阳性,诊断成立,阴性,否定 诊断,Brugada综合征的诊断思路,型Brugada波患者综合征诊断是否成立,第二步,自发I型Brug

34、ada波,诱发I型Brugada波,1项阳性,诊断成立,4项阴性,5.电生理检查,阳性,诊断成立,阴性,否定 诊断,1/5,Brugada综合征的诊断： 1 1/5,Brugada综合征的诊断思路,Brugada综合征的诊断： 1 1/5,Brugada综合征的诊断思路,I型波,5项中1项阳性,室早的类代偿间期及临床应用,北京大学人民医院 郭继鸿,一、早搏的代偿间期 1.概念 早搏的代偿间期是指早搏（房早、室早，交界早搏）出现时，对主导节律存在干扰性影响的结果（即重整或非重整性干扰）,一、早搏的代偿间期 2.分类 （1）完全性代偿 插入早搏的前后两个窦P间期=2倍的P-P间期,一、早搏的代偿间

35、期 2.分类 （2）不完全性代偿 插入早搏的前后两个窦P间期2倍的P-P间期,一、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 虽然房早与室早都能引起不全或完全性代偿间期，但两者的机制不全然相同 （1）房早的不全代偿间期 适时的房早侵入窦房结内，引起窦性心律重整，又称窦房结II区反应,一、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 虽然房早与室早都能引起不全或完全性代偿间期，但两者的机制不全然相同 （1）房早的不全代偿间期 适时的房早侵入窦房结内，引起窦性心律重整，又称窦房结II区反应,一、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 （2）房早的完全代偿 房早未侵入窦房结内，尽在窦房结周，对窦性激动的一次传出产生了干扰

36、（使之未传出），而对窦性心律未产生影响，又称窦房结的I区反应。,一、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 （3）室早的不全代偿 多数情况下，室早的代偿间期完全，而室早不完全代偿间期常是室早逆传夺获心房后，对窦房结产生了结内干扰的结果。,一、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 （3）室早的不全代偿 多数情况下，室早的代偿间期完全，而室早不完全代偿间期常是室早逆传夺获心房后，对窦房结产生了结内干扰的结果。,一、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 （3）室早的不全代偿 多数情况下，室早的代偿间期完全，而室早不完全代偿间期常是室早逆传夺获心房后，对窦房结产生了结内干扰的结果。,RR2,RR2,逆传P,一

37、、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 （3）室早的不全代偿 多数情况下，室早的代偿间期完全，而室早不完全代偿间期常是室早逆传夺获心房后，对窦房结产生了结内干扰的结果。,一、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 （3）室早的不全代偿 多数情况下，室早的代偿间期完全，而室早不完全代偿间期常是室早逆传夺获心房后，对窦房结产生了结内干扰的结果。 频繁室早均有不全代偿间期时，应当怀疑患者存在房室旁路。,一、早搏的代偿间期 3.代偿间期的机制 （3）室早的完全代偿 室早的完全代偿是室早在房室传导系统逆传时，对窦性激动正向传导过程中产生了一次干扰的结果。 多导联心电图同步记录时，有可能看到正常出现的窦P未下传

38、。,窦P未下传,二、室早的类代偿间期 1.定义： 心房颤动时，窦性波已消失，被快而不整齐的波替代，此时，RR间期也绝对不整，这是穿透性和非穿透性的波互相干扰的结果。,穿透性,非穿透性,二、室早的类代偿间期 1.定义： 主导节律为房颤时，当出现一次室早时，其与随后的QRS波形成的RR间期相对远而固定时，似乎与室早产生代偿间期，又因是房颤心律，较室早宽QRS波后的RR间期称为类代偿间期。,二、室早的类代偿间期 2.发生机制： 类代偿间期是在原来f波互相干扰的前提下，又增加了室早逆向房室传导的结果，并对f波的穿透性传导引起QRS波产生了干扰作用的结果。 一句话，室早在房颤时的类代偿间期相对长而固定，

39、是三个主要因素产生干扰的结果。,穿透性,非穿透性,二、室早的类代偿间期 2.发生机制： 类代偿间期是在原来f波互相干扰的前提下，又增加了室早逆向房室传导的结果，并对f波的穿透性传导引起QRS波产生了干扰作用的结果。 一句话，室早在房颤时的类代偿间期相对长而固定，是三个主要因素产生干扰的结果。,穿透性,非穿透性,三、室早类代偿间期在诊断中的作用 房颤时，当心电图出现宽大畸形的QRS波时，可以是房颤伴室早，也可能是房颤伴差传。两者之间鉴别的方法很多，但室早类代偿间期可以成为一个价值较高的诊断指标，即伴有长而相对规整的RR间期（类代偿间期）的为室早,房颤时室早与差传的鉴别,房颤时室早与差传的鉴别,四

40、、室早类代偿间期在治疗中的作用 1.对房颤的血流动力学危害的新认识 房颤做为一种常见的心律失常，对人体有众多的危害 A.增加总死亡率2倍 B.增加栓塞致残率418倍,四、室早类代偿间期在治疗中的作用 1.对房颤的血流动力学危害的新认识 C.增加猝死的几率 （18%的ICD治疗的室颤系房颤介导，并形成了房颤室颤猝死新的疾病链），该疾病链可以发生在有无器质性心脏病人之中。,1、ICD的资料表明18%的室颤由快速性房性心律失常房颤引发 2、严重心功能不全者房颤发生达40以上，以猝死为死亡形式的达50以上，这与房颤室颤猝死链相关。 3、正常人或年轻人的猝死与房颤室颤猝死链相关,患者男，64岁，心肌梗死

41、急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后电转复18次,例1,房颤与恶性室性心律失常,房颤时长短周期现象触发室颤 房颤时，RR间期显著不齐，使心室不应期离散，同时容易发生长短周期现象。当室性早搏落入不应期离散程度明显的心动周期时，易触发恶性室性心律失常,患者女，26岁特发性房颤2年，发生多次晕厥，本图为Holter记录,长,短,房颤与恶性室性心律失常,例3,房颤与恶性室性心律失常,电复律,房颤与恶性室性心律失常,D.损害心功能 左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷 正常人，心房的辅助泵的作用1545，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要,

42、四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能的机制 众所周知，房颤心律属于房室失同步的状态，房室同步时，心房辅助泵的作用对心功能的维持有重要的作用，而房颤发生时，钙辅助泵作用丧失，大大损害了心功能。,四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。,通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收

43、缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,T,P,P,通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械

44、活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,收缩期,心脏的电与机械耦联,通过用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动,本图以RR为一个心电周期，T 波结束的虚线与第二心音一致（S2） QR

45、S波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期,心脏的电与机械耦联,通过一个心电周期考虑电机械活动,收缩后心室开始舒张，心室腔变大，压力下降，当室内压力降至低于心房平均压时，血流从压力高的心房冲开二尖瓣，充盈左室，整个舒张期均如此。,心脏的电与机械耦联,通过一个心电周期考虑电机械活动,舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时，可以看到两个左室充盈的波峰（E、A峰） E峰与A峰是二尖瓣开放，血流从左房流向左室形成的，是有效的舒张期 因此，QT间期是心室的不应期，相当于机械活动的收缩期,心脏的电与机械耦联,通过一个心电周期考虑电机械

46、活动,收缩期,舒张期,通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，可解决很多临床问题，例如：比较联律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动力学的不同，则一目了然。,收缩期,舒张期,心脏的电与机械耦联,通过一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,A,A室早：联律间期长，落入舒张期，称为舒张期室早，其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主动脉有效射血。,心脏的电与机械耦联,舒张期 室早,通过一个心电周期考虑电机械活动,收缩期,舒张期,B,B室早：收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影响不同,心脏的电与机

47、械耦联,收缩期 室早,通过一个心电周期考虑电机械活动,D.损害心功能 左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷 正常人，心房的辅助泵的作用1545，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要,四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能的机制 众所周知，房颤心律属于房室失同步的状态，房室同步时，心房辅助泵的作用对心功能的维持有重要的作用，而房颤发生时，钙辅助泵作用丧失，大大损害了心功能。,四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。,2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。,2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。,患者女，18岁，预激+房颤，蜕变为室颤,四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。,四、室早类代偿间期在治疗中的作用 3.起搏器