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1、,心脏电复律注意事项 嘉兴二院 王迎,同步电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962年发明，是心律失常治疗史上的重大突破。 电除颤即非同步电复律，应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室颤动（包括心室扑动）。,概念,基本原理,在极短的时间内给心肌通过高能电脉冲，使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电流，并打断可能存在的折返途径，从而使心脏起搏传导系统中具有最高自律性的窦房结得以重新控制整个心脏活动，恢复窦性心律。,适应证,电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤）
2、、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）。其中室颤/室扑为其绝对适应证。 原则上任何形式的心动过速只要导致低血压充血性心力衰竭或者心绞痛，内科治疗不能奏效时应该电击终止。,电能的选择,传统单相电复律/除颤能量选择：2000年美国AHA/ACC制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量为：房颤为100200 J；房扑和阵发性室上速所需能量较低，为50100J；室速则分别对待，对形态及频率规则的单型室速，采用100J；而对形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，即200 J的能量；室颤和室扑200J。若初始能量不能转复，可适当加大
3、能量或用相同能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般每日不宜超过3次，但反复发作的室颤、室扑例外。 双相波电复律：指的是除颤仪在极短的时间内先后释放方向相反的电脉冲（双向电脉冲），从而完成电复律的过程。采用双相波技术的除颤仪，称作双相波除颤仪。,心房颤动,适应症： 房颤时心室率120bpm，用洋地黄难以控制，并反复诱发心力衰竭或心绞痛发作； 预激综合征并发房颤者 二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术46周后仍有房颤者 基础病变（如甲状腺功能亢进、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞）去除病因后仍持续心房颤动 风湿性心脏瓣膜病，慢性房颤持续1年，心功能I-II级，心脏扩大不显著，心胸比例55%，左心房45mm；,
4、心房颤动,禁忌症 慢性房颤病史5年，心室率缓慢； 洋地黄中毒所致的心房颤动； 伴风湿活动或SBE的风心病患者，房颤持续多年，心脏扩大，心胸比55%，左心房50mm； 临床估计电复律后，依靠药物未必能维持窦性心律，或能耐受抗心律失常药物者。,心房颤动,伴有高度或三度AVB及考虑房颤前有SSS； 孤立的心房颤动，未发现明确的基础疾病。电复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。 外周动脉栓塞病史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可在24周抗凝治疗后施行心脏电复律。,房颤电复律中的问题,电复律前抗凝药物的应用： 房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1%5%，栓塞常发生于复律后的头
5、10天内。 关于心房颤病人治疗的建议（简称建议）提出房颤病程不清楚或超过48h者，转复前充分口服华法令3周，复律后继续4周。病程短于48h，TEE检查无血栓迹象者可以直接复律，复律前给一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法令。血流动力学不稳定需要立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需继续抗凝4周。,房颤电复律中的问题,电复律前抗心律失常药物的应用 使血液、心肌组织达到一定药物浓度，预防电复律后心房颤动迅速复发; 明确患者能否耐受所用药物，以利电复律后维持药物的选择; 提高电复律的成功率和减少所需电能。目前常用的药物是胺碘酮、普罗帕酮、普罗帕酮，索他洛尔 。,心房扑动,
6、房扑电复律成功率几乎达100%； 所需电能较小，通常为50J； 心房扑动心室率缓慢，伴高度、三度房室阻滞或伴病态窦房结综合征者，则不宜进行电复律。,阵发性室上性心动过速,绝大多数阵发性室上性心动过速不需要电复律治疗，只在其它方法处理无效，且因发作时间长，血液动力学受到影响时才采用。洋地黄中毒引起的室上速原则上不行电复律,室性心动过速,室性心动过速首选药物治疗，血液动力学受到明显 影响应立即采取同步电复律； 室性心动过速电复律成功率达90%97%； 常用电能量为100150J； 如果不能转复或转复后反复发作，注意有无缺氧、电解质紊乱或酸碱不平衡等因素，转复前静脉注射利多卡因或可达龙后可提高成功率
7、减少复发率； 室性心动过速频率过快，T波与QRS波难以区分，呈现心室扑动型室速，放电不能完全同步，此时可采取低电能100J非同步电除颤。 洋地黄中毒的室速不宜电复律治疗。,心室颤动与扑动,心室颤动与扑动是电除颤的绝对适应证。 粗颤较细颤易成功，如心电呈细颤波时，应先作心脏按压及人工呼吸，同时注射肾上腺素及碳酸氢钠处理后再行电除颤； 对首次电击无效者加大电能，直至360J。,体外电复律/除颤的操作方法,准备工作 室颤、室扑无须向家属交待，立即实行电除颤； 其它快速心律失常如果病情允许能择期实施者，应向家属及患者解释电复律过程中可能出现的并发症、对患者的利弊，消除紧张情绪，并请家属同 意签字。 转
8、复前心电图，静脉通道，备皮，假牙取下，备复苏设施，如氧气、麻醉机、吸引器、急救药品，心电监护设备和临时起搏器等； 麻醉前吸氧：吸入100%氧气5 15min，增加安全性； 麻醉 ：使安静，减少不适。米唑安定、阿托品、丙泊酚等。,体外电复律/除颤的操作方法,操作技术 患者仰卧于硬木板床上，皮肤不接触床上金属部分； 连接除颤器和心电监护仪，选择R波高耸导联进行监护； 患者进入理想的麻醉状态后，将电极板涂上导电糊，标准位或前后位放置电极板。标准位：心尖部及胸骨右缘23肋间，多用于急诊；前后位：背侧左肩胛下区，胸骨左缘3、4肋间。 一切准备好后，主持者调整放电量、充电后进行电击复律/除颤。放电时工作人
9、员不要与患者接触。,体外电复律/除颤的操作方法,复律后注意事项： 继续卧床2小时以上并密切观察患者心律、血压及呼吸，心电监护至患者心律稳定，电除颤者应观察更长时间。 密切正确处理电复律/除颤可能出现的并发症。 酌情使用抗心律失常的药物以防止快速心律失常复发。,电复律/除颤的并发症及处理,诱发各种心律失常：常与电能及应用洋地黄制剂有关，另外与电能高低也有关系。 缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞和房室阻滞。 期前收缩：若有频发、Ron T，多源性或成对室早且难消失者，给予胺碘酮，利多卡因，必要时用口服抗心律失常药物维持。 室性心动过速或心室颤动：可因除颤时同步不良，心肌本身病变、低血钾、酸中毒、洋地
10、黄过量或放电量不足引起，应予以静脉注射利多卡因、可达龙或5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤。,电复律/除颤的并发症及处理,栓塞：动脉栓塞发生后积极抗凝、溶栓或其他方法进治疗； 急性肺水肿：常在电击后13小时内发生，发生后按肺水肺外理原则进行处理。 低血压：约3%发生，见于高电能电击后，也可能与麻醉剂有关。如果血压持续降低，且影响重要脏器血流灌注时，可给予升压药。,电复律/除颤的并发症及处理,心肌损伤：约为3%，表现为ST段的压低或抬高，心肌酶轻度升高，多因电击能量过大，或反复多次电击所致。多无需特殊处理。 皮肤灼伤：较常见，多为局部红斑或轻度肿胀，系电击按压不紧或导电膏涂得不够均匀或太少所致，
11、与使用高电能有关，无需特殊处理。,电复律/除颤的特殊问题,植入了心脏起搏器患者的电复律/除颤 尽可能用低的有效的电能量； 电击板距起搏器至少10cm； 尽量用胸腔的前后位放置电极板； 电转复/除颤后要立即测试起搏功能，重新程控起搏器。,电复律/除颤的特殊问题,洋地黄过量引起的心律失常的电复律 电复律对洋地黄中毒者为禁忌。 如系快速心律失常并严重影响血液动力学而必须考虑电复律时，应选择从低电能开始，无效时逐渐加大电能。必要时于复律前给予利多卡因或苯妥因钠预防之。,电复律/除颤的特殊问题,怀孕期间的电复律/除颤： 总的讲怀孕期间电复律/除颤是安全的，但也可能导致胎儿死亡。 电复律/除颤时，必须监测胎心； 选择电能也要注意； 禁用法华令抗凝，必需用时可使用肝素。,常用除颤器,单相波除颤器,双相波除颤器,日常工作中几个注意事项,紧急复律除颤 1.以“Paddle”模式显示心律，避免贴监护电极片影响抢救时机或放电后无图形记载； 2.缓慢性心律失常或电静止时放电属于有害操作； 3.预激综合征或室速同步复律时一定要按“同步键(Sync)”，避免心室易损期放电诱发室颤。 择期复律 1.抗凝准备要充分；复律前谈话签字很重要； 2. 抗心律失常药物准备要充分，以提高成功率、减少复发率； 3.合并严重疾病或缓慢性心律失常时需谨慎，必要时行临时起搏器植入术后再复律。,谢 谢！,