心血管2008年进展.ppt

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1、心 血 管 进 展2008,陈晓平,与平淡的2007年相比，2008年心血管疾病药物治疗学领域可谓跌宕起伏，波澜四起。先后揭晓一系列备受关注的里程碑式的临床试验，无疑为心血管疾病防治注入了大量新观念。虽然总的来讲这些研究带给我们的困惑多于答案、失望多于喜悦，但在循证医学模式日渐成熟的今天，我们已经能够冷静客观的去面与接受对任何新的研究结果。秉持科学的精神去认真思考这些新证据，将会赋予我们更多启迪。与此同时，在此期间一些重要的指南性文件更新，又为更为规范的防治心血管疾病提供了理论依据。,Company Logo,1.血脂领域 的进展,新年伊始，人们期待已久的ENHANCE（Ezetimibe a

2、nd Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression）试验便给我们带来了颇感意外的结果。,Company Logo,背 景,ENHANCE,Ezetimibe, 胆固醇吸收抑制剂, 联合他汀应用 可降低 LDL-c 不过, Ezetimibe对粥样硬化斑块进程的影响仍不清楚,ENHANCE 研究设计,Simvastatin 80 mg,随 机,0,24,Months,3,6,9,12,15,18,21,Weeks,-6,-10 to -7,Ezetimibe 10 mg-Simvastatin 80

3、 mg,IMT 评估,ENHANCE 入选,ENHANCE,年龄 30-75 岁 杂合子家族性遗传性高胆固醇血症: 未治疗 LDL-C 210 mg/dL (5.43 mmol/l) 降脂治疗患者经过洗脱期 LDL-c 210 mg/dL (5.43 mmol/l),de Groot E, et al. Circulation. (2004) 109Suppl III:III-33-III-38.,评价指标：IMT,ENHANCE,基线特征,时间（月）,LDL-cholesterol,ENHANCE,-40,0,6,12,18,24,-50,-60,-70,0,-10,-20,-30,10,L

4、DLc变化百分比,P0.01,-16.5 % incremental reduction,其他血脂,ENHANCE,hsCRP,ENHANCE,-26 % incremental reduction,Baseline 24 months (mg/L) (mg/L) Simva 1.7(0.8-4.1) 1.2(0.6-2.4) Eze-Simva 1.7(0.8-3-9) 0.9(0.5-1.9),主要和次要终点,consistent inferential results observed for non-parametric (median) and parametric (mean) a

5、nalyses,24个月治疗,ENHANCE,平均 IMT (mm),结 论,在他汀类治疗的 前提下，Ezetimibe 能降低 LDL-c 和hsCRP 但是， Ezetimibe 不能降低 cIMT 原因不明,ENHANCE,我们学到什么,降脂是重要的 更重要的是通过什么途径,SEAS研究,时隔半年，SEAS（Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis）初步研究结果公布，再次令国内外学者对依折麦布的作用与前景感到忧虑。该研究旨在观察与安慰剂相比，为无症状性主动脉狭窄患者应用依折麦布/辛伐他汀强化降脂可否改善其心血管预后。,Company Log

6、o,%,0,1,2,4,4.1,2.5,3,5,SEAS,联合治疗组患者LDL 下降61%； 两组间复合终点事件无明显差别 (HR 0.96, 95% CI 0.83-1.12)； 联合治疗组癌症发生率增加 (9.9% 对7.0%, p = 0.03) ，癌症死亡率 (4.1% 对 2.5%, p = 0.05),研究设计: 将无症状性主动脉狭窄患者随机分为两组，分别接受依折麦布10mg/日/辛伐他汀 40mg/日联合治疗或安慰剂治疗。随访4年。,结果,结论,依折麦布和辛伐他汀联合治疗不能减少无症状性主动脉狭窄患者的动脉粥样硬化事件发生率。 对依折麦布的认识仍有待于研究最终结果的公布。,Ped

7、ersen TR. Press release July 21, 2008,10,20,30,40,35.3,38.2,%,0,复合终点,癌症死亡率,结论,本研究显示，虽然依折麦布/辛伐他汀可以显著降低LDL-C水平，但并不能延缓无症状性主动脉狭窄患者的病情进展，反而增加了癌症发生率以及癌症相关性死亡率，提示我们应该更为谨慎的对待依折麦布或依折麦布/辛伐他汀联合用药的安全性。,Company Logo,SEARCH试验,随后，在AHA2008年会上公布的关于他汀强化降脂治疗的SEARCH试验（Study of the Effectiveness of Additional Reductions

8、 in Cholesterol and Homocysteine）结果同样令人感到沮丧。,Company Logo,SEARCH试验,该研究共入选12,064例有心肌梗死病史的患者，随机分入80mg/日辛伐他汀组（n=6,031）与20mg/日辛伐他汀组（n= 6,033），平均随访6.7年。主要终点为严重血管事件（非致死性心肌梗死、冠状动脉血运重建、心脏性死亡、卒中、或非冠状动脉血运重建）发生率。结果显示，与低剂量辛伐他汀组相比，大剂量辛伐他汀组患者LDL-C水平仅降低14。大剂量他汀组与低剂量他汀组间主要血管事件发生率无显著差异，两组间全因死亡率无显著差异。然而，大剂量辛伐他汀治疗组肌病发

9、生率显著高于低剂量组。,Company Logo,JUPITER研究,虽然上述研究结果令人失望，但本年度降脂治疗领域并未全盘皆负。几乎同时揭晓的JUPITER研究(Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin）结果却令人振奋。,Company Logo,JUPITER研究,该研究共入选17,802例无心血管病史的健康受试者，入选条件为：LDL-C130 mg/dl；hs-CRP2 mg/dl；甘油三酯500 mg/dl。将其随机分为瑞舒伐他汀组2

10、0mg/日（8,901例）与安慰剂组8,901例，随访1.9年。主要终点事件为非致死性心肌梗死、非致死性卒中、不稳定型心绞痛、血运重建、心血管死亡。本研究计划最长随访时间5年，但研究在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束。瑞舒伐他汀较安慰剂可显著降低主要终点事件发生率，各单个终点事件风险以及全因死亡率亦均有显著下降。两组间不良反应事件发生率相似。这项具有里程碑意义的大型试验进一步拓展了他汀类药物的应用范围，可能对将来相关指南的修订产生重要影响。,Company Logo,2 糖尿病领域强化降糖遇窘境,糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素，心血管事件是糖尿病患者致死致残的主要原因。长

11、期以来人们一直坚信，强化糖尿病患者的血糖控制、使其接近甚至达到正常水平将有助于最大程度的降低其心血管风险。然而，今年先后揭晓的三项大型强化降糖治疗试验却未能证实上述假设。,Company Logo,ACCORD实验,ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）试验降糖支研究旨在评估对2型糖尿病患者强化血糖控制（HbA1C 6）是否比标准血糖控制（HbA1C 7.07.9）更大程度的减少心血管终点事件的发生。,Company Logo,Standard,Intensive,A1C goal 6% 7.5%,10,000 Sub

12、jects With Type 2 Diabetes Double 22 Design,Lipid trial: Statin for LDL for all patients, then randomize to fenofibrate or placebo.,NHLBI and ACCORD Study Web sites. Available at: www.accordtrial.org/public/purpose.cfm.,Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD),Systolic BP 120 mm Hg

13、 140 mm Hg,积极降糖治疗的部分提前中止,计划为期5.6年，但平均进行3.5年 积极降糖组死亡257例，标准降糖组死亡203例，即死亡危险增加22% 积极降糖组与标准降糖组相比，心血管死亡多41例，心血管死亡率高35% 强化组死亡率较高的原因仍不清楚,但与低血糖或任何药物单用/联用无关 ACCORD BP分支研究预计2009年6月结束,2008年6月12日发表,ACCORD提供了重要的证据。它有助于我们在治疗指南中，对发生过一次MI或脑卒中，或另有2种心血管危险因子的成年2型糖尿病人的治疗提出建议。积极地将这些病人血糖降低至近乎正常，似过于危险。” NHLBI所长Elizabeth G

14、 Nabel,ACCORD实验,该试验共入选10251例高危中老年2型糖尿病患者。其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者HbA1C平均达到6.4，标准治疗组平均为7.5。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。本研究提示，对于已确诊冠心病或具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗（以HbA1C6.0为目标值）可能不利于患者预后。,Company Logo,ADVANCE实验,ADVANCE（Action in Diabe

15、tes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation）研究是一项具有里程碑意义的大型临床试验。其降糖支研究显示，以HbA1C6.5为降糖治疗目标值，可以显著减少糖尿病患者部分微血管并发症（主要是糖尿病肾病）的发生，但不能降低大血管事件的危险性。,Company Logo,Registration,Randomisation,Perindopril-indapamide combination + Intensive glucose control,Perindopril-i

16、ndapamide combination + Standard glucose control,Placebo + Intensive glucose control,Placebo + Standard glucose control,End of follow-up (4-5 years),Study design Blood glucose lowering intervention,6-week run-in phase on active perindopril and indapamide,全球20个国家215个协作单位参加研究 随机11140例（其中我国随机3293例）,ADV

17、ANCE Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 82940,Blood pressure reduction, 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p0.001, 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p0.001,Diastolic,Systolic,Placebo,Perindopril-Indapamide,Mean Blood Pressure (mmHg),65,75,85,95,105,115,125,135,145,155,165,Follow-up (Months),R,6,12,18,24,30,36,

18、42,48,54,60,BP = 145/81 mm Hg baseline,Lancet 2007;370:829-40,11140例2型糖尿病患者,强化组70%患者采用达美康缓释片4片治疗，平均剂量3.2片,2008年6月6日第68届ADA年会宣布 ADVANCE降糖分支研究结果,强化降糖方案可显著减少微血管病变事件，但不减少大血管事件,第68届ADA年会（ 2008.6.6）,ADVANCE实验,本研究共入选11140例2型糖尿病患者，随机分为标准血糖控制组（5569例）与强化血糖控制组（5571例， HbA1C目标值6.5）。强化血糖控制组患者首选格列齐特缓释剂30-120mg/日治疗

19、。主要终点为主要大血管并发症（非致死性卒中、非致死性急性冠状动脉综合征、与心脏性死亡）与主要微血管并发症（新发糖尿病肾病或糖尿病肾病恶化、糖尿病视网膜病变）的复合终点。随访结束时，强化血糖控制组与标准血糖控制组患者的平均HbA1C水平分别达到6.57.3(p0.001)。强化血糖控制组微血管事件显著降低(p0.01)，但大血管事件并未显著减少（p0.32）。两组间总死亡率相似(p0.28)，心肌梗死发生率亦相似(2.7对2.8)。强化血糖控制组患者任何原因住院的风险显著增加(p=0.03)，严重低血糖的发生率显著增加(p0.001)。,Company Logo,VADT研究,同期揭晓的另一项以

20、糖尿病大血管事件为主要终点的强化降糖试验VADT研究（Veterans Affairs Diabetes Trial）也得到了相似结果。,Company Logo,VADT研究,本研究共入选1791例受试者，平均随访6.25年。主要终点为由大血管事件组成的复合终点（包括心肌梗死、卒中或心血管死亡；严重充血性心力衰竭；脑、心脏与下肢的外科血运重建手术；因血管病变截肢等）。结果显示，两组间各种主要终点事件发生率均无统计学显著性差异，两组间死亡率亦无显著差异。但强化治疗组严重低血糖的发生率显著高于标准治疗组（21对10）。,Company Logo,总结,上述三项强化降糖治疗试验提示，对于伴有心血管

21、病及其高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略不仅不能显著降低其大血管事件危险性，还可能增加低血糖发生率甚至死亡率。相信这一结论将会对今后的糖尿病诊疗策略产生重要影响。,Company Logo,Steno-2,值得注意的是，今年发表的另外两项关于2型糖尿病的研究却取得了令人振奋的结果。Steno-2研究结果表明，对于高危的2型糖尿病患者，早期多种药物联合强化治疗和行为矫正可以降低死亡率和心血管事件的发生率。,Company Logo,Steno-2,该研究共入选160例伴有持续性微量白蛋白尿的糖尿病患者，随机分为强化治疗组（严格控制血糖并应用血管紧张素系统抑制剂、阿司匹林及降脂药物）

22、和常规治疗组。平均随访13.3年后结果显示，强化治疗组与常规治疗组HbA1c的平均水平分别降低至7.7和8.1，其主要终点事件（全因死亡率）的绝对风险下降20，心血管性死亡的绝对风险下降13.0。,Company Logo,Steno-2,Steno-2研究提示我们，综合防治糖尿病患者所并存的多重危险因素有助于显著降低其心血管死亡率及全因死亡率，改善患者预后。特别是患者出现微量白蛋白尿时更应在其早期阶段进行及时有效的综合干预，包括应用他汀类药物、抗血小板药物、以及血管紧张素系统抑制剂治疗治疗,Company Logo,SANDS,SANDS（Stop Atherosclerosis in Na

23、tive Diabetics）研究进一步论证了Steno-2试验结果。该研究显示，将糖尿病患者的血压及LDL-C降至标准目标水平以下，可以逆转其动脉粥样硬化病变的进程，使患者更多获益。SANDS研究采用随机化开放式对照设计，旨在探讨糖尿病患者降脂治疗与降压治疗的最佳目标。,Company Logo,SANDS,共入选548例40岁的2型糖尿病患者，主要终点是颈动脉内膜中层厚度(IMT)改变（颈动脉超声评价），次级终点为左心室质量改变（超声心动图评价）以及临床心血管事件发生。分别于随访18个月与36个月时对患者进行终点评估。受试者随机分配到强化治疗组和标准治疗组。强化治疗组受试者的治疗目标值为L

24、DL-C70 mg/dL及收缩压115mmHg；标准治疗组的目标值为LDL-C100 mg/dL及收缩压130mmHg。随访结束时，标准治疗组受试者的IMT有所增加，而强化治疗组IMT略有消退（两组间比较p0.001）。两组患者左心室质量指数均有所下降，强化治疗组降低幅度较标准治疗组更为明显（p0.03）。,Company Logo,总结,综合分析今年公布的5项降糖治疗试验可以得到以下启示：对于糖尿病患者、特别是其心血管危险水平较高的人群，应该更加注重综合防治包括高血糖、高血压、高血脂等在内的多重危险因素。就血糖控制而论，应该遵循积极而又稳妥的治疗策略。为追求更低的血糖水平而采用过于激进的降糖

25、治疗措施可能会适得其反。,Company Logo,3.高血压2008年进展,2008年高血压治疗学领域有了重大进展，可谓此起彼伏、惊喜不断。先后揭晓一系列备受关注的里程碑式的临床试验，将会赋予我们更多启迪，给临床降压治疗提供更多循证医学证据，对高血压治疗起到了巨大推动作用。,Company Logo,1、目标血压意义,降压治疗临床试验和荟萃分析表明，血压控制达标是降低心血管事件发生率和病死率的关键。血压达标时间越早，获益越大。新近颁布的多项高血压防治指南综合大量循证医学证据强调降压治疗的最大益处来自于血压降低本身。如2008年公布的ESCAPE试验证实强化降压可延缓肾功能异常儿童肾衰竭的进展

26、。,Company Logo,2、高龄老年高血压治疗,人口老龄化已成为全球问题。老年高血压具有发病率高、控制率低、单纯收缩期高血压多见、血压变异大、靶器官并发症多、致死致残率高等特点。近年来EWPHE、SHEP、Sys-China、STOP、MRC、LIFE-TSH、SCOPE等以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析为老年高血压的降压治疗获益提供了一系列证据。但现有的大规模临床试验所观察的老年患者中80岁以上者并不多，INDANA荟萃分析显示虽然卒中事件减少，但全因死亡率增加。因此，医学界迄今对高龄老年的降压治疗存在疑虑，临床医师在治疗高龄老年高血压时亦感困惑。,Comp

27、any Logo,2、高龄老年高血压治疗,2008年ACC年会上公布的迄今为止规模最大的针对高龄老年高血压降压治疗的前瞻性研究-HYVET，引起了全世界的关注。HYVET研究是一项多国（13个国家）多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，共入选3845例患者（其中1526例来自中国），入选患者平均年龄为83.5岁。研究证实，以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利的降压方案，在降压同时显著降低高龄高血压患者的全因死亡率和卒中死亡率，并显著降低致死性和非致死性心力衰竭，显著降低全部心血管事件，而且没出现明显不良事件。,Company Logo,HYVET的意义,HYVET研究结果是高龄高血压治疗的

28、里程碑，为老年高血压的理想治疗和指南更新提供了充分而有力的证据。,Company Logo,3、高血压的非药物治疗,积极有效的非药物治疗可通过多种途径干预高血压的发病机制，起到一定的降压作用，主要包括：合理膳食、控制体重、适量运动、保持健康心态等。在合理膳食方面，意大利Canpobasso天主教大学的Giovanni de Gaetano教授的研究组对包括209418例13个研究的荟萃分析结果显示，与不饮酒相比饮酒者的心血管病相对危险是0.68，在日饮酒量不超过150ml的情况下，二者一直存在显著逆相关关系，说明适度饮酒可能有有益作用。机制主要在于脂肪调节，特异的抗氧化和血管舒张作用。,Com

29、pany Logo,高血压的非药物治疗,欧洲心脏病学会的心血管预防和康复杂志6月份发布了Vlachopoalos教授的研究论文，结果发现饮绿茶后很快出现血流介导的肱动脉显著改善而饮食咖啡或热水未见内皮功能改善。本研究首次显示绿茶对大动脉的短期有益作用,Company Logo,4、高血压的药物治疗,利尿剂 利尿剂可引起有效血容量减少，这是其他降压药物治疗的基础。HYVET研究以吲达帕胺缓释片为基础突破了高龄降压困境，是利尿剂在高血压治疗中一线地位的最新证据。以小剂量利尿剂为基础的降压治疗能显著降低老年高血压病人的病死率。研究显示螺内酯能降低高血压大鼠血压,改善动脉重塑,在改善动脉重塑方面螺内酯

30、效果比培哚普利更明显。,Company Logo,-受体阻滞剂,主要通过抑制心肌收缩力和减少肾素及其产物的分泌来降低血压，曾经一度被列为抗高血压的一线药物。现在其降压的一线地位已引起争议。,Company Logo,-受体阻滞剂,2006年6月英国临床规范研究所(NICE)和英国高血压协会（BHS）联合发表初级医疗成人高血压治疗部分更新版本，本次更新版本的重大变化是受体阻滞剂不再是一线药物。该建议是根据Lindholm等的荟萃分析结果,阿替洛尔治疗高血压的临床获益最少(特别是预防卒中方面)。 一些临床研究提示使用受体阻滞剂,特别是联合使用受体阻滞剂和利尿剂时可能增加新发糖尿病的风险,这也是避免

31、常规使用受体阻滞剂的一个原因。,Company Logo,-受体阻滞剂 2008,现今，受体阻滞剂的一线地位再起争议。由著名学者Messerli教授所领导的课题组共在三个重要数据库MEDLINE、EMBASE、CENTRAL中检索1966至2008年间所有关于-受体阻滞剂和安慰剂对照比较的随机对照试验，并进行系统回顾分析。,Company Logo,-受体阻滞剂,所纳入的研究均将-受体阻滞剂作为一线降压治疗药物，随访时间至少1年，并评估心率对心血管预后的影响。结果-受体阻滞剂组患者与对照组患者血压下降水平并无显著差异；-受体阻滞剂组患者心率降低12%，对照组下降1%。经汇总分析后结果令人震撼，

32、心率与全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死发生率、卒中发生率及心衰发生率均呈负相关关系。,Company Logo,-受体阻滞剂,使用-受体阻滞剂治疗后心率越慢，心血管事件风险越大。,Company Logo,-受体阻滞剂,因此，研究者认为，高血压患者应用-受体阻滞剂减慢心率，可能会增加心血管疾病的风险、全因死亡率和心血管事件的风险，并指出不应继续将此类药物用于一线降压治疗。,Company Logo,为什么呢,ASCOT-CAFE研究结果为这一解释提供了初步证据。该试验旨在探讨不同降压药物对高血压患者外周血压以及中心大动脉压力的影响。结果发现，与ACEI、利尿剂和CCB相比，-受体阻滞剂降低肱

33、动脉血压的作用相似，但对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物，甚至可以导致中心动脉血压和(或)脉压升高。,Company Logo,为什么呢,有研究证实，与传统测得的周围动脉压相比，中心动脉收缩压水平升高对心血管事件具有更强的预测性，是冠状动脉事件及卒中的高危因素。这可能是-受体阻滞剂不能发挥有效的靶器官保护作用的机制之一。此外，由于-受体阻滞剂可以减慢心率从而增加每搏心输出量，还可能增加外周血管张力，因而增加脉压。而脉压增高也是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素。这可能成为不支持-受体阻滞剂作为一线降压药物的另一个重要原因。,Company Logo,钙通道阻滞剂（CCB）,大量临床试

34、验验证长效钙离子拮抗剂更适用于老年收缩期高血压患者的治疗, 在降低事件的发生方面会带来更多的益处, 较ACEI、利尿剂、B受体阻断剂更能降低卒中的相对风险，在降压以外还有抗动脉粥样硬化作用。 ACCOMPLISH研究ACEI贝那普利/CCB氨氯地平在降低收缩压,减少主要终点事件(心血管病死亡，脑卒中或心梗发生率)方面均优于ACEI贝那普利/氢氯噻嗪组合。 NICE研究（硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究）显示，硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦较单纯坎地沙坦组降压达标率高，并使蛋白尿进一步减少，再次确立CCB的一线降压地位。,Company Logo,ACEI和ARB,近年大量

35、临床研究证实,ACEI在降压的同时还有保护肾脏、减少尿蛋白、逆转左室肥厚及降低心衰、死亡率等作用,它还通过减少血管平滑肌细胞增殖,增强其内部纤维蛋白溶解,稳定斑块、减少斑块破裂和在血管损伤后的血管重塑中起到有利的作用等机制,从而减少缺血性血管疾病的风险。,Company Logo,ACEI和ARB,2008年公布的ACCOMPLISH研究结果证实ACEI贝那普利/CCB氨氯地平和ACEI贝那普利/氢氯噻嗪相比收缩压多降0.7mmHg,主要终点事件(心血管病死亡，脑卒中或心梗发生率)降低20%，该研究进一步确立了ACEI在联合降压治疗中的核心地位。,Company Logo,下面介绍2008年三

36、个重要的高血压方面的试验 1. ONTARGET 2. ACCOMPLISH 3. TRANSCEND,Company Logo,背 景 HOPE 试验显示： ACEI能降低无心力衰竭的心血管及糖尿病患者的 心血管死亡、心肌梗死、卒中及因HF入院 大约 1525% 的患者不能耐受ACEI ARB的疗效和耐受性如何？ ACEI联合ARB？,ONTARGET,ONTARGET,随机、双盲。40 个国家733中心入选25,620患者 99.8% 的患者完成56个月的随访 要证实的问题: ARB的疗效不劣于ACEI ？ ACEI联合ARB的疗效优于ACEI？ 研究终点: 主要终点: CV death,

37、 MI, stroke, CHF hosp 次要终点: CV death, MI, stroke,基线特征,BP 变化 (mmHg),永久性停药的原因,Primary Outcome & HOPE Primary Outcome,ONTARGET ：非劣性比较,ONTARGET,永久性停药的原因,结 论,ARB不劣于ACEI ARB有ACEI的 95-100获益 这一获益在次要终点和亚组也存在,结 论,ARB比较ACEI: 咳嗽和血管性水肿发生率少 低血压发生率更高 严重低血压的发生率无差别，如晕厥,结 论,ACEIARB比较ACEI： 不能降低主要终点的发生 增加副作用的发生.,我们学到了什

38、么,在CAD、卒中、糖尿病患者中 ARB不劣于ACEI，更不优于ACEI。因其有更好的耐受性，ARB是可供我们选择的一个药物 ACEI联合ARB不优于ACEI，而且增加了副作用,临床挑战：究竟是ACEI，还是ARB,ARB？ 咳嗽、血管性水肿低，疗效不差 ACEI？ 低血压。 不劣性设计 抵消了血压下降的益处,TRANSCEND,替米沙坦组和安慰剂组间一级终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中、慢性心衰)发生率无差异 (15.7%对17.0%， p=0.22)； 替米沙坦组患者卒中、死亡或心肌梗死发生率下降 (p = 0.05)； 两组间死亡率无差异(p = 0.49)；替米沙坦组心肌梗死 率有降低

39、趋势 (3.9% 对5.0%, p = 0.06)。,研究设计: 将不能耐受ACEI的心脑血管事件高危患者随机分为两组，分别接受替米沙坦或安慰剂治疗。中位数随访时间为56个月。,结果,结论,TRANSCEND Investigators. Lancet 2008;Aug 31:Epub,替米沙坦 (n = 2,954),安慰剂 (n = 2,972),替米沙坦较安慰剂比较，不能有效降低主要终点发生率， 但可使卒中、死亡或心肌梗死发生率下降； 不能耐受ACEI的高危心脑血管事件患者可选择替米沙坦治疗。,15.7,%,0,10,主要终点,20,17.0,0,10,15,5,死亡率,12.3,11.

40、7,%,Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,ACCOMPLISH: 全新的高血压研究,高血压治疗的传统模式: 单独一种药物开始初始治疗，继而增加药物以便达标 ACCOMPLISH: 采用药物联合治疗对高危的高血压患者进行初始治疗 某些药物联合可以取得除降压本身带来的益处，还可获得额外的靶器官保护收益,ACCOMPLISH 研究对象,年龄 55 岁 SBP 160 mmHg 或 目前接受降压治疗 有心血管或肾脏疾病或靶器官受

41、损证据,主要终点,心血管死亡及致残，包括: 心血管死亡 非致死性心肌梗死 非致死性卒中 因不稳定心绞痛需入院治疗 冠脉血管重建 (PCI 或CABG) 猝死复苏者,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.,ACCOMPLISH: 设 计,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Ye

42、ar 5,Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg,随 机,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on antihypertensive agents*,Month 3,Free add-on antihypertensive agents*,Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg,Amlodipine 10 + benazepril 40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,达标 BP140/90

43、mmHg; 糖尿病和肾功不全130/80,收缩压,mm Hg,月,5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075,N,129.3 mmHg,130mmHg,两组血压差 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,37.2,37.9,ACCOMPLISH: 血压控制率,ACEI / HCTZ N=5733,Control rate (%),CCB / ACEI N=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,30 个月随访 的控制率 P0

44、.001,140/90 mmHg,一级终点,事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72 0.90),时 间 （天）,p = 0,650,526,.0,0,0,2,终点 事件,心血管死亡或致残 心血管死亡 N非致死性MI 非致死性 stroke 因不稳定心绞痛入院 冠脉血管重建 猝死复苏,Risk Ratio (95%),更好 CCB / ACEI,更好 ACEI / HCTZ,0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1

45、.75 (0.73-4.17),综 述,对11,462 高危的高血压患者进行初始治疗 39个月的随访结果： ACEI / CCB 优于 ACEI / diuretic CV 死亡 / 致残 下降 20% (p=0.0002) 心血管硬终点事件 (CV death, stroke and MI) 下降 20% (p=0.007),综 述,30个月随访： 血压控制率由入选研究时的 37%上升到 80% 平均SBP 由 145 下降到 130 mmHg 50% 的患者只需要试验药物,结 论,ACCOMPLISH 取得了令人意想不到的血压控制率 ACEICCB药物联合治疗可以降低高血压患者的心血管事件

46、发生的危险 ACCOMPLISH结果 为ACEICCB联合治疗高血压提供了充足的证据，并且对传统的以利尿剂为基础的降压治疗提出挑战,疑 惑？,ACEICCBACEI+利尿剂 CCB利尿剂？ 谁带来的好处？降压？ CCB，ACEI？,PROFESS试验,PROFESS试验证使用ACEI替米沙坦用药2.5年时再发卒中的发生率低于安慰剂组，提示ACEI类药疗效与疗程明显有关。ARB选择性作用于血管紧张素1型受体（AT1），抑制血管收缩醛固酮释放等而发挥降压作用。近期欧美的两个试验，VALIANT试验及VALUE试验证实缬沙坦与ACEI相同的心脏保护作用及显著降低新发糖尿病发生率达23%，这点可能是A

47、CEI与ARB的主要优势之一,Company Logo,ACEI与ARB,Morgensen等研究表明，ACEI与ARB联合治疗对降低血压和预防微量白蛋白尿更有效。,Company Logo,ACEI与ARB,2008年公布的全球最大心血管保护终点研究ONTARGET证实ACEI与ARB联合用药并不优于ACEI单独应用,不能进一步降低主要终点事件，同时不良反应增加,并不能给患者带来额外的益处。,Company Logo,肾素抑制剂,2008年公布的ALLAY研究是在8个国家77个中心进行的，研究结果显示直接肾素抑制剂Aliskiren降低左室肥厚与氯沙坦疗效相似，Aliskiren单独或与氯沙

48、坦联合使用，都有较好的耐受性，两组不良事件发生率都较低，且两组间无显著性差异，单用或联用没有高血钾症或肾功能下降等不良反应发生。Dr.Scott Solomon指出，其他近期有关的研究显示，Aliskiren用于糖尿病可以降低蛋白尿，改善心衰患者心功能指标。这些数据显示在降压之外，Aliskiren对于靶器官保护也有效。该药近期也将在我国上市。,Company Logo,5、高血压疫苗,近年来人们正在探索中的高血压疫苗是高血压治疗领域的重要发展方向之一。Bachmann等针对血管紧张素研发的治疗性疫苗CYT006-AngQ6，在72例轻度至中度的高血压患者中进行的随机、双盲、安慰剂对照、两种剂量的CYT006-AngQ6序贯研究初步显示，CYT006-AngQ6可诱导产生持久的抗体反应，清除半衰期约为4个月，用300g CYT006-AngQ6进行治疗可显著降低日间动态血压，尤其显著降低清晨血压；且治疗安全性、耐受性良好。还有血管紧张素的免疫治疗疫苗PMD-3117正在研究中。,Company Logo,内皮素和血管紧张素受体的双重阻滞剂,2008美国高血压年会上，Joel Neutel医生对正在2a期研究的同时阻断内皮素和血管紧张素受体的双重阻滞剂PS433540的阶段性研究做了总结,初步结果令人振奋，此药