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1、,北京大学第三医院 毛节明,心血管疾病的康复治疗,今日临床心脏病,心脏疾病的预防,心脏疾病的治疗,心脏疾病的康复,心脏康复的三个支柱,心脏康复,康复教育咨询,康复训练,健康行为,康复运动对心血管系统的作用,外周效应：提高骨骼肌对氧的摄取能力，改 善骨骼肌氧利用能力，提高机体的最大摄氧量， 改善血流动力学。,心脏本身：促进冠脉侧支形成，改善冠脉 舒缩功能，增加心搏量和冠脉血流量，心脏射 血分数增加，增加电稳定性。,危险因素：改善血脂、血糖代谢，降低血 压，降低血小板聚集。,锻炼,药物,外周适应,改善内皮功能,心肌灌注,临床症状 ,身体做功能力 ,心脏康复的适应证,心脏康复的适应证,心脏康复,心肌
2、病,瓣膜病术后 先心病,冠心病 PCI CABG,心力衰竭,心脏康复的功能评定,心血管损伤： 临床性评定 康复性评定 活动能力 社会参与能力,心脏康复的功能评定,心血管损伤： 临床性评定： 心脏功能：NYHA 心肌缺血：ECG ECHO 负荷试验 心导管 MRI 核素,心脏康复的功能评定,心血管损伤： 康复性评定 永久性损伤评定指南： 分级； 例如冠心病,代谢当量,代谢当量（METs）： 以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动 时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。 （每公斤体重每分钟摄氧量） 1 MET=VO2 3.5 ml/kgmin 在康复医学中应用极为广泛,最大心率指标,年龄最
3、大心率= 220 - 年龄 运动时的靶心率=170/180 - 年龄,Borg自觉劳累计分,Rating of Perceived Exertion (RPE),心率110-130次/分,心脏康复的功能评定,心血管损伤： 临床性评定、康复性评定 活动能力： ADL,日常生活的METs,大便：卧位 .0 坐位 3.6 靠坐： 1.0 独立站： 1.0 穿衣： 2.0 吃饭： 1.4 坐床边： 2.0 淋浴： 3.5,常见运动的METs,步行 1.6 km/h 1.5-2.0 步行 2.4 km/h 2.0-2.5 散步 4.0 km/h 3.0 步行 5.0 km/h 3.4 步行 6.5 km
4、/h 5.6 骑车（慢速） 3.5 骑车（中速） 5.7,体育运动,交谊舞(慢) 2.9 排球(非竞赛性) 2.9 交谊舞(快) 5.5 羽毛球 5.5 有氧舞蹈 6.0 游泳(慢) 4.5 跳绳 12.0 游泳(快) 7.0 网球 6.0 乒乓球 4.5,心血管疾病患者的运动处方,有氧训练： 运动方式： 运动强度：中等 时间：2030 分钟 频率：35 次/周,心脏康复训练运动方式,耐力性运动： - 徒步 - 骑自行车 - 慢跑 - 打排球 (非竞赛性),可采用的运动形式?,必须小心的地方?,滑雪 - 寒冷和高山 游泳 - 温暖 (循环负荷) 力量性运动 - 升高血压,运动强度：50% 75
5、%VO2MAX,有氧训练,50%75%VO2MAX=60% 85%HRMAX,自然步行是有氧代谢效率最高的方式,速度 m/分,运动强度过大的标志,运动中因呼吸急促而不能自由交谈 大汗、面色苍白 不能坚持运动 心悸,运动量过大的标志,运动后次日早晨感觉疲劳 心率加快或者减慢 血压异常 运动能力下降,慢性心力衰竭的 心脏康复治疗,心力衰竭的药物阶梯治疗,无症状 NYHA II NYHA III NYHA IV,ACE抑制剂 利尿剂: 噻嗪类 袢利尿剂 螺内酯 强心甙 阻滞剂 运动锻炼,国际大规模临床试验,ACE抑制剂 AT1受体拮抗剂 -受体阻滞剂,慢性心力衰竭 运动能力下降,骨胳肌改变,内在的异
6、常,血流动力 学异常,肺脏功能障碍 异常通气,血流变化 内皮功能障碍,去适应,慢性心力衰竭的 心脏康复治疗,运动锻炼,药物防治,心理支持,教育,饮食疗法,运动锻练,病理重构,血管阻力,心率,静脉回流,左室充盈,射血分数,收缩功能?,呼吸系统 吸气强度 潮气量,神经系统 迷走张力 交感,动脉系统 内皮功能 张力,神经激素系统 血管紧张素释放 醛固酮,慢性心力衰竭康复训练适应证,心力衰竭病人入选标准,绝对禁忌证 3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难 运动强度较低（2METS, =50W）时出现显著心肌缺血 未控制的糖尿病 急性全身疾病或发热 近期栓塞、血栓性静脉炎 活动性心
7、肌炎或心包炎 中重度主动脉瓣狭窄 需要外科手术的反流性心瓣膜病 3周内发生心肌梗死 新发生的心房颤动,慢性心力衰竭康复训练禁忌证,1-3天内体重增加1.8 kg 需要持续或间断多巴酚丁胺治疗 运动中出现血压下降 NYHA 静息或运动时出现复杂的室性心律失常 卧位心率100次/分 预激综合征,相对禁忌证,慢性心力衰竭康复训练禁忌证,康复训练中修改或者中止训练计划的标准,训练组76, 对照组 79 有氧运动,Dubach 等 1997，瑞士,McKelvie 等 2002，意大利,慢性心力衰竭病人运动锻练试验,训练组24, 对照组26 步行训练,生存质量改善 生存时间延长,训练组50， 对照组 4
8、9 踏车训练,Belardinelli 等 1999，意大利,ExtraMATCH 研究总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验，发现运动康复组心力衰竭患者的死亡明显低于对照组,病 例 选 择 2001年1月2003年6月慢性心力衰竭首次住院患者,169例病人 首次住院死亡 非冠心病、扩心病、 15例 高血压病26例 排除 排除 合并严重肝肾 功能衰竭19例 失访36例 符合标准的病人73例,我们的运动锻炼方案,星期 监护下的锻炼 基于家庭的锻炼 12 5 次 / 周 - 4-6 x 10 分钟 / 天 5070% VO2max 36 12 次 / 周 5 次 / 周 小组锻炼 20 分钟,北京大学第三医院病人康复治疗,性别 年龄 高血压 糖尿病 高脂血症 心功能分级 LVEF40% 规律运动锻炼 ACEI药物 受体阻滞剂 再住院影响多元回归分析 死亡因素多元回归分析 规律运动锻炼是独立影响因素,“生命在于运动”,心脏病患者,运动康复,THANK YOU!,