心血管疾病防治模式新探索_张抒扬.ppt

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1、心血管疾病防治模式新探索： 他汀应用从血脂到靶向治疗AS斑块,北京协和医院 张抒扬,既往冠心病患者他汀治疗靶向 主要以血脂（LDL-C)为目标,他汀“单纯血脂靶向治疗”的 部分临床困扰,高血脂（高胆固醇）并无症状 胆固醇升高不同于高血压，其本身没有直接症状，患者自身不易察觉,以LDL-C作为冠心病他汀治疗靶向易误解 他汀治疗就“管箭头”，冠心病患者“箭头”消失后常常随意减量或停用他汀 LDL-C水平达标的冠心病患者，是否还符合强化他汀治疗的“门槛”？,最近立普妥获批直接降低冠状动脉粥样硬化性 心脏病五大风险的新适应症，不受胆固醇水平限制,立普妥降低冠心病五大风险的新适应症,冠心病他汀管理从控制

2、危险因素（血脂）管理 转向动脉粥样硬化疾病管理！,1961年，Framingham心脏研究 首次提出“危险因素”概念,Ann Intern Med. 1961; 55:33-50,年龄 性别 种族 家族史 ,危险因素包括 可改变危险因素和不可改变危险因素,不可改变,血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖/超重 吸烟 高盐饮食 缺乏体力活动 ,可改变,长期阿司匹林 冠心病 1/5,综合控制多重可改变危险因素 成为近半个世纪心血管疾病防治的重心,降压,降胆固醇,抗血小板,收缩压10mmHg 冠心病 1/6,TC1mmol/L 冠心病 1/4,1980-2000年美国CHD死亡下降的重要经验： 遵循循证证据

3、，控制危险因素,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,19802000美国CHD死亡(/10万人),1980年,2000年,542.9,266.8,263.3,134.4,其他国家的经验也一致证实， 控制危险因素大幅度降低冠心病死亡,美国1968-76 新西兰1974-81 荷兰1978-85 美国1980-90 IMPACT 苏格兰1975-94 IMPACT 新西兰1982-93 IMPACT 英格兰和威尔士 1981-2000 IMPACT 美国1980-2000 芬兰1972-92 IMPACT 芬兰1982-97,CHD死亡降低,

4、治疗,控制危险因素,无法解释,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,其中积极控制血脂 对冠心病死亡降低贡献24.2%,降胆固醇 24.2%,治疗 47%,控制 危险因素 44%,原因不明9%,体重增加 -7.6%,戒烟 11.7%,体力活动 5.1%,降压 20.1%,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,糖尿病 -9.8%,危险因素控制达标 成为冠心病现代治疗的主要方向,是否严格控制多重危险因素 就能高枕无忧？,高血压,动脉粥样 硬化进展,心脑血管疾病,肥胖,糖尿病,不良生 活方式,血

5、脂异常,？,达标,研究显示，即使积极干预危险因素， 仍有近60%的患者AS斑块在进展,J. David Spence, et al. Stroke. 2002;33:2916-2922 Stroke. 2010;41:1193-1199,1,686名卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄患者，严格按照指南治疗传统危险因素。B超检测颈动斑块，观察斑块面积与心脑血管事件的关系，平均随访2.51.3年。,* 进展或逆转定义：颈动脉斑块面积(纵向切面中所有可见的斑块面积)自基线变化0.05cm2,斑块进展患者发生心血管事件的风险是斑块无改变患者的2.1倍,动脉粥样硬化是进展性疾病 斑块的进展破裂是导致事件的罪

6、魁祸首,Circulation. 2005;111:143-149,患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变 133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄,Steno-2：严格控制危险因素13年, 仍有近50%的患者无法避免心血管事件,Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.,死亡风险,任一心血管事件风险,2型糖尿病患者 (N=160),RRR 57%,RRR 59%,43% 发生事件,41% 发生事件,单纯关注危险因素的局限性 越来越受到重视,许多冠脉事件在没有任何预警的情况下发生,American Journal of

7、 Roentgenology. 2010;194:1235-1243,Framingham危险评分是基于人群风险的评估，对个体针对性不强，尤其对女性和年轻人,Framingham危险评分虽然依据危险因素，但多种影响动粥进展的因素未包含在内，也未被干预（如BMI、炎症标记物升高、ECG阳性发现、精神压力及血管影像学发现等）,AJR 2010; 194:12351243,通过CT检测冠状动脉钙化(CAC)， 发现Framingham评分10分的低危患者中： 2/3的女性和1/4的男性存在动脉粥样硬化病变,American Journal of Roentgenology. 2010;194:123

8、5-1243,权威学术网站述评：在亚临床动脉粥样硬化检测方面，CAC胜过Framingham评分,“ 冠状动脉钙化比Framingham危险评分检测到更多的患者存在冠状动脉粥样硬化”，研究者Johson说道，“如果Framingham评分作为冠状动脉粥样硬化进一步诊治的门槛，众多有冠状动脉粥样硬化病变的低危患者将失去这一机会”,http:/www.theheart.org/article/1070043.do,防治心血管疾病，如何做得更好？,治疗模式能否突破？,危险因素 控制达标,?,众所周知，他汀是抗动脉粥样硬化的基石,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面， 他汀类药减少主要血管事件， 如死亡、

9、心肌梗死和中风的疗效 已超越所有其他类的药物。,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,Topol EJ 美国心血管专家,进展,逆转,2.7%,-0.4%,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,P=0.024,立普妥 80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显 著进展P=0.001,REVERSAL研究： 立普妥积极治疗能阻断AS斑块进展,ESTABLISH：立普妥20mg/日， 逆转 ACS患者冠脉斑块,GAIN：立普妥32.5mg/日， 稳定 冠心病患者冠脉斑块,P0.

10、0001,立普妥组 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,斑块高回声指数变化百分比(%),立普妥组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392. Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,立普妥常规剂量即可有效稳定逆转斑块,LDL-C,L

11、DL-C 达标,他汀应用能否超越LDL-C 靶向治疗动脉粥样硬化斑块？,J. David Spence, 神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任,J. David Spence教授在寻找新的治疗靶点、探索新的治疗模式方面，迈出了成功一步。,动脉粥样硬化性疾病管理新理念探索,2010年动脉粥样硬化管理新理念： “Treating Arteries Instead of Risk Factors”,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,研究背景,卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从1990年开始使

12、用颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积(TPA) 1992年对数据分析发现，尽管严格按照指南治疗危险因素，仍有69%的患者斑块在进展。Framingham评分为高危的患者中只有30%发生了事件，而70%的事件发生在高TPA患者中 干预危险因素致半数以上患者治疗失败，使作者转变思路，从治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。不管危险因素是否达标，对高TPA和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,1997.1.12007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TI

13、A或症状性颈动脉狭窄等)，n 4378,研究方法,入选患者,控制危险因素达标,强化治疗稳定/逆转斑块,1997年,2003年,2007年,干预方法,所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量 如斑块依然进展，加用依折麦布10mg； 如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特,强化治疗方案,降脂,针对斑块依然进展的患者进行强化：,有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症） 血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗,降压,有胰岛

14、素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮,降糖,所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量,抗血小板,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,控制危险因素为目的,治疗斑块为目的,颈动脉斑块进展（cm2）+-SE,以治疗危险因素达标为靶目标， 斑块进展患者在增加,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1997-1998,1998-1999,

15、1999-2000,2000-2001,斑块进展患者（%）,斑块稳定患者（%）,斑块逆转患者（%）,61.7%,随访年,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,以斑块为靶目标强化治疗后 斑块进展患者大幅减少，而斑块逆转患者在增加,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,随访年,28.4%,J. David Spence研究的启示,如果以血脂作为动脉粥样硬化治疗的门槛，那么众多患者将失去斑块逆转的机会,动脉粥样硬化远比我们想象的要复杂得多，LDL-C是重要的危险因素之一，但还有许多其他因素

16、推动AS进展,Nature 2008,动脉粥样硬化是多因素影响的疾病,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,他汀通过多种途径“稳定逆转斑块” 是管理动脉粥样硬化最有效的药物,他汀类药物,如立普妥在稳定逆转斑块方面积累了 充分的循证证据,ASAP: Lancet 2001; 357: 57781. ARBITER: Circulation.2002

17、;106:2055-2060. ATROCAP: Thromb Haemost2002;88:41-7. GAIN: Circulation. 2001;104:387-392. ESTABLISH: Circulation. 2004;110: 1061-1068. REVERSAL: JAMA. 2004;291:1071-1080.,ATROCAP：立普妥 20mg 即能够减少颈动脉壁炎症，稳定斑块,“稳定斑块是他汀减少心血管事件的重要机制”,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,缺血性卒中,冠心病和心肌梗死,周围动脉疾病,

18、他汀循证证据 覆盖全身动脉粥样硬化,TREADMILL,SPARCL,IDEAL MIRACL TNT PROVE IT,DUAAL ARMYDA-ACS -RECAPTURE NAPLES II,转变治疗模式，更好防治心血管疾病 从危险因素控制达标到靶向治疗动脉粥样硬化,以危险因素（如LDL-C）达标与否或患者是否属于Framingham评分高危人群作为他汀等强化治疗的“门槛”存在一定的缺陷 “以稳定逆转斑块取代危险因素作为治疗靶向”是AS疾病（如冠心病，缺血性卒中等）管理新模式探索成功的一步 强化他汀治疗稳定逆转斑块证据充分，冠心病患者强化他汀治疗的优化方案是：可耐受的更大剂量、更长期治疗 强化降压、降糖和抗血小板联合治疗将更有利于AS疾病管理,“Treating Arteries Instead of Risk Factors” 小 结,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,动脉粥样硬化干预策略,谢 谢！,2010年动脉粥样硬化管理新理念： “Treating Arteries Instead of Risk Factors”,