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1、心衰伴房颤患者的治疗 房室结消融+起搏器植入,仁济医院心内科 张琪,心衰与房颤的关系 律与率 起搏治疗心衰的优势 房颤消融的局限,一、心衰与房颤的关系,本质上，心衰和房颤是一组临床综合征，是一类疾病的两个方面，两者密不可分，互相依存，既互为因果，又相互促进。 Framingham的心脏病研究发现，在轻、中度心衰（心功能II-III级） ，房颤发生率是10-15 ，而在重度心衰（心功能IV级）病人中一半合并房颤。,虽互为因果，但仍有主次之分，心衰合并房颤明显多于房颤合并心衰者。 心衰致房内压力增加，导致心房电-机械重构并引发房颤，随心功能的恶化房颤发生比例增加。 房颤导致心衰的原因是快室率依赖性
2、的（心动过速性心肌病），在b-受体阻滞剂及地高辛广泛应用的时代，单纯房颤引起心衰的比例并不高。 快速房颤只是心衰的诱因，雪上加霜而已，并非始作俑者。,发病有主次,治疗有侧重,心衰合并房颤的治疗更偏重于心衰 通过房室结消融以去除房颤快室率的影响，而通过生理性起搏以最大可能恢复心脏收缩顺序，依然是一种较好的选择。 如有CRT适应症，对心衰的治疗将更有针对性。,结论1,心衰合并房颤的治疗目标首先是心衰，在“律和率”治疗疗效近似的情况下，采用成熟的房室结消融解决引起心衰的快室率，更具有临床现实性。,二、律与率,早在2002年AFFIRM研究就证实了节律和室率控制之间在终点事件上无差别。 在更多的证据出
3、现之前，过度强化房颤复律在临床上有待斟酌。,AFFIRM NEJM,2002:1825,AF-CHF,多中心、随机对照心房纤颤与充血性心力衰竭(AF-CHF；atrial fibrillation and congestive heart failure )研究,纳入1376例有充血性心衰症状的房颤患者,并将其随机分为节律控制组和室率控制组,给予标准心衰治疗和抗凝治疗。受试者的左室射血分数35%。平均随访37个月的结果显示,两组心血管病死亡率、全因死亡率、卒中及心衰恶化发生率等均无显著性差异。,N Engl J Med 2008，358：2667-77,心血管病死亡率,N Engl J Med
4、 2008，358：2667-77,AF-CHF的结论再一次弱化了房颤复律对心衰的益处。,正在进行的CASTLE-AF研究将直接对比射频消融与常规治疗房颤伴心衰患者的疗效，这有助于进一步明确消融的地位。 但即或结果有利于房颤消融，也不能说明在QRS波增宽的左室功能不全患者中消融优于CRT。,PACE,2009;32:987,起搏控制室率的优势,房室结消融去除了房颤快室率的影响 生理性起搏是控制室率较理想状态 房室结消融的成功率高95% 恢复窦性心律是一种理想状态的初创时期,房室结消融加心脏起搏治疗心房颤动可能给患者带来的益处：生活质量提高；减少或不需服用抗心律失常药物；减轻临床症状；控制心室率
5、；使心律规则，改善心功能。,2001年版房颤的治疗指南中，房室结消融+永久起搏器植入作为控制房颤心室率的IIa类适应证，在药物控制房颤心室率无效时考虑应用,Fuster V. ACC/AHA/ESC guideline for the management of patienes with atrial fibrellation.Cieculation,2001,104:2118-50,结论2,在“律”的治疗有缺陷，“率”的治疗更现实的前提下，房室结消融+起搏器植入术是更符合实际情况的选项,三、起搏治疗心衰的优势,CRT是起搏治疗的重要组成和发展方向 具有CRT适应症的心衰病人进行CRT干预将
6、有效改善心功能，避免和防止房颤的发生发展,Molhoek等比较房颤（n=30）及窦性心律（n=30）心衰患者的CRT反应，在6个月随访时，房颤患者的心功能、6分钟步行距离、生活质量、左室内径及射血分数均获改善。 虽然房颤患者CRT后临床状况改善的百分比低于窦性心律组（64与80），但在将近2年的随访中，两组的生存率没有显著性差异。,Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB, et al. Comparison of response to cardiac resynchronization therapy in patients with sinus rhythm vers
7、us chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol, 2004, 94:1506-1509,Sutherland等的一项研究中，比较CRT对房颤与窦性心律患者的作用，入选的房颤患者中双室起搏均大于90。在接受CRT的心功能级的患者中房颤（n=31）与窦性心律（n=91）患者相比，临床改善率相似，分别为87与83；但窦律患者CRT后EF明显提高，而房颤患者的EF仅轻度提高。因此，心功能级合并心动过缓的患者可能从CRT中获益。,Sutherland JA, Tierney S, Burke MC, et al. Does chronic atrial fibr
8、illation impact response rates to cardiac resynchronization therapy? Heart Rhythm, 2004, 1:S15. Abstract 47,在房颤患者中，尽管联合药物治疗，仍有相当一部分病人心室反应比较快。因此在这部分患者中，CRT植入后双室起搏在总心率中所占的比例将影响CRT的效果。只有当患者大部分时间处在双室起搏状态下时才能真正实现心脏再同步。 有研究证实，在既往进行房室结消融植入右室起搏的慢性房颤的心衰患者中，将原有起搏器升级为双心室起搏，可以改善患者的心脏功能，缩小左室内径，提高射血分数,Leon AR, Gr
9、eenberg JM, Kanuru N, et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol, 2002, 39:1258-1263,Valls-Bertault V, Fatemi M, Gilard M, et al. Ass
10、essment of upgrading to biventricular pacing in patients with right ventricular pacing and congestive heart failure after atrioventricular junctional ablation for chronic atrial fibrillation. Europace, 2004, 6:438-443,最新临床试验表明，合并慢性房颤的心力衰竭患者仍能从CRT中获益。然而很高的心室起搏比例仍是不够的，实践中应尽量使心室起搏率达到100，甚至可以行房室结消融等措施以达
11、到这个目标。后者使CRT完美而持续的工作，心室率恒定，从而带来附加益处。,Upadhyay及其同事对已经发表的5项研究的1164名心衰患者进行回归性分析，包括797名窦律患者和367名慢性房颤患者，结果窦律和房颤患者均能从CRT植入明显获益，1年时死亡率在两组无明显差异。 NYHA功能分级两组患者改善相似，但窦律组患者的6-min步行距离和Minnesota评分改善优于房颤组患者。AF组患者LVEF改善优于窦律组。 该研究表明慢性房颤患者仍能从CRT中明显获益。 Bartunek和Vanderheyden对该研究进行了评论，肯定了该研究结果，即支持慢性房颤患者植入CRT。强调了慢性房颤患者植入
12、CRT后，双室起搏比率应在85%-90%以上，如果低于85%，则CRT效果不明显，应考虑AVJ（房室结）消融术。同时指出，对CRT无反应者在窦律和房颤患者中无差别。,JACC 2008，52：1239-1246； JACC 2008，52：1247-1249。,Wood等荟萃分析了发表于1989至1998年间关于房室结消融+起搏治疗房颤的21项研究，共入选房颤患者1181例，均为症状严重且药物治疗无效的房颤（97%）、房扑或房速（3%）。结果显示，房室结消融+起搏治疗能够改善绝大多数患者的主观症状和客观的功能指标。,Wood MA. Clinical outcomes after ablati
13、on and pacing therapy for atrial fibrillation:a meta-analysis. Circulation,2000,101:1138-1144,MUSTIC 房颤研究是第一个单盲随机交叉的比较房颤患者消融房室结后再同步化治疗疗效的研究。 有37名患者完成研究。虽然在意向性治疗的分析中，在主要终点及次要终点均没有统计学差异，但是在有效双室起搏的患者中，运动耐量、生活质量和心功能均显著提高。并且846的患者倾向于接受双室起搏治疗。因此双室起搏似乎可以提高心功能级的房颤患者的运动耐量。,Leclerq C, Walker S, Linde C, et al
14、. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J, 2002, 23:1780-1787,慢性心房颤动伴心功能不良患者消融术后的CRT治疗,PAVE是一项前瞻性、随机临床试验。旨在评价持续性房颤患者房室结消融术后双心室起搏对患者活动耐量、生活质量的影响。 起搏治疗后所有患者的活动耐量均改善。随访至6个月时，Biv起搏的活动耐量改善显著(P=0
15、.03)，而Rv起搏组的活动耐量呈现下降趋势。,PAVE,PAVE（Post AV Nodal Ablation Evaluation）试验中，前瞻性评价慢性房颤，房室结消融后起搏治疗的长期效果。 其中的亚组分析显示，在双室起搏（n=116）与右室起搏患者中（n=86），起搏治疗的早期两组的6分钟步行距离均显著增加。但在6个月时，右室起搏的患者开始出现运动耐量的下降。根据射血分数进行分层比较发现，在射血分数45%的患者中，双室起搏优于右室起搏，在EF35的患者中，双室起搏的获益更大。而EF45的患者中，右室起搏与双室起搏类似。如果根据术前心功能分级进行分层研究，也显示出类似的作用。在心功能级的
16、患者中，患者临床状况改善在双室起搏与右室起搏间类似；而在心功能级的患者中，双室起搏患者运动耐量的提高则显著优于右室起搏。,Daoud E, Doshi R, Fellows C, et al. Ablate and pace with cardiac resynchronization therapy for patients with reduced ejection fraction: Subgroup analysis of APVE study. HeartRhythm, 2004, 1:S59. Abstract 181,PAVE临床试验结果证实：慢性房颤患者房室结消融术后双心室起搏
17、疗效优于右室起搏，表现为活动耐量、峰值氧耗量的增加和运动持续时间的延长。 For patients undergoing AV node ablation for atrial fibrillation, biventricular pacing provides a significant improvement in the 6-minute hallway walk test and ejection fraction compared to right ventricular pacing. These beneficial effects of cardiac resynchroni
18、zation appear to be greater in patients with impaired systolic function or with symptomatic heart failure.,2008年一项荟萃分析汇总了4个前瞻性研究和1个随机研究亚组1164例植入CRT的患者，包括367例房颤患者，其中56%的房颤患者在植入CRT之前行房室结消融。房颤组和窦律组在心功能分级均得到相似改善。在6分钟步行距离、生活质量评分方面窦律组获益更明显。而房颤组在射血分数上的提高则更为显著。,Upadhyay GA.Choudhry NK.Auricehio A Cardiac re
19、synchronization in patients with atrial fibrillation:a metaanalysis of prospective cohort studies 2008(15),Milos study,多中心纵向观察研究(MILOS研究)纳入243例合并房颤的心衰患者,分为CRT联合药物控制心室率组或CRT联合房室结消融组。随访34个月后,后者心衰死亡率下降,患者远期生存率显著高于前者,证实房室结消融术可通过调节房颤心室律提高CRT疗效。,房颤组中125例采用药物控制心室率，118例房室结消融，随访34个月后，结果发现CRT能显著降低房颤组和窦律组的心衰患者
20、全因死亡率及心源性死亡率，而且两组之间非常接近。但对房颤组进行亚组分析发现，与抗心律失常药物相比，房室结消融能够显著提高CRT心衰患者的生存率。由此可见心衰合并房颤的患者进行CRT时，同时辅以房室结射频消融是一种非常重要的手段。,CRT在房颤患者普遍应用之前，还需进行一些设计精密的随机临床试验。正在进行的AVERT-AF试验或许能回答这个问题。,Atrioventricular junction ablation followed by resynchronization therapy in patients with congestive heart failure and atrial
21、fibrillation (AVERT-AF) study design. Pacing and clinical electrophysiology : PACE 2006 Oct ; 29 ( 10 ): 1081-8,结论3,穷极究源，以CRT 为武器，直指心衰 辅以房室结消融，重建心室节律，最大限度发挥CRT作用,四、伴有房颤的CRT适应症,心力衰竭合并心房颤动患者房室结消融加CRT治疗适应证,2007年ESC心力衰竭患者CRT治疗的适应证中关于伴有永久性心房颤动的心力衰竭患者应用CRT治疗建议： 虽然接受最佳药物治疗，但仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA IIIIV级，LVEF35
22、%，左室扩大，永久性心房颤动同时存在房室结消融适应证（a类，证据水平C级）。,2008年ACC/AHA/HRS指南将房颤合并心衰列为CRT治疗的IIA类适应证(证据水平B级)，推荐在最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心衰患者，符合LVEFO.35，QRS波时限120ms，但系房颤节律者可考虑植入有或无ICD功能的CRT。但对于心衰合并房颤患者，单纯抗心律失常药物不能有效控制心室率者，需要通过射频消融房室结来实现心室率控制。 2009年美国ACC/AHA指南将其列为IIa级推荐：“患者LVEF35，QRS间期120 ms，房颤心律，经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床
23、IV级者，可考虑应用CRT或CRT-D治疗（证据级别B）”。,结论4,心衰伴有房颤患者应用房室结消融+CRT治疗为指南推荐,五、房颤消融的局限,2007年美国心律学会公布的房颤导管消融专家共识指出，对于有症状的房颤患者，如对一种以上的I类 或III类抗心律失常无效或无法耐受，即可以考虑导管消融治疗。 2006 年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)/ 美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)/欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）房颤治疗指南也明确推荐对于有症状
24、的房颤患者，除药物治疗外导管消融可预防房颤的复发（IIa适应证）。 中华医学会心电生理和起搏学分会在“2006年房颤的认识和建议”中也指出对于反复发作的阵发性房颤患者（年龄 75岁，无明显器质性心脏病，左房直径 50 mm），导管消融在有经验的中心可作为一线治疗手段。,虽然有研究显示导管消融房颤可降低房颤的复发率、改善心功能，但这些研究均存在入选病例少、随访时间短及随访方法有缺陷等不足。 多项研究表明，现阶段导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达70%80%,房颤消融的局限,成功率依然不够理想 随访时间少 消融术式多样 评判成功标准不一 大规模循证证据不充分 消融后无症状性房颤的发生情况 熟练地电
25、生理医师相对病人数量依然较少,结论5,现有医疗条件和医疗环境下，心衰合并房颤的患者应用房颤消融术存在较大的局限性,PVI联合CRT可能益处更多,PABA-CHF研究显示,PVI在改善症状和心功能及提高生活质量方面具有优势,提示PVI联合CRT可能带来更多益处 房颤合并心衰治疗策略比较研究(PABA-CHF研究)为一项多中心随机对照研究,比较了PVI与房室结消融联合双室起搏的疗效。随访6个月后,PVI组6 min步行距离明显增加,72%的患者可维持窦性心律,联合应用抗心律失常药物后,这一比例可达90%以上,且PVI在减轻患者临床症状,提高生活质量和改善心功能等方面更具优势。 该研究为治疗心衰合并房颤提供了新思路, 表明PVI联合CRT可能会带来更多益处。但值得注意的是,术前要仔细衡量心衰患者对PVI的耐受性和安全性。,房室结消融+起搏器植入术是目前心衰合并房颤的better chioce,谢 谢,