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1、急危重症病人生命体征监测,2019/5/18,2,通过严密的临床观察和利用先进的、精密的医疗设备，对危重病人进行持续多方面的监测，根据所得的资料，进行综合分析及时采取相应的治疗措施，从而达到挽救生命，治愈疾病的目的。同时还可以有效地防止意外事件发生。目前临床上常用的监测项目有多项，合理地应用监测技术对减轻病人经济负担，指导治疗均十分重要，是护士一定要掌握的一项基本技能。,2019/5/18,3,监测指标,心率 动脉血压 心电图 CVP PCWP 心排血量 SpO2 Hb及HCT 体温 尿量 血浆电解质 脑电图 动脉血气分析,2019/5/18,4,体温监测,体温是反映病情变化的综合指标，能引起
2、体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。尤其危重病人病情严重、机体抵抗力低下，加之各种有创操作的应用，人工气道的建立、不断吸痰及肺不张等易感因素的存在，常导致各种感染，尤其是肺部感染（机械通气相关性肺炎 VAP），表现为体温增高。,2019/5/18,5,体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、呼吸衰竭，机械通气的患者容易造成人机对抗。监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因。,体温监测,2019/5/18,6,体温监测目前最常用的方法是应用体温计做腋温的间断测试。腋温监测
3、实施较为方便，但容易受外界因素的干扰，准确性较差。另外一种方法，是用温度传感器持续监测体温的变化，主要包括皮温和内脏温（肛温、食管温）两种。内脏温能较好地反映体内真实温度，准确性也较皮温要高，有条件时应尽量采用这种方法，尤其是对危重和接受低温疗法的病人。,体温监测,2019/5/18,7,循环监测,2019/5/18,8,心率(律) 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。正常心率应该在60100次/min，节律规整、心电示搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异常，首先表现为心率（律）波形紊
4、乱，据此可以判断病人心脏的情况。,循环监测,2019/5/18,9,一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。危重病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察病人病情变化的重要指标。但由于一般心电监护只做胸前导联，因而只能反映心脏部分情况。因此，应根据病人的情况，适时做全导联的心电图，以观察心脏的整体情况。特别对危重病人或原有心脏病疾患的病人更应如此。,循环监测,2019/5/18,10,心率(律)监测的主要目的,及时诊断和发现心律失常,找出心肌缺血的原因,诊断电解质紊乱,估计起搏器功能,循
5、环监测,2019/5/18,11,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病所致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,循环监测,2019/5/18,12,无创性压力监测 由袖袋及监护仪内的加压组件构成。加压组件可按预设时间间隔定期向袖袋送气。所测的数值会自动显示于示波器上。监护仪设有报警系统，该系统设有报警上限及下限，当血压超过预设限制时，报警系统被启动并会自动发声和闪烁。它操作简单、不增加病人任何
6、痛苦，是临床最常用的血压监测方法。,循环监测,动脉血压的监测分为无创及有创两类,2019/5/18,13,创伤性压力监测 是将动脉导管插入动脉内，直接测定病人的血压。这种动脉压的直接测量法比袖带测量法所得结果要精确。当心搏出量明显下降且有血管收缩时，袖带血压计误差明显增大，此时只有行有创压力监测才能得出可靠结果。对于接受机械通气的危重病人，最好能做有创压力监测。,循环监测,2019/5/18,14,末梢循环 是反映组织血液灌注的重要临床指标。一般通过观查和触摸末梢皮肤颜色、温度等，来间接判断末梢循环情况。末梢循环状况往往与疾病的严重程度密切相关，是判断预后和转归的重要依据。,中心静脉压（CVP
7、）在大静脉中置管作血液动力学的监测，通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前负荷的情况，正常值612H2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。,循环监测,2019/5/18,15,心电图监测 （Electrocardiogram，ECG）,2019/5/18,16,显示界面标准显示界面,多导波形显示 波形数目可以选择 波形位置可以调整 波形颜色可以调整 波形有刷新和滚动,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/18,17,显示界面呼吸氧合图,显示：心搏、氧合参数趋势、呼吸趋势或波形 了解：病情瞬间变化,现代监测仪应具备的基本功能,2
8、019/5/18,18,显示界面它床观察功能,同屏示其它床的信息 方便医生观察其它床病人状况,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/18,19,显示界面多心电显示界面,半屏多导心电显示 全屏多导心电显示 波形级联显示,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/18,20,三级声光报警 报警设备的自检功能 醒目的显示 存储、回顾、打印 生理报警 技术报警,报警,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/18,21,产品造型与 结构,精美、轻巧、高强度、防滑 多种使用方法 防冲击、震动、泼洒、跌落 防高温、防污、易清洁 防反光、防划伤、防击打,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/18,2
9、2,电池,锂电池 大容量内置电池 智能管理 防误插,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/18,23,外设接口,双屏显示设计-适用于多人员、不同方向的观察 护士呼叫-另一种形式的报警提示 集成网卡设计-便于网络联系 有线、无线接入模式,现代监测仪应具备的基本功能,2019/5/18,24,如配有电子计算机，可对多种心律失常作出分析，同时可识别T波，测量S-T段，诊断心肌缺血,ECG监测应作到以下几点,2019/5/18,25,图象冻结，以使ECG波形显示暂停，供仔细观察和分析,ECG监测应作到以下几点,2019/5/18,26,监测并分析出监测项目的异常，及时发出警报,ECG监测应作到以下
10、几点,2019/5/18,27,ECG监测应作到以下几点,数小时到24h的趋向显示和记录,2019/5/18,28,ECG监测仪也常与除颤器组合在一起，以便迅速除颤,ECG监测应作到以下几点,2019/5/18,29,能同时监测呼吸、血压、体温等其它生命体征,ECG监测应作到以下几点,2019/5/18,30,显示、打印和记录相关资料,ECG监测应作到以下几点,2019/5/18,31,24h Patient Summary,整组病人情况,2019/5/18,32,手工记录单,2019/5/18,33,呼吸功能 监测,2019/5/18,34,监测指标, 呼吸频率 呼吸幅度与节律 呼吸音 呼吸
11、体征 血气 肺功能,2019/5/18,35,呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。病人肺功能等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常。病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。应用机械通气的患者，更应该注意呼吸频率的改变。如果应用机械通气后，呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常。,呼吸频率,2019/5/18,36,依靠视觉观察胸廓动度，主要为了了解,病人的通气量,人工气道建立得是否妥当,自主呼吸与呼吸机协调的情况,有无病理性呼吸动作,呼吸幅度,2019/5/18,37,呼吸音,通过肺部听诊，可以了
12、解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等,判断人工气道位置 人工气道建立后，应立即采用听诊的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由于气体进入消化道，导致腹部膨隆。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入单侧肺。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判断人工气道的位置。,2019/5/18,38,判断气道通畅与否 发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。,呼吸音,2019/5/18,39,了解肺部病变程度
13、 肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等。,呼吸音,2019/5/18,40,协助肺部病变的鉴别诊断 对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。尤其是心源性肺水肿；反之，肺部炎症引起的呼吸音变化，就不可能消散很快。这些对判断呼吸机疗效、
14、选择通气的模式、设置呼吸机参数，均有相当的临床价值。,呼吸音,2019/5/18,41,紫绀改善情况,观察口唇、指端的颜色，可以判断肺组织的氧合情况，末稍血流灌注情况。口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。如果，缺氧改善后又突然加重，应首先排除并发气胸的可能。,2019/5/18,42,呼吸道分泌物 病原学检查,危重病人应当注意呼吸道分泌物的病源学检查，尤其呼吸机治疗期间，呼吸道感染很难避免，常规进行呼吸道分泌物病原学检查，包括细菌培养和药物敏感试验，有条件还应行真菌直接镜检和培养。,2019/5/18,43,胸部X线检查,明确人工气道的位置 在建立人工气道前，有条件应做胸部X摄片，以
15、详细了解胸部情况，这一点对胸外伤病人尤为重要。人工气道建立后应立即进行胸部X摄片，以了解和明确人工气道的位置。机械通气期间，也应定期做胸部X摄片。,2019/5/18,44,了解肺部感染情况 常规间断胸部X线摄片有助于了解和判断有否肺部感染及其程度，了解治疗的效果。,并发症的诊断 及时发现肺不张、气胸等。,胸部X线检查,2019/5/18,45,指脉搏氧饱和度监测,2019/5/18,46,原理,根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同（HbO2吸收波长660nm的可见红光，Hb吸收波长940nm的红外线），按以下公式计算 HbO2 SpO2= 100% HbO2 +Hb,2019/
16、5/18,47,临床意义,通过SpO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。 SpO2与PO2关系对照表,SpO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PO2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159,2019/5/18,48,2019/5/18,49,影响S曲线的因素, 温度、PaCO2及血液pH RBC内2，3-DPG COHb与指甲油 温度与血压 肺泡弥散功能，心输出量，通气 血流比例 其他因素,温度对氧合解离曲线的影响,2019/5/18,51,PaCO2 对氧合解离曲线的影响
17、,2019/5/18,52,pH 对氧合解离曲线的影响,2019/5/18,53,动脉血气监测,动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节,确定应用呼吸机治疗的指征,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据,确定脱离呼吸机治疗的指征,2019/5/18,54,动脉血气分析次数应根据病人的情况确定，一般在应在使用机械通气前测一次，使用后30min、1h、2h各测一次，根据血气结果对呼吸机进行调整。病人病情稳定后，每日测14次。以后每当呼吸机参数有较大的调整时，均应依据上述标准测定血气并调整呼吸机。,动脉血气监测,2019/5/18,5
18、5,意识状况 分正常与障碍两种。意识障碍依程度不同分多种类型，如嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等。意识障碍大多为大脑器质性病变所致，也可能为其他脏器功能障碍所致，如肺性脑病、肝性脑病、胰性脑病等。但判断病人意识状态时，应除外镇静、肌松及抗焦虑等药物的作用。对于脑外伤、颅脑手术后病人，若有条件可行颅内压监测。,中枢神经系统 监测,2019/5/18,56,精神状态 精神状态异常的病人可有多样表现，有的甚至因拒绝治疗而引发危险。精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致的观察和分析。,瞳孔 包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。尤其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变化十分重要。在监测瞳孔变
19、化时，也要注意药物的影响。,眼底 有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。,中枢神经系统 监测,2019/5/18,57,消化道出血 机械通气病人应激性溃疡的发生率较高，应注意胃液引流情况，并定期送胃液和粪便作隐血试验，以便及时发现和处理消化道出血。,排泄功能 机械通气对病人胃肠功能有一定影响，表现为容易发生胃肠功能紊乱，使消化道的正常排泄功能减弱甚至丧失，许多病人出现腹泻或便秘，尤其在机械通气的早期这种情况更为严重。因此，应注意消化道排泄情况，有异常随时处理。,消化道功能 监测,2019/5/18,58,胃内压 由于
20、气管插管和疾病等因素的影响，机械通气病人在早期时，胃内压往往比较高，这样一方面影响病人的呼吸，另一方面胃内容物容易反流，误吸而导致吸入性肺炎的发生。因此，对机械通气病人原则上应早期放置胃管，在进行胃肠减压的同时监测消化道有否出血。置入胃管，还有利于早期进行肠内营养。,消化道功能 监测,2019/5/18,59,尿量 尿量能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。机械通气病人多采用尿管排尿法，在监测尿量的同时应该注意颜色的变化,尿比重及渗透压 尿比重及渗透压能反映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾功能正常时，血容量不足的早期征象表现为尿比重和渗透压的升高,肾功能监测,20
21、19/5/18,60,尿液病原学检查 大剂量抗生素的应用，极易并发菌群失调，引起泌尿系真菌感染。因此，应定期进行尿液的病原学检查,尿常规 有助于对尿路感染或肾功能损害情况的了解和掌握,血肌酐、尿素氮 机械通气对病人的肾功能可能有一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能异常，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况，对于指导病人的治疗非常有帮助,肾功能监测,2019/5/18,61,根据血色素和血球压积的变化，可以判断有无血液浓缩或消化道出血,电解质的检查对于反映机体内环境情况及综合治疗效果很有帮助,尿素氮对判断肾功能及代谢状况有一定价值,长期用呼吸机者应定期检查肝肾功能,血液生化 监测,
22、2019/5/18,62,血液动力学监测的临床应用,心脏机械收缩功能的监测，才是心脏生理和病理综合信息的反应，到目前为止心脏功能检测的方法分为有创和无创两种，历经半个多世纪，血流动力学的检测手段也有较大进展。,2019/5/18,63,血液动力学监测的临床意义,早期发现患者血流动力学的改变通过心内各腔的压力、体循环、肺循环压力及阻力的检测，综合评价病人的病情，指导治疗。,2019/5/18,64,有创血流动力学监测,2019/5/18,65,进 展,有创微创无创。 操作复杂较复杂操作简单。 监测指标 简单较多更多。 监测参数间歇显示持续显示,2019/5/18,66,原 理,代表右心室前负荷的
23、参数为CVP，而代表左心室前负荷的参数为LVEDP，临床上测得CVP容易，但要测得LVEDP较为困难。 理论上有二条途径，导管可以到达左心室来测得LVEDP。,2019/5/18,67,顺行插管 腔静脉右心房房间隔左心房左心室 逆行插管 股动脉主动脉瓣左心室 显然以上二种途径均难以实现。,2019/5/18,68,1970年swan及其同事将肺动脉漂浮导管（PAC）用于临床，因而有可能在床旁进行右心导管检查，极大地推动了临床血流动力学的发展,2019/5/18,69,Swan-Ganz漂浮导管,2019/5/18,70,Swan-Ganz漂浮导管应用原理,Swan-Ganz漂浮导管的不足,参数
24、的显示不能够持续 需专人操作、专人管理、人力浪费 需反复注入冰水，注入冰水的温度、注射速度、容量及操作者的熟练程度均影响监测结果,2019/5/18,72,二、改良的有创血流动力学监测,持续心排血量监测,2019/5/18,73,原 理,插管及测压方法与swan-Ganz导管一样，只是在测定心排量时，不是注入冰水，而是通过特有脉冲能量加热线圈，引起血流温度地变化，温度被位于肺动脉处的热敏探头探测到，描记出时间温度曲线，通过计算机系统，计算出有关血流动力学参数。,2019/5/18,74,特 点,监护仪可持续显示心排血量参数 每30-60分钟发放一次电脉冲 不需要反复注入冰水，减少了感染机会 减
25、少了人工注射方式在技术上潜在的误差 不需要花费更高的时间去管理设备,2019/5/18,76,以上两种血流动力学监测技术的不足,创伤性的操作，导管刺激心脏可引起各种各样的并发症，其中一些甚至是致命的，如心律失常、肺梗塞、肺动脉破裂出血、感染等。据估计，PAC并发症所致死亡率为0.02%-1.5%。价格昂贵，设备功能单一，其应用受到限制,2019/5/18,77,4 对电极，2 对外电极发射电流，2 对内电极接受信号进行阻抗计算 利用胸腔阻抗的变化计 算出血流动力学参数 进行呼吸力学的监测,经胸阻抗法COMD,结束语,临床上用于监测的手段非常多，各种监测设备也在日新月异的发展。各种各样的监测构成了ICU特色。其中尤为重要的是生命体征监测。合理应用、正确分析、及时反馈对提高抢救成功率，阻止突发事件发生极为重要。,谢谢！,