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1、急性主动脉夹层ETVAR术的 临床疗效分析,武汉亚洲心脏病医院 苏 晞,主动脉夹层 (aortic dissection),主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并延主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。,主动脉夹层病理分型,主动脉夹层分区,0区：破口位于升主动脉 1区：破口位于无名动脉与左颈总动脉开口之间 2区：破口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间 3区：破口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓 4区：破口位于胸降主 5区：破口累及腹部内脏动脉 6区：破口位于肾动脉以下腹主动脉段 7区：破口位于髂动脉,主动脉夹层分类,主动脉夹层分类,急性主动脉综合征 (acute
2、aortic syndrome，AAS),主动脉夹层(aortic dissection, AD)、穿透性动脉硬化性溃疡 (penetrating atherosclerotic ulcer, PAU)、壁内血肿 (intramural hematomas, IMH) 是一组有相似临床症状的主动脉病变,主动脉夹层的分期,急 性 期： 指AD发病3天之内者 亚急性期：发病3天至2个月者 慢 性 期： 为发病2个月以上者 各种病因、各型、各区、各类的主动脉夹层均 可呈于急性期和/或慢性期患者中,主动脉夹层病因,高血压和动脉粥样硬化 特发性主动脉中层退性性变 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 创 伤 主
3、动脉壁炎症反应,Aortic Dissection Natural History,主动脉夹层TEVAR术应用指南,主动脉夹层TEVAR术应用指南,适应证直径大于5cm或有并发症的急性期及慢性期B型34区及67区AD是目前腔内隔绝术治疗的首选指征； A型02区及B型5区AD的腔内隔绝术治疗虽然存在争议，但可以有条件地行附加手术的腔内隔绝术。,主动脉夹层TEVAR术应用指南,主动脉夹层TEVAR术应用指南,主动脉夹层TEVAR术应用专家共识,Stanford B型主动脉夹层 胸腹主动脉破裂或濒临破裂，置入支架进行急救 Stanford B型夹层合并重要脏器缺血、药物无法控制的顽固性高血压或药物无
4、法缓解的持续疼痛等 锚定区1.5 cm且锚定区正常主动脉直径3.8 cm 主动脉溃疡 B型主动脉夹层无上述指征、锚定区1.5 cm且非左优势型椎动脉、腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大继发破口,国内外同行专家共识,TEVAR 术治疗 Stanford B型夹层可靠、操作相对简单 、风险小、创伤小 ，患者恢复快、并发症少、死亡率低。,国内外专家共识,使用腔内支架隔绝术治疗主动脉夹层的原理封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩张真腔，促进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用。,主动脉夹层介入治疗成功的标准,Stanford B型AD介入治疗成功的标准包括： 近端原发
5、破口完全封闭 无明显内漏及其他严重并发症 胸主动脉支架水平假腔消失或假腔内血栓形成。,主动脉夹层介入治疗存在争议,急性期AD患者的处理 主动脉壁内血肿IMH患者的处理 穿透性动脉硬化性溃疡PAU的处理,主动脉夹层介入治疗存在争议,部分学者认为，支架置入术的施行应在主动脉壁水肿消退并相对稳定后，否则易导致内膜新发破裂，产生新的夹层或内漏,主动脉夹层介入治疗存在争议,对于主动脉壁内血肿患者，因无明显破口且内外膜之间已有血栓形成，故不需要腔内支架介入治疗。,主动脉夹层介入治疗存在争议,与AD不同，IMH 常发生于近血管外膜处，当主动脉壁通透性增高时，可出现胸腔和心包腔的积血，因而病变进展迅速时将导致
6、难以预料的后果， IMH 的主动脉破裂率较高的原因。,主动脉夹层介入治疗存在争议,PAU发生于动脉粥样硬化斑块 (AS)内膜缺损处，病变进一步穿透血管中、外膜可导致假性动脉瘤的形成，甚至发生动脉破裂。与 IMH 和 AD相比，PAU 的主动脉破裂率更高。,主动脉夹层介入治疗结果,根据最近一些文献报告及我们的经验，对急性期Stanford B型夹层患者行TEVAR术治疗通常是安全的，多数患者早中期治疗效果满意。,主动脉夹层介入治疗结果,由于各级医院选择病例的适应症不同，目前主动脉TEVAR术的成功率约为85%100%，术后早期（30天）死亡率为016%，假腔血栓化发生率为79%100%。,国内外
7、中心治疗结果,国内黄连军等报道了86例Stanford B型夹层患者TEVAR术治疗全部成功，术后造影示仅9例存在少量内漏。术后随访发现，除1例（1.16%）患者术后因支架远端假性动脉瘤死亡外，其余患者均健康生存，内漏患者亦无加重。,国内外中心治疗结果,Beregi总结欧洲10个血管外科及腔内血管外科中心1997-2000年治疗58例的中期结果： 分型 StanfordA型 19例(33%) StanfordB型 39例(67%) 结果 脏器供血恢复 44例(96%) 术后30天内死亡率 17%(10/58) 存活患者平均随访 8.28.9个月 假腔内完全形成血栓率 70%,国内外中心治疗结果
8、,Khan等一项较大研究，120例主动脉夹层TEVAR术的中期结果： 分类 StanfordB型 101例 IMH 4例 PAU 15例 结果 支架置人成功率 98% IMH组和PAU组支架置人成功率 100% 1年内病死率 1.7%,本中心临床资料分析,0709年因主动脉夹层住院患者488例 Stanford A型患者290例 Stanford B型患者198例,本中心临床资料分析,488例主动脉夹层患者中： 介入治疗（TEVAR术） 121例 外科手术 64例 药物治疗 303例,本中心临床资料分析,重要影像学资料- CT检 查 病变范围、真假腔的形态、破口的数量和位置、近心端破口距左锁骨
9、下动脉根部距离、近端无夹层动脉段的直径 、内脏动脉与真假腔间关系、分支血管受累情况 、从股动脉到目标真腔的路径等。,TEVAR治疗入选标准,符合Stanford B型主动脉夹层的诊断标准；存在未闭的原始内膜撕裂口；主动脉溃疡；存在假腔进行性扩张趋势 ；反复发作性疼痛；顽固性高血压，药物治疗效果不佳。,本中心临床资料分析,介入治疗（TEVAR术）121例 慢性Aortic Dissection 23例 急性Aortic Dissection 98例 典型Stanford B型患者 65例 穿透性动脉硬化性溃疡 (PAU)患者患者 8例 壁内血肿 (IMH)患者 17例 壁内血肿+溃疡患者 8例,
10、Epidemiological Data from the study patients,Clinical variables Data Gender Male 87% Female 13% Age 43 a 72 years Mean 58 years Symptoms Asymptomatic 15.2% Thoracic pain 73.8%,Epidemiological Data from the patients,Clinical variables Data CHF 18.2% SAH 100% CKD(chronic kidney disease) 3% COPD 1% Cig
11、arette smoking 41.4% OCI(obstructive coronary insufficiency) 8.6% Heart Valve disease in another site 13.3% EF Normal in a 100%,Diagnostic Imaging from the patients,Clinical variables Data 正常aortic arch部直径 30mm 38mm 远端真腔最大直径 22 mm 25mm 远端真腔最小直径 5mm 10mm 假腔直径 13mm 46mm 破口距left subclavian A距离 1.5cm 85
12、例 1.5cm 13例 血肿累及升主A+主A弓 5例,Diagnostic Imaging from the patients,Clinical variables Data 左颈总A受累 3例 左锁骨下A受累 5例 celiac trunk A起自假腔 25例 superior mesenteric A起自假腔 15例 left renal A起自假腔 17例 right renal A起自假腔 21例 inferior mesenteric A起自假腔 23例,Results Treatment,Clinical variables Data 支架置入成功率 100 内漏发生率 8.16%
13、(8/98) I 型 3例 II 型 5例 IMH累及升主A 行 ETVAR术 3例 夹层逆行性剥离造成A型夹层 0% Hybrid技术 6例,Results Treatment,Clinical variables Data 主要并发症发生率 2.04%(2/98) 截 瘫 1例 股A损伤 1例 术中及院内死亡率 0% 术后30天内死亡率 1.02%(1/98) 夹层破裂 1例,Results Treatment,Results Treatment,Results Treatment,Results Treatment,Results Treatment,Epidemiological Da
14、ta from the patients,results of treatment Data 术后随访 存活患者平均随访 136个月 门诊电话随访率 100 CT随访率 31.4%(38/121) 总死亡率 2.4%(2/98) 夹层破裂 1例 脑血管病 1例 脏器供血恢复 （完全部分） 36例(94.7%) 假腔内形成血栓率 （完全部分） 97.4% (37/38),急性主动脉夹层TEVAR治疗技术创伤小、并发症少、疗效好 ，已成为 Stanford B型主动脉夹层的主要治疗方法。,conclusions,下列因素常可预示主动脉病变进展：经积极内科治疗后患者仍存在持续性疼痛；主动脉直径不断增
15、大；PAU病变直径超过20mm，深度超过10mm；IMH 的体积或范围扩大；IMH膨出；胸腔积液不断增加；IMH 和PAU并存。此类患者有发生主动脉破裂的可能，应及早行TEVER。,conclusions,主动脉夹层介入治疗当前存在的问题,内漏 按发生时间可分为即时内漏和迟发内漏，主要分为 四型。内漏影响TEVAR术近、远期效果。 动脉瘤变 内漏及假腔血栓化后内部张力的传导改变均可 导致动脉瘤变。 截瘫 StanfordB型主动脉夹层TEVAR术发生截瘫的报告 较少。,主动脉夹层介入治疗当前存在的问题,假腔部分血栓化或不被压缩 假腔不能完全血栓化多由内 漏造成，尤其是型内漏。 术夹层逆行性剥离造成A型夹层 多见于急性Stanford B 型夹层，由于锚定区域的主动脉内膜再次破裂，夹层逆 行性撕裂造成升主动脉夹层。 操作及支架导载系统尚待完善支架运载系统较粗，支架置 入术须切开股动脉，可能导致相关并发症。,