急诊急救(全科)修改.ppt

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1、,急诊急救（全科）,第一节 高 热,【诊断要点】 1、病史 注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史 注意热型的区别 伴随症状,2、 体征 首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断。 皮肤 淋巴结 其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。,3、 辅助检查 血白细胞总数及分类 尿常规 便常规 其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查。,感染性发热与非感染性发热的鉴别 感染性发热 起病急骤伴或不伴寒战 全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等 全身及局部定位症状和体征

2、 血白细胞数高于1.2109 /L或低于0.5109/L 病原学检查 非感染性发热 病程较长，可大于2个月 无明显全身中毒症状 贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大,【处理要点】 1、 明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。 2、 降温 物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%50%酒精擦浴。 药物降温：可选用阿司匹林0.3口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。 惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。,3、 病因治疗 4、 其他措施 卧床休息 维持水

3、、电解质及酸碱平衡 如有合并症尽快送医院诊治,第二节 昏 迷,【概述】 昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍 嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止 刺激又能入睡 昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答 浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱 深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍,【诊断要点】 1、 病史 起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病 伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫 要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史

4、及发病现场 既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史,2、 体征 一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征 生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化 神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检查。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能,3、 辅助检查 常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图 特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等,【处理要点】 1、 一般处理 发现昏迷立即与120急救中心联系 松

5、开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧 检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床,2、对症处理 脱水降颅压 止抽搐 地西泮（安定）10mg或氯硝安定12mg缓慢静注，呼吸不好时慎用 苯巴比妥钠0.10.2g肌内注射 3、转送医院 一定要妥善处理后方可搬运 避免振动，保持平稳，就近治疗 如为中毒参照中毒处理,第四节 抽 搐,【概 述】,抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式 临床上具有发作突然和反复发作的特点 分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类,根据癫痫病因分为: 原发（病因未明）和继发（症状性） 痫性抽搐的发作形式主要有: 强直性发作 阵挛性发作 强直阵挛性

6、发作 肌阵挛性发作 局限性运动性发作 Jackson氏癫痫和旋转性发作,【诊断要点】,病人发作情况 既往发作的情况 其他相关病史做出初步的判断 病因诊断主要依据实验室检查,1、常见抽搐的一般临床特点和病因 痫性抽搐：多有意识障碍 非痫性抽搐：多无意识障碍 其他：破伤风抽搐 急诊常见的抽搐 癫痫持续状态 心因性抽搐 感染性疾病引起的抽搐 代谢性疾病引起的抽搐,2、判断抽搐的病因 性别和首次发病年龄 病史 体征 血压低、严重心律紊乱者 血压急剧升高 夏季病人同时伴体温升高、意识障碍 口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者 高热、胸背部皮肤有出血点者 皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者 面部

7、皮肤呈樱桃红色 皮下结节 出现神经系统阳性体征者 脑膜刺激征阳性,实验室检查 体液检查 血常规 血生化 血气检查 尿常规 血胆碱酯酶 脑脊液检查 脑电图或脑电地形图 神经影像检查 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 数字减影血管造影,【处理要点】,1、抽搐的一般处理 保持呼吸道通畅 迅速建立静脉通道并注意做好防护 对反复抽搐发作的患者要在监测,2、癫痫持续状态的处理 （1）控制发作 首选药物为地西泮（安定） 如发作仍未控制，可予苯妥英钠 若以上处理无效可给病人施行气管插管 （2）维持治疗,3、心因性抽搐的处理 注意多给病人良性暗示 暗示治疗还可用药 针刺 抽搐可用地西泮（安定）,

8、4、破伤风抽搐的处理 安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作 控制抽搐痉挛 全程监测 病原治疗 彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素,5、狂犬病抽搐的处理 将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激 控制抽搐 尽早应用抗狂犬病病毒血清 按传染病管理法处理,6、并发症的处理 消除脑水肿 纠正酸中毒，维持水电解质平衡 对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素 7、病因治疗,【转诊指征】,1、指征 原因不明 条件所限 抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者 2、注意事项 保证气道通畅，建立有效的循环通路 转院时应首诊医院应出具完整的病历记录 对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固

9、定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤,癫痫持续状态,【概 述】 癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能。,【诊断要点】,1、既往有癫痫发作史。 2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复。 3、脑电图显示癫痫波形。 4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某

10、些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。,【处理要点】,1、一般处理 （1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅。 （2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出。病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。 （3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。,2、药物治疗 原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物。 常用药物

11、有： 地西泮（安定）1020mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，3060分钟后可重复用药。亦可用地西泮50100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。 苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每812小时可重复使用。 苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效。,3、并发症的处理 发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节。 4、注意病人热量的补充。 5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因

12、治疗。,第五节 胸痛,一、心绞痛,【诊断要点】 1临床表现 （1）症状： 典型心绞痛发作的特点为： 诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。 疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。 疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。 持续时间及缓解：疼痛常持续15分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分

13、钟内可终止发作。,（2）体征： 不发作时无特殊表现。 发作时 常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。 心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。 乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。 心尖部可闻收缩中晚期杂音。,【诊断要点】,1、临床表现 （1）症状 诱因 疼痛因素 疼痛性质 持续时间及缓解 （2）体征,心绞痛的临床分型,（1）劳力型 恶化型 初发型 中间型 梗死后心绞痛 （2）自发型 （3）变异型,【辅助检查】,（1）心电图检查 心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。,（2）运动实验,心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者

14、行心电图负荷实验。 原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生。,（3）超声心动图检查,（4）放射性核素检查,静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。 201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区。,（5）冠状动脉造影,适应症: 稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。 胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。,【处理要点】,1、终止发作 卧床休息 吸氧 舌下含服硝酸甘油 2、预防发作 硝酸酯类制剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 其他：其他冠状动脉扩张剂,3、抗血小板药及肝素类,阿司匹林 潘生丁 肝素及类肝素药

15、物 4、病因治疗 治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素： 限制饮食热量； 增加体力活动减轻体重； 降血脂； 避免情绪激动及饱餐； 吸烟者应戒烟。,5、进一步治疗,（1）冠状动脉腔内血管成形术 （2）激光冠状动脉成形术 （3）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考 虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。,6.不稳定型心绞痛的治疗,（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的 变化以排除急性心肌梗死。 （2）胸痛发作： 可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇 用硝酸甘油0.51mg溶于50100ml葡萄 糖中静脉点滴，开始每分钟2040ug,（3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用 受体阻滞剂。

16、（4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛 不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。,二、急性心肌梗死,【诊断要点-1】.临床表现,（1）梗死先兆 原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解 有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常 （2）症状 胸痛：少数患者可无胸痛 低血压或休克 心律失常 心力衰竭 全身症状：发热、心动过速等,（3）体征 心界可增大 心率增快或减慢 第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律 左心衰竭 （4）并发症 乳头肌功能失调和断裂 栓塞 心脏破裂 心室壁瘤 梗死后综合症,【诊断要点-2】.辅助检查,（1）心电

17、图 早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。 急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。 心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）,心肌梗死定位诊断 梗死部位 特征性改变的导联 前 间 壁 V1-V3 前 壁 V3-V5 前 侧 壁 I、aVL V5、6 广泛前壁 V1-V6 高 侧 壁 I、aVL 下 壁 、aVF 后 壁 V7-V9,（2）血清酶的测定 酶 开始升高 达到高峰 回到正常 GOT (AST ) 68h 1248h 35d CK 412h

18、 1236h 24d CK-MB 36h 1224h 12d LDH 818h 13d 412d LDH1/LDH21 818h 13d 416d,（3）血肌红蛋白 在梗死后24小时开始升高，4小时达高峰，持续35天恢复正常。 （4）放射性核素检查 静注99m得-焦磷酸盐 （血池扫描），检查心功能。 液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。 201铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。 18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。,（5）超声检查 检测

19、左心室功能及协助室壁瘤的诊断。 （6）血象变化 梗死后2448小时白细胞总数可增加， 中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续13周。,【处理要点-1】.入院前急救,吸氧 建立静脉通道 安装心电监护和记录心电图 止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡 治疗室性心律失常用利多卡因注射 对于心动过缓给予阿托品注射 严密观察生命体征变化,【处理要点-2】.监护和一般治疗,密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压 给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物 前2周卧床休息，保持大便通畅 消除病人思想顾虑和紧张情绪 及时缓解疼痛,【

20、处理要点-3】.介入性治疗,药物溶栓治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 推荐的适应症： 持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解； 心电图相邻两个或更多导联ST抬高0.2mV； 发病612小时以内； 年龄65岁。,【处理要点-4】.心肌梗死并发症的治疗,（1）心律失常 心传导阻滞 度房室传导阻滞，通常不需特殊治疗； 度房室传导阻滞 度一型通常不需要特殊治疗，严密观察 度二型较少见，常突然发展成度房室传导阻滞，常需应用按需型心脏起搏器治疗 完全性房室传导阻滞, 度房室传导阻滞 ,可用阿托品治疗，否则应安装心脏起搏器。,心室停搏 应先电除颤，然后行胸外人工心脏起搏或经血管心内膜起搏治疗。

21、 室上性心律失常 窦速：提示要发生心衰，预后差，应作病因治疗； 房早：无需特殊治疗； 阵发性室上性心动过速：刺激迷走神经；异搏定5mg;心律平70mg；同步直流电复律； 房颤：室率100次/分时，洋地黄如西地兰0.40.8mg。异搏定类是首选。,室性心律失常 室早：利多卡因50100mg静脉缓慢推注和以每分钟13mg滴速维持静点； 室速：心率150次/分，同步直流电转复；心率150次/分，用利多卡因或心律平治疗； 室颤：迅速电击除颤。若未成功，重复除颤。,（2）心力衰竭处理 强心：心梗最初46小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/22/3 利尿：呋塞米（速尿） 血管扩张剂：乌拉

22、地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中缓慢静点 肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺,（3）心源性休克的治疗 补充血容量：适量 应用升压药：用于周围血管张力不足者 血管扩张剂：在使用升压药同时应用 纠正酸中毒 试用主动脉内气囊反搏术,第八节 急性腹泻,正常人一般每天排便一次，个别人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。 注：在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。,【概 述】,腹泻是一种常见症状，可因一种或多种病因引起。 腹泻多指排便次数多于平时，每天排便3次以上，粪便量和性

23、状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的时间有频繁水样便，每天排粪便总量超过300克，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血。 根据病程，腹泻有急、慢性之分 病程2周以内为急性腹泻 病程在2周至2个月为迁延性腹泻 病程在2个月以上为慢性腹泻,腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻,特异性感染 病毒 轮状病毒、诺瓦克病毒感染等 细菌 如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身的感染如伤寒、副伤寒、败血症等。 原虫 如阿米巴、血吸虫等。 真菌 如白色念珠菌等 非感染性腹泻 非特异性肠粘膜损伤 菌群失调 某些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非

24、结合性胆汁酸的存在 泻药以外的某些药品 某种脂肪酸离子存在 急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物 肝等。 变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜。 分泌胺及肽类的新生物,腹泻,病史，便检查,感染,非感染,毒食物中,集体发病,病毒 细菌 寄生虫 真菌,菌群失调,乙状结肠镜 钡灌肠 纤维肠镜,结肠炎 克罗恩病 肠易激综合征,尿毒症 放射性 糖尿病,腹泻的诊断程序,内分泌,甲状腺 肾上腺 胰腺,1、病史 有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史 2、体征注意下列变化 体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、

25、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等,3、病程 病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒；,起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。若腹泻已持续2年以上，则结肠癌的可能性小。夜间无腹泻可考虑功能性腹泻。,4、伴随症状 伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎。 有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠。考虑细菌性菌痢。 腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。进食牛奶后腹泻见于乳

26、糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应。 集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒。,某种疾病常伴有腹泻。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。 直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。 胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能。小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。 经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。,5、粪便性状：,水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。 米汤样大便见于霍乱、副霍乱

27、血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎等 脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎 黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤 白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎 海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎 粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病,血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌 粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症 伴有关节炎可见于Crohn病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等 伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴病、结肠癌 伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征,年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结

28、肠炎等。 腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等。 腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。 少见腹泻，如以腹泻为首发或主要症状系统性红斑狼疮；淀粉样变等。,6、其他,实验室及辅助检查,周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染 粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症 粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断,应选择的检查,(1) 做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查,(2) 小肠吸收功能、胰腺功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能、肝功能等。,(3)考虑菌群失调：在作大便检查时注意细菌球杆比例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养。,(4)如果考

29、虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病毒分离。,细菌性痢疾的诊断,一、疑似病例,腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以出外其它原因腹泻者。,二、确诊病例,1、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）,2、粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，伴有少量红血球,3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。,临床诊断：具备1-2项。,试验确诊：具备1-3项。,在菌痢诊断中值得注意的几个问题,（1）不典型菌痢 典型的菌痢诊断并不难，但有的病人突然发热，意识障碍甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，遇到这种情况需全面了解病史和详细查体，结合季

30、节，应想到中毒性菌痢，用肛试标本或以生理盐水灌肠取材作涂片，镜检和作细菌培养来帮助诊断。,（2）大便培养 准确可靠，新鲜大便可提高阳性率。,（3）休克早期 在临床工作中出现烦燥不安，口渴唇干，四肢冰冷时，虽血压正常，当为休克的早期表现，这时应抓紧治疗。,仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物。如饮食不好，口服补液盐。 如低热或不烧，有黏液浓血便，便常规有炎症表现，可用微生态制剂，或加用抗生素，如没有病原学证据可不加抗生素，也可给黄连素治疗 对大便次数多，水样便，要给予足够水分，出现水盐电解质、酸碱平衡失调者，给予及时纠正 针对病原治疗 ，如为细菌

31、感染则抗菌治疗,急诊处理,对症治疗,感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者非但不止泻，还要用泻药，用新清宁泻热汤济（大黄15克、芒硝9克、元参15克、甘草6克制成100ML）。,对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药。,腹痛者用654-2 10mg,中医中药治疗,（1）寒温泄泻：,霍香正气，胃苓汤治之,（2）湿热泄泻：,葛根芩连汤为主方,（3）伤食泄泻：,保和丸,重症感染性腹泻或痢疾治疗中的几个问题,运用通用的法则，以通腑治疗本症。,我们的经验是用元参15克、芒硝9克、大黄15-30克，甘草6克，每日1-2剂。,使用中药可达到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管张力，如用川芎

32、嗪注射液160mg加入液体中静脉注射。,使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子具有升压，抗休克和改善微循环作用。,中药灌肠，大黄30克水煎100-200毫升，凡高热不退、大便不畅、里急后重时用之。,对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用安宫牛黄丸，还可用0.1%黄连素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗肠,用在高热烦躁、神志恍惚、神志不清者。,血管扩张剂的应用,主要表现休克，微循环障碍所以快速补充血容量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂。,肾上腺皮质激素的应用,抗菌治疗, 用氨苄青霉素8-10克/日静脉滴注或磷霉素6-10克/日静脉滴注与喹诺酮类合用，如诺氟沙星、环丙沙星能口

33、服改口服。, 氟哌酸直肠给药：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化纳中20-50毫升分两次肛注 。,对症治疗,神志障碍 脑水肿，脱水剂20%甘露醇1-2g/kg 4-6h/次。,保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可采用机械呼吸，气管插管等。,防治多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭,门诊急性腹泻标本轮状病毒检出率23.8% 其中 12-17月龄 52.3% 9-11月龄 51.7% 6-8 月龄 42.4% 18-23月龄 46.0%,病毒性腹泻目前尚无肯定的特效治疗方法。,一般疗法,抗病毒治疗 如广谱抗病毒药物利巴韦林（病毒唑）及干扰素等，但对病毒性腹泻的疗效尚待进一步证实，也有报道病毒唑丽珠

34、肠乐等有一定疗效。 有研究用抗轮状病毒牛初乳治疗婴幼儿轮状病毒感染性腹泻取得一定效果。 疫苗的研究（特别是轮状病毒）获得突破性进展，通过一些人的应用获得一定的保护率。,病毒性腹泻的治疗,第十一节 心肺脑复苏,【诊断要点】 主要条件 意识突然丧失 颈动脉搏动消失 方法：用食指和中指摸到喉结，向后旁2cm。,次要条件 呼吸断续或停止 紫绀，四肢抽搐 瞳孔散大 心跳骤停时心电示波为3种形式：室颤、停搏，电机械分离。,心肺脑复苏分为3期,期复苏 基础生命支持(basic life support，BLS) 期复苏 进一步生命支持(advance life support，ALS) 期复苏 长期生命支持

35、(period lifesupport，PLS),1、I期复苏 (1)注意 人脑对缺氧耐受极限为46分钟，要求立即就地现场复苏 只依靠第一目击者的头脑和双手，徒手进行，可以不用器械,(2)步骤 摆正体位 患者仰卧位在硬板床或地面上 使头颈脊椎保持在同一纵轴上,开放气道,仰头举颏沾：左手掌放在患者前额下压，使其头部后仰，右手食指、中指并拢放在患者下颏处亡抬 仰头抬颈法：患者仰卧抢救者一手至于前额向后向下压，另一手托住患者颈部向上抬颈。此法不适于可疑颈椎骨折者 仰头拉颌法：抢救者在患者头顶侧，双手抓住患者两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，两于拇指将下唇下椎，打开口腔,人工通气 保持气道开放的位置，

36、抢救者一手捏紧患者鼻翼，深吸气，用口紧包住病人的口部把气吹人，第一次吹气应连续2次每完成1次头转向患者的胸部，手指松开鼻翼，观察通气效果(胸廓的起伏及呼出气流等)。,心外按压 如触摸不到颈动脉搏动应立即开始心外按压 按压部位的选择：胸骨中、下l3处 抢救者用一手食指从中指触及肋下缘，向上滑至剑突找到胸骨下端，另一手在其上方放两横指，第一只手紧挨两指上方置于胸骨上，掌根部接触胸壁，第二只手重叠其上。,按压方法 前臂伸直与胸壁垂直，用身体的重量下压，下压深度3.54cm，频率每分钟100次 单人操作每压30次通气2次 双人操作每压30次通气2次，按压和抬起时间比为1：1。,婴幼儿复苏与成人的不同点

37、： 判断意识丧失：按压人中或划足底。 触及动脉搏动：触摸肱动脉。 心外按压： 部位：胸骨正中线与双乳头联线交界点下一横指 手法：用食指和中指按压； 按压深度：儿童按压深度3cm，频率每分钟100次；婴儿按压深度为2cm，频率在每分钟100次。,（3）I期复苏常见错误,检查心跳方法不当，用听诊器检查心音、以心电图或瞳孔散大作为判断指标 气道开放不好 病人体位不当，没卧于硬的平面上,(4)I期复苏有效指标,颈动脉搏动可触及 口唇、皮肤由灰白或紫绀转为红润 瞳孔缩小，出现对光反应 恢复自主呼吸,2、期复苏 (1)呼吸复苏,进一步开放气道 口咽管或鼻咽管的使用，可以防止舌根后坠，保持气道通畅 气囊式面

38、罩的使用 气管内插管，可保证气道通畅，提供氧气，清理气道 有创性气道开放：气管切开或还甲膜穿刺、造口,机械通气 对无自主呼吸的患者，应及早使用呼吸机。 药物应用 呼吸兴奋剂，可拉明每l030分钟o25o.5g,洛贝林每1030分钟36mg。,(2)建立血管通路,肘正中静脉是复苏时最佳选择之一。成人和儿童都适用。颈外静脉、股静脉、大隐静脉都可选择。 同一部位静脉通路连续使用不应超过3天。,(3)药物应用,给药途径 首选静脉给药 气管内给药：包括肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮。将药物溶在510ml注射用水中，用根较长的细导管经气管插管进入气管中。,常用药物 肾上腺素为首选药物，lmg每5分钟重

39、复1次 阿托品与肾上腺素同时或交替应用，lmg每间隔10 15 分钟重复1次，恢复心跳心率较快时勿用 碳酸氢钠，循环停止超过10分钟、循环停止前已有酸中毒或高血钾才用。首次剂量lmmolkg 利多卡因，室颤时应用，l2mgkg 多巴胺，2 10ug(kgmin)，使心肌收缩力增强。血压上升。,(4)心脏电复律,除颤的时机 心跳停止1分钟内除颤，存活率为90% 46分钟内除颤，存活率只有30% 9-10分钟行除颤成功率10%,除颤方法 a电极板标有Apex置于左腋前线五肋间，标有Sternum置于右锁骨下 b启始能量为200J，逐步增至300J，最大为360J c电极板上涂有导电糊或盐水纱布包裹

40、 d用力使电极板与患者皮肤紧密接触 e如室颤波细小，静脉注射肾上腺素，变为粗颤再行除颤 f除颤间隔继续行心外按压。,3、期复苏,维持循环呼吸稳定 保护肾功能 脑复苏，前额、颈部放置冰袋，降温程度以达浅低温(3335)为宜 保护胃肠功能,二 、 休 克,【诊断要点】 1、诱发休克的病因 2、意识障碍 3、脉细速次/分或不能触知 4、四肢湿冷，皮肤出现花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量30ml/h或无尿 5、收缩压10.7kPa(90mmHg) 6、脉压差2.7kPa(23mmHg) 7、原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上 凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，可

41、诊断为休克,【处理要点】 1、治疗的目的主要是恢复组织的灌注。 2、有条件时应做血流动力学监测及实验室的检查 常用的检查项目有： 动脉压监测 中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PAWP）监测 尿量的监测 心排出量和心指数 心电图监测 动脉血气分析和pH值测定 红细胞计数，血红蛋白和红细胞压积测定 观察周围灌注 其他：血电解质、乳酸浓度肾功能必要时做血小板及弥漫性血管内凝血（DIC）诊断的全套检查,3、一般措施 （1）体位：平卧，或头、躯干稍抬高利于呼吸；下肢抬高1520度，有利于静脉回流。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）保持正常体温：注意保温及有效的降温。 （4）镇静：需要时可使用镇静剂，

42、避免过多搬动。 （5）给投送：酌情采用鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧。,4、积极消除病因 5、扩容 根据治疗中病人的临床反应及CVP和PAWP及时调整，应避免输液过速过快,6、血管活性药物的应用 （1）血管解痉药物：适当应用血管扩张剂扩张毛细血管前括约肌以利组织灌流。应在充分输液扩容的基础上应用，主要适用于下列情况： 静脉输液后，中心静脉压（CVP）升高到正常范围以上，但休克的临床病象仍无好转。 有效感神经兴奋的临床征象（苍白、肢体厥冷，脉压小、毛细血管充盈不足）。 根据估计，心排出量不肥满足正常的或已增加了的外周阻力的需要。 晚期低血容量性休克而致心力衰竭，心排出量降低，外周血管总阻力及C

43、VP升高。 休克同时有肺高压或左心衰竭的表现者。,（2）血管收缩药物 血管收缩药物用于休克可提升病人的血压，临床应用后病情可暂时改善，但病人的组织灌流并没有改善而影响预后。 故血管收缩药物的应用需十分慎重，必须应用者，开始宜用最小剂量、最低浓度。必要时可用多巴胺1020mg加入100 ml液体静脉点滴；间羟胺10mg加入100ml液体内静点滴。,7、改善心功能 （1）洋地黄制剂：休克常伴有缺氧，故此类药物应缓慢谨慎应用，剂量较通常为小，避免发生心律失常等并发症 （2）多巴胺 （3）多巴酚丁胺 8改善微循环及抗凝治疗 （1）适当应用血管扩张剂 （2）低分子右旋糖酐：有稀释血液、抗红细胞凝集和抗凝

44、血作用，与血管扩张剂同时应用，效果较好 （3）肝素：有DIC倾向者，应适时应用 9纠正酸中毒,10、肾功能的维护 休克时应注意对肾功能的维护，尤其是休克的早期 （1）及时处理低血压，停用引起血管收缩的药物 （2）保留导尿管，密切观察尿量（争取保持在30ml/h以上） （3）收缩压在10.67kPa(80mmHg)以上，可用呋塞米（速尿） （4）血容量不足者应立即补充血容量，纠正电解质紊乱及酸碱失衡 （5）如有肾实质损害，应限制水、钠、钾的摄入量，必要时应考虑腹膜或血液透析,11、肺功能不全的处理 （1）使液体正平衡改为负平衡 （2）改善血流动力学，特别是肺循环，可用血管扩张剂 （3）处理低钠血

45、症，一般输等渗液 （4）早期使用激至少有效，且可使支扩张剂 （5）呼吸方面，使用机械呼吸器的适应证为 肺活量减少25%以上 肺分流量15% PaCO26.4kPa。各一般常用呼气末正压呼吸,12、激素的应用 用药原则：早期、足量、短程，同时注意不良反应 13、中医中药的治疗 如独参、生脉饮、生脉注射液或其他中药汤剂,第十二节 急性中毒,急性中毒新进展,农村中毒以农药为主，每年5万起 城市药物中毒大幅度上升 重大食物中毒常有发生 城市医院急性中毒病例占急诊病例6-8 全国25家综合医院急诊科一年急性化学品中毒占全部中毒的40.59 最常见的是乙醇（南，西部）18-40岁 其次是CO（北，中部）

46、第三是毒品（南部）,四、有机磷中毒中间综合征,中间综合征（IMS）发生率大约14.2，其死亡率月22.2 成功抢救措施 1.人工机械通气 2.突击使用氯磷定 对重症有机磷中毒患者，早期使用，避免过早减量或停用，有助于防止IMS发生,毒鼠强（TET）中毒病例及中毒事件报告屡见不鲜 国务院文件明确规定禁止生产，经营和使用急性剧毒鼠药毒鼠强，但至今屡禁不止。仅辽宁省去年和今年1月两次销毁外省流入的毒鼠强25吨。 治疗无特效解毒剂 催吐，洗胃 多次血液灌流是目前唯一被证实有效清除体内TET方法。树脂血液灌流比活性炭血液灌流疗效更显著。 此外，早期试用二巯基丙磺酸钠（DMPS）或同时配伍大量维生素B6，

47、能降低病死率，改善预后,毒品滥用中毒,1、由单纯的毒品过境过渡到制，贩，消费毒品链 2、毒品构成十大杀手： 罂粟，鸦片，白粉（氯胺酮），大麻，杜冷丁，吗啡，海洛因，可卡因，甲基苯丙胺（摇头丸），MDMA和MDA 杜冷丁下降30 摇头丸上升30 3、青少年是滥用药中毒的高危人群 15-28岁的占50,地高辛抗体片段 为地高辛，地高辛衍生物及洋地黄甙中毒的特效解毒剂 有机磷中毒的基因治疗 基因治疗可能对预防和救治有机磷杀虫剂中毒将有相当疗效,急性中毒的常见原因,职业中毒 金属 刺激性气体 窒息性气体 有机溶剂 芳香族氨基和硝基化合物 高分子化合物 其他有机化合物,农药中毒,有机磷杀虫剂 氨基甲酸酯

48、类杀虫剂 除虫菊酯杀虫剂 香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂 季胺类除草剂,生活性中毒,家用化学品 药物 中药 有毒动物植物 *毒蛇咬伤 *毒蕈 *棉子,病史, 病史通过查体帮助明确诊断,皮肤粘膜症状,皮肤和口腔粘膜灼伤，强酸、碱 皮肤粘膜痂皮：硝酸黄色，盐酸棕色，硫酸黑色 紫绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物紫绀 麻醉药 黄疸：砷化物、磷化氢、苯的氨基硝基化合物；抗疟药、磺胺、四氯化碳，毒蕈，鱼胆中毒损害肝黄疸 干燥：阿托品、蔓陀罗(植物)皮肤干燥,眼症状,瞳孔散大：阿托品、莨菪碱类中毒 瞳孔缩小：有机磷类杀虫剂，氨基甲酸酯类杀虫药中毒 视神经损害：甲醇中毒,神经系统症状,昏迷：麻醉药、催眠药、安眠药、有机溶剂，窒息性：CO、硫化氢、氰化物，农药中毒、有机磷杀虫药，有机汞杀虫药，拟除虫新脂杀虫药、溴甲烷等 谵妄：阿托品、乙醇、抗组胺药中毒 肌颤：神经肌肉接触类兴奋，有机磷、氨基甲酸酯杀虫药中毒 惊厥：窒息性毒物、有机磷、异烟肼中毒 瘫痪：可溶性钡盐、三氧化二砷、磷酯三邻甲苯脂、正己烷、蛇毒 精神失常：见于四乙铅、二硫化碳、一氧化碳、有机溶剂、酒精、阿托品、抗组胺药中毒、戒断综合征等 周围神经炎：异烟肼、砷,呼吸系统