恶性心律失常的药物治疗.ppt

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1、1,恶性心律失常的药物治疗,华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科 胡钢,2,一心律失常的分类,心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。 心律失常可按发生原理、起源部位、心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍的严重程度和预后分类。,3,1按原理分：自律性异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及上述异常的联合。 按起源部位分：室上性、室性心律失常。 按心率快慢分：快速和缓慢性心律失常。 按循环障碍的严重程度和预后，分为良性和恶性心律失常。,4,a.良性心律失常：指发生于无明显器质性心脏病的正常人，无血液动力学障碍，不会增加心脏性死亡率的心律失常。主要为单源房早、交

2、早、室早，也可有短阵室上速及室速。 b.恶性心律失常：绝大多数患者有器质性心脏病，心律失常发作时有严重血液动力学障碍，甚至猝死。主要有危险性早搏，快速性室上速,房扑房颤,wpw+Af，室速、室颤,窦停、严重窦缓、严重房室传导阻滞，sss等。,5,c.潜在恶性心律失常：特点：绝大多数患者有器质性心脏病； 心律失常发作时有严重血液动力学障碍；常为高危室性心律失常，如多源室早、成对室早、R on T室早、长QT间期综合症、短阵室速等；随时可能发展为恶性心律失常。,6,Classification and mechanism of arrhythmias,2 Mechanism (1) Slow: A

3、utomaticity Conductivity (2) Fast: a.Automaticity b.Trigger c. Reentry 90% Three Reentry circle conditions Unidirectional block Slow conduction,7,8,二.心律失常的临床表现,心悸。 原有慢性心脏病变症状加重，如心衰、心绞痛发作加重。严重者可发生急性左心衰。 急性血液动力学障碍：黑朦、晕厥、抽搐（阿-斯综合征）。严重低血压、虚脱、休克。甚至猝死。,9,三治疗心律失常应注意的问题,.是否存在心律失常? .是哪一种心律失常? 3.是否属于需要治疗的心律失常

4、? 4.是否属于需要紧急处理的危险性心律失常? 5.最有效的治疗方法应选择哪一种?,10,四.抗心律失常药物分类,1971 按抗心律失常药物作用 Vaughan Williams 分类 类别 通道作用 APD影响 代表药物 IA 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、普罗卡因胺、 IB 阻滞INa+ 缩短 美西律、利多卡因、 IC 阻滞INa+ 不变或 氟尼卡、普罗帕 酮、莫 轻度延长 雷西嗪 阻滞剂 不变 索他洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、艾司洛尔、,11,类别 通道作用 APD影响 代表药物 III 阻滞Ikr 延长+ 奎尼丁、多非利特 索他洛尔 阻滞I 延长+ 胺碘酮、 阻滞Ikr 激活INa-S

5、 延长+ 依布利特 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、氨巴利特 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放Ik 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛 激活Iks 缩短+ 异丙肾素,12,Sicillian Gambit 循证医学，治病求本：1990明确机制和部位，药物作用的靶点,细胞膜受体和离子通道. 1996电重构.2000电重构与结构重构.,13,五.抗心律失常药物的副作用,1.促心律失常作用。 2.负性肌力作用。 3.各种抗心律失常药物特有的副作用。,14,1989心律失常抑制试验（CAST）,目的：检验心肌梗死后无症状或中等症状室性心律失常

6、的药物治疗是否能降低由于心律失常而致的死亡率。,15,CAST试验病死率统计,16,CAST试验结论,英卡胺、氟卡胺虽然较好抑制室性心律失常，但两药明显增加因心律失常所致的残废及总病死率。 建议：致命性及有明显症状的室性心律失常推荐使用抗心律失常药物；无症状室性心律失常，Ic类抗心律失常药物不应视为第一线药物。,17,EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率 MADIT，AVID在SCD防治ICD优于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP发生率高。,18,六.四种恶性心律失常的药物治疗,19,一.阵发性室上性心动过速（PSVT）,1.特点：突发突止，一般无血液动力学障碍。时间过长,血

7、压下降或测不出。 2.规则。速率：150-280bpm。,20,治疗,(一).急性发作的治疗 1.兴奋迷走神经:颈动脉窦按摩,诱导恶心. 2.药物治疗:突停或缓慢转复,床边心电监测. (1)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS或NS iv 慢！5min后可重复半量。 (2)维拉帕米(异博定)：5mg+30mlGS或NS iv 慢！,21,(3)腺苷(ATP)1015mg快速iv，5min后可重复一次。 以上药物禁用于心功能不全、原有严重心动过缓病史者(SSS、AVB)。 (4)西地兰0.2 0.4mg+30mlGS或NS iv 慢！ 不作为首选。用于伴有心衰者。合并预激综合征者禁用。心得

8、安,索他洛尔,胺碘酮,新福林少用。 (5)食道调搏。 (6)同步直流电复律。,22,（二）缓解期治疗 1.不需要预防性服用抗心律失常药物。 2.经导管射频消融术（RFCA）。为PSVT根治性治疗方法，成功率几近100%。,23,二.室性心律失常,良性、潜在恶性和恶性室性心律失常（或称为良性、可能致命性和致命性）三类。 1室性早搏 2 室速 3 室颤,24,25,26,室性早搏,多种原因均可引起室早。 室早既可见于器质性心脏病患者，也可能是功能性的。 不是所有室早均需要使用抗心律失常药物。 高危室早必须治疗。,27,治疗,(一)危险性室性早搏 (1)利多卡因:首次负荷50100mg（75mg）+

9、5%GS30ml静注。无效可在510min后再静注50mg（可重复23次），起效后按14mg/min静脉维持或500mg+5%GS500ml静脉维持24h 。 (2)胺碘酮：用150mg +5%GS30ml静注,无效可在510min后再静注150mg。起效后按0.51.5mg/min维持或450mg+5%GS500ml静脉维持24h ,一天总量1200mg (3)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS静注,28,或NS iv 慢！5min后可重复半量。继之以210mg+500mlGS或NS静滴维持。 （二）室性早搏的维持治疗 部分病人需长期口服药物维持治疗，应据情选用药物，尽量避免副作用。

10、对功能性室早患者，控制症状即可，不需要达到室早完全消失。,29,室性心动过速,持续性室性心动过速（SVT）：是指发作持续时间30秒或连续出现室性QRS波群100个的室速，或虽持续时间 30秒，但意识丧失者。 非持续性室性心动过速（阵发性室性心动过速，NSVT）：指发作持续时间 30秒或连续出现室性QRS波群 100个的室速。,30,31,治疗,（一）持续性VT急性发作治疗 血液动力学不稳定电复律 S-VT 有效-静滴维持 血液动力学稳定利多卡因 有效-静滴维持 无效-心律平 无效-胺碘酮 普鲁卡因酰胺，溴卞胺,32,S-VT电复律 (1)VT发作伴低血压、休克、心绞痛、心衰、 脑灌注不足。 (

11、2)药物纠治无效。 (3)电击量 100200焦耳。 (4)洋地黄引起的VT，不采用电击。,33,（二）尖端扭转性室速（TDP）发作治疗,TDP为一种特殊类型的室速，是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢心律失常、低钾血症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。其特点为短阵周期性改变，反复发作，可自行终止。若持续时间8秒，可发生阿斯综合征或猝死。,34,R on T诱发尖端扭转性室速,35,治疗,1.有意识丧失，发生阿斯综合征者应立即拳击心前区，心脏按压直至自行终止。 2.在心电图监测下，静滴异丙肾上腺素，可用1mg+5%GS 200ml，其治疗机理是提高心率和缩短Q-T间期。 3.钾盐及镁

12、盐的治疗:对低钾血症补钾直至血钾正常，同时用小剂量硫酸镁（0.51.0g/24h）。 4.上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等。,36,5.经抢救治疗仍反复发作时，如有起搏设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术。 6. 如为Q-T间期延长综合征，禁用A、C和类抗心律失常药物。可试用B类药物。需长期服用受体阻滞剂。,37,右心原性室速ARVD:Ia,Ib,III. 疗效不定 双相性室速：无特效，利多卡因有点效 ，禁电击。 特发性室速：多见青少年，不用抑制传导和心肌收缩力药物，禁电击。可用异搏定，心律平，电复律。,38,（三）.预防室速复发远期治疗,1. 决定室速远期预后因素 是否有器质性心脏病 左

13、心室功能 室速发作时血液动力学表现 2.远期治疗目的:预防VT复发，降低猝死,39,3.根据病情选用抗心律失常药物，推荐胺碘酮。必要时安装ICD。,40,室扑、室颤,为致死性心律失常，一旦发生，立即行心肺复苏电除颤。,41,42,三.心房扑动、心房颤动,心房扑动（AF）和心房颤动（Af）属于同一“心律失常谱”，可单独或同时存在，后者称为不纯性房扑或不纯性房颤。 房扑、房颤时心室率的快慢取决于房室结下传功能。,43,特点：F波规则，心房速率250-350次/分，可按不同比例下传，（2:1 3:1 4:1)等，室率是否规则取决于下传比例是否固定。,44,特点：失去窦性P波，代之不规则快速“ f ”

14、 波，房率350-500次/min，RR绝对不齐（心室率不规则）。,45,房颤,（一）分类 Af按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称。,46,3P分类 1.阵发性Af(Paroxysm) (1) 指自限性复发性Af。 (2) 通常在24h内自动转复。 (3) 一般不超过7天自动转复。 (4) 1次发作/1月内称为频发。,47,2.持续性Af(Persistent) (1) Af持续1年以内。 (2) 用药物或电可转成窦性。 3.持久性Af(Permanent)。 (1)1年以上的 Af。 (2)已没有复律指征。 (3)患者终生维持Af。,48,（二）房颤的危害 1

15、.栓塞 （1）非瓣膜病Af病人中，中风发生率平均5%/年，2-7倍于无Af者，每6个中风病人中有一个病人是Af。 （2）20%风心二狭患者在病程中发生血栓栓塞。 2.Af时心房失去整体收缩，心排量下降约30%，导致心功能恶化。,49,治疗,1.转复和维持窦性心律（节律控制） 益处： 消除症状：改善血流动力学 减少血栓栓塞事件 消除或减轻心房电重构 （1）药物复律。新发房颤成功率70% 持续房颤成功率低 选用 Ia、 Ic类药、胺碘酮、索他洛尔,50,（2）体外同步直流电转复 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效。 房室旁路前传并有血流动力学，恶化的房颤一线治疗。 （3）复律的抗凝治疗 转复

16、可带来栓塞的危险，故一般情况在复律前做抗凝预防。当Af维持48h，栓塞危险性已增加。,51,（4）心律转复后维持窦律 若无器质性心脏病，IC类药物最安全。索他洛尔、胺碘酮可作为第二选择。,52,（二）控制心室率 1. 下列情况，控制心室率作为一线治疗 （1）无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者。 （2）有证据表明房颤已持续几年，或者左房明显增大，即使转复为窦律也难以维持。 （3）用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风险。,53,2.心室率控制的标准 （1） 静息时室率60-80次/min （2） 运动时室率90-115次/min （3） 可运动试验分析运动耐量 3.控制心室率的药物

17、洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞剂等,54,（三）预防栓塞事件 华法令，阿斯匹林。 （四）射频消融。,55,四.缓慢性心律失常- 病窦、房室传导阻滞,1.病窦（SSS）： 窦房结功能障碍(病窦综合征) 包括一系列心律失常:窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、在心动过缓或停搏时出现的阵发性室上性快速心律失常(慢-快综合征) 。 2.房室传导阻滞（AVB）：心动过缓。,56,57,58,59,60,治疗,急性病变：阿托品、异丙肾。 安装临时心脏起搏器。 慢性病变：安装永久心脏起搏器。,61,心脏起搏器及起搏治疗,（一）心脏起搏器简介 1 类型：临时起搏器。永久埋藏式起搏（单腔、双腔、除颤起搏器等）。 2

18、.起搏器工作原理：感知功能，起搏功能。 3.起搏器编码：起搏心腔。感知心腔。反应方式。程控、频率应答、遥测功能。抗心动过速及除颤功能。,62,63,起搏器植入 电极固定,64,（二）永久埋藏式起搏器适应证,1. 有症状的心动过缓，如黑朦、晕厥，包括心力衰竭。 2. 由于心律失常及其它医疗情况需用药物治疗，而这些药物又能导致症状性心动过缓。 3.证明心搏停顿3 s ， 或清醒时逸搏心率慢于40bpm ，无症状者。,65,4.度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的症状。 5.任何解剖水平的度房室阻滞，无症状，但清醒时平均心室率为40 bpm 或稍快。 6.颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥。 包括两种类型: 心脏抑制型；血管抑制型。,66,生理性起搏器:DDD 非生理性起搏器:VVI,67,五.危险性心律失常,1.危险性室性心律失常。 2.严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞（度AVB）；可能出现双束支阻滞或三束支阻滞。 3.Q-T间期延长综合征。 4.病窦综合征。 5.极快速房颤,68,恶性有危险,危险要急救. 警钟长鸣,有备无患.,69,谢谢,