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1、1,意识障碍和昏迷 Disturbance of Consciousness Coma 应黎 Department of Neurology Email:,2,定义 definitions,意识(consciousness)是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力。 这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍(disturbance of consciousness) 严重意识障碍的称为昏迷(coma)。,3,意识的组成,意识内容高级皮质活动：包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等。 意识水平即开关系统，有赖于脑干上行性网状激活系统（ARAS）的功能，它可激活大脑皮质
2、，并维持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态，在此基础上产生意识的内容。,4,开关系统,经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统） 脑干网状结构（非特异性上行投射系统）,5,感觉传导径路,6,脑干网状结构,在脑干内纵横交错的神经纤维交织成网 网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体 执行其复杂的神经功能 觉醒与睡眠的调节、心血管反射中枢、呼吸调节,7,上行性网状激活系统 Ascending Reticular Activating System,激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内容,8,意识障碍发生机制,广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏 脑干网状结构的上行网
3、状激活系统(ARAS)损害,9,嗜睡 somnolence 最轻的意识障碍 病理性倦睡 可唤醒，正确回答与反应 刺激去除后很快入睡,临床表现,10,临床表现,昏睡 stupor 接近于不省人事的意识状态 处于熟睡状态 在强烈刺激下可唤醒 醒时答话含糊或答非所问,11,昏迷 coma：意识状态中断或丧失 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷,临床表现,12,轻度昏迷,意识大部丧失，无自主活动。 对声、光刺激无反应。 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在。,13,中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应。 对剧烈刺激或可出现防御反射。 角膜反射减
4、弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 生命体征轻度变化。,14,深度昏迷,全身肌肉松弛。 对各种刺激全无反应。 深、浅反射均消失。 生命体征明显变化。,15,stimulus intensity,reaction ability,Alertness Somnolence Stupor Semicoma Profound coma,16,The Glasgow Coma Scale is often used as a method of briefly quantitating neurological dysfunction,17,Relationship of Sleep to Coma,T
5、he most important difference: persons in sleep, when stimulated, can be roused to normal consciousness. Cerebral oxygen uptake does not decrease during sleep, as it usually does in coma.,18,临床表现,意识模糊 confusion 意识水平轻度下降。 保持简单的精神活动 定向能力发生障碍,inattentiveness,disorientation,delusion,sundowning,19,各种意识障碍比
6、较,20,谵妄（delirium),一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱,临床表现,21,植物状态：,特殊的意识障碍,诊断标准： 1认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。 2保持自主呼吸和血压。 3有睡眠醒觉周期。 4不能理解或表达语言。 5能自动睁眼或在刺激下睁眼。 6可有无目的性眼球跟踪运动。 7丘脑下部及脑干功能基本保存。,植物状态（VS）持续一个月以上者诊断为持续性植物状态（Persistent Vegetative State,PVS ）。,22,Brain Death（脑死亡）：the irreversible l
7、oss of all functions of the entire brain, including the brainstem.,23,Vegetative State Total Brain Death,24,闭锁综合征 （Locked-in Syndrome）,貌似存在意识障碍，实际意识清楚 见于桥脑腹侧病变 不能活动或讲话，仅能通过瞬目动作或眼球活动与外界交流信息,25,病 因 Etiology,Global cerebral dysfunction without focal neurological signs:,26,Coma is a symptom, it is neces
8、sary to administer emergency treatment before obtaining an accurate history and performing a detailed examination.,27,诊断过程,病史 一般检查 1、体温 2、脉搏 3、呼吸 4、血压 5、气味 6、皮肤粘膜,Abnormal Respiratory Patterns,28,神经系统检查 1、瞳孔变化 2、眼球位置 3、眼底 4、肢体瘫痪 5、姿势反射 6、脑膜刺激征 7、脑神经及脑干功能 头眼反射（oculocephalic reflex） 眼前庭反射（oculovestibu
9、lar reflex） 紧张性颈反射（tonic neck reflex） 实验室检查 血常规、动脉血气、血糖、电介质、肝肾功能、维生素B12、甲状腺功能、EEG、EKG、CSF、CT/MRI.,29,Pupil Responses,30,Decorticate rigidity(去皮质僵直): is caused by lesions at a higher level-cortex and subcortical white matter. Decerebrate posture (去大脑僵直)：is seen in midbrain lesion.,postural reflex (姿势反射),31,32,本课要点,发生机制 四种不同程度的临床表现 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 病因分析,33,