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1、慢性心衰诊治更新指南解读,南京医科大学第一附院心内科 卢新政,澳大利亚、新西兰,背景,CHF，在澳洲、新西兰不断增加 1998 2008，CHF 的患病率增加 7% 2008，澳大利亚死于 CHF，2700人/年 与高血压的患病率增加、寿命延长有关 2006，澳大利亚、新西兰 CHF 指南，本指南是修订版,背景,2011，澳大利亚、新西兰 CHF 更新指南,Medical Journal of Australia. 2011, Mar14. Publication online.,内容,主要更新内容 BNP, NT-pro BNP指导 CHF 治疗 治疗慢性收缩性心衰中，新的药物 在CHF治疗
2、中，应避免使用的药物 CHF治疗中，关于心律失常的处理 联合多种治疗措施、出院后的管理,诊断,BNP、NT-pro BNP 用于指导治疗 血浆NT-pro BNP ，与 CV事件 密切相关 基于BNP指导治疗，可减少 CHF全因死亡 BNP指导下的治疗，不能降低 CHF住院率 BNP指导下CHF 治疗，其效价比有待评价,治疗,HF-Action，规律运动、 康复治疗 有助于提高患者运动耐量，改善生活质量 改善其临床症状、心功能 改善患者神经内分泌异常 强烈推荐， CHF 患者应作规律适量运动,治疗,CHF， 对象不同，运动获益不同 中度慢性收缩性心衰，规律锻炼明确获益 EF 正常的 CHF、老
3、年人，获益可能有限 只要能耐受，均应有计划地安排体育锻炼 对不能耐受者，尤其是老年人，不宜强求,治疗,2006，澳大利亚 CHF 推荐治疗药物 利尿剂 ACEI（无争议） ARB 受体阻滞 醛固酮受体拮抗剂,治疗,药物治疗，更新与补充 受体阻滞剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂 不饱和脂肪酸 选择性窦房结抑制剂 铁剂,治疗,新型 受体阻滞剂 如无禁忌，所有慢性收缩性心衰患者均可使用 新型 阻滞剂, 奈必洛尔被澳洲批准治疗CHF 老年CHF，无论 LVEF 是否正常，均安全有效 奈必洛尔，可推荐用于治疗70岁、CHF患者,治疗,ARB，ACEI 替代治疗，但不是代替 对于慢性收缩性心衰，ARB作为AC
4、EI替代药 对于 LVEF正常CHF，ARB 类缺乏相关证据 HEAAL，氯沙坦150mg/d者，优于 50mg/d 临床应用， 应尽量达到相关试验中的靶剂量,治疗,醛固酮受体拮抗剂 2006 指南推荐，螺内酯减少心衰患者全因死亡率、减轻临床症状、延缓疾病进程 2011 指南，轻度心衰 ( NYHA)、收缩性心衰， 依普利酮减少主要心血管死亡、因心衰再住院 接受标准心衰治疗(ACEI、阻滞剂)后，仍存轻度心衰症状者，考虑加用依普利酮（B级）,治疗,不饱和脂肪酸 一项试验显示，症状性心衰、LVEF40% 常规- 3 -酸乙酯治疗，死亡率、因心衰住院率轻度减少 接受 ACEI /ARB、阻滞剂的标
5、准治疗后，仍存心衰症状者 可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（B级推荐）,治疗,选择性窦房结抑制剂，伊伐布雷定 慢性症状性心衰、窦性心律、心率70次/分患者中， 该研究中，仅 26CHF者使用了靶剂量 阻滞剂， 伊伐布雷定较安慰剂，改善 CVD 死亡率、因心衰再住院率 为那些已用最大耐受剂量 阻滞剂患者，提供更多的选择 已用大剂量 阻滞剂、HR 70bpm，加用伊伐布雷定（B）,治疗,铁剂 缺铁在慢性心衰患者中常见，通常与贫血相关 CHF并缺铁性贫血，静脉注射铁剂可改善症状、提高运动耐量、改善生活质量 因此，CHF患者缺铁应得到重视与治疗（B级）,治疗,禁用、慎用药物 决奈达隆： CHF 死亡率 赫
6、赛汀：可加重心衰症状 莫索尼定缓释片： CHF 死亡率 酪氨酸激酶抑制剂：如舒尼替尼，增加高血压、心衰发生 二甲双胍：2006列为相对禁忌，无肾功能异常时相对安全,治疗,终末期心衰，其他治疗药物 多巴酚丁胺、多巴胺：短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者 左西孟旦：钙增敏剂对终末期心衰的疗效，可能优于多巴酚丁胺 急性心衰生存试验 （SURVIVE）： 比较两者治疗急性心衰患者 730d 生存率：左西孟旦 多巴酚丁胺； 180d 生存率无差异 因心律失常、心肌缺血而禁用多巴酚丁胺者，应考虑用左西孟坦,治疗,辅助装置，CRT 适应症： 窦性心律； QRS 120ms 接受理想药物治疗后，NYHA 级
7、 LVEF 35% 无症状左室收缩心衰，预防植入CRT改善左室重构，不改善死亡,治疗,辅助装置，ICD 2006 ，CHF的一级预防 研究表明，轻中度心衰合并宽QRS， CRT-ICD较单纯 ICD相比 其死亡风险 25%，心衰再住院32%，NYHA级者明显获益 CRT-ICD，对 QRS 150ms、LBBB的CHF患者仍有显著获益 LVEF30%且QRS150ms，为减少猝死，植入 CRT-ICD（A）,治疗,外科手术 CABG 左室重建，如心室游离壁切除术 CABG心室重建，与单纯CABG比，并未更多获益,治疗,慢性心衰加重期，无创辅助通气 无创辅助通气：呼气末正压通气（CPAP）、双向
8、气道正压通气（BiPAP）对急性心衰有显效，但对CHF不肯定 荟萃分析显示：CPAP、BiPAP均可减少急性肺水肿患者需要进行有创通气的比例 CPAP，BiPAP，通常首选对同时伴有高碳酸血症和急性肺水肿的II型呼衰患者 急性加重期心衰患者，特别合并急性肺水肿时，考虑使用CPAP和BiPAP通气（A）,治疗,收缩功能正常的心力衰竭（HFPSF） 以控制危险因素如降压、降糖为主 2006，PEP - CHF，培哚普利未能改善预后及死亡率 2008，i-Preserve，厄贝沙坦未能改善预后及死亡率 HFPSF，目前尚无有效治疗措施,治疗,CHF 合并房颤 2006，症状恶化性房颤需复律，胺碘酮、
9、索他洛尔 近期，CHF 伴Af、EF35%，控制心室率同样有效 2011，如无法长期维持窦性心律，强调控制心室率 RFCA，对 95% 房扑有效，但对合并房颤仍存争议 控制心室率联合华法林抗凝，CHF合并房颤的首选,管理,院外管理，获益 减少住院时间 延长生存时间 提高生活质量 降低总的费用,管理,院外管理，手段 治疗方案 定期复查 电话联系 远程监控 确保心衰患者在急性发作期获得及时住院救治,总 结,总结,慢性心衰诊治进展 持续向前、缓慢进展 疾病评估、分级阶段 利尿当先、而后阻断 抑制RAS、抑制SNS,总结,慢性心衰诊治进展 孰先孰后、医生决断 强心扩管、抗凝防栓 介入移植、非常手段 结构异常、手术首选,总结,2011，澳新CHF指南更新内容 脑钠肽、作先导， 指导诊断与治疗 常规治疗基础上， 强调运动很重要 新型 阻滞剂， 依普利酮与铁剂 窦房结的抑制剂， 临床应用看心率,总结,2011，澳新CHF指南更新内容 钙增敏剂可救急， 用于心衰加重期 心衰合并房颤时， 抗凝联合降心率 CRT 与 ICD， 心室重建有争议 住院期间要治疗， 出院以后重管理,