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1、慢性肾病并高血压患者 的降压治疗,广东省人民医院心内科 刘 勇,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症 5075的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,损伤,高血压,蛋白尿,其他,蛋白尿,其他,高血压,GFR,肾衰,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,
2、104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,BP与GFR下降的关系,Manjunath G et al. JACC. 2003;41:47-55.,15GFR59 (mL/min/1.73 m2) n=444 60GFR89 (mL/min/1.73 m2) n=7665 90GFR150 (mL/min/1.73 m2) n=7241,p-value 0.001,自基线起的时间 (天),未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例,慢性肾病患者：心血管事件高危
3、人群,肾功能减退,心血管事件发生率显著升高,慢性肾病高血压的3大降压治疗目标,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南,1.严格控制血压 目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 2.保护肾脏，延缓肾病进展 3.降低心血管疾病危险,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,收缩压 (mm Hg),平均使用的降压药物个数,1,UKPDS 144,ABCD 132,MDRD 127
4、,HOT 139,AASK 127,研 究,2,3,4,IDNT 140,*,Abbott K et al. J Clin Pharmacol. 2004;44:431-438 Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,(N=758),(N=237),(N=432),(N=6262),(N=1146),(N=540),肾性高血压需要3种以上降压药物联合用药,* 不包括研究药物,众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，CCB在其中起了重要作用： RENNAL：77.9%联用CCB 基线70.8%(研究期间77.9%) (二氢吡啶CCB基线
5、54.1%,研究期间60.7%) MICROHOPE： 46.3%联用CCB,CCB是ACEI和ARB的常用配伍药物,Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9. N Engl J Med. 2000;342:145-53.,CCB和ACEI对肾小球作用的争论,Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372. Vivian EM et al. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463.,DHP/CCB：主要扩张入球小动脉,肾血管球,Bowman囊,入球
6、小动脉,出球小动脉,Bowman囊,肾血管球,入球 小动脉,出球小动脉,ACEI：扩张入球和出球小动脉,肾小球压 白蛋白排泄率,CCB对出入球小动脉作用的新证据,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,通常的观点 CCB主要扩张入球小动脉肾小球压力 对肾小球产生不利影响,新证据(2007年发表) 不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,氨氯地平同时作用 于L,N,
7、-型通道,钙离子通道亚型的分布 & CCB作用的区别,入球小动脉,出球小动脉,氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似 硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力,氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似,Kenjiro Kimura,et al.Current Theraputic Research.1997;58(6):375-380. Masanori Honda,et al.J Hypertens.2001;19:2031-2037.,入球小动脉直径改变(%),入球,出球,p0.05 vs 基线,p0.01 vs 入球,p0.05 vs 基线 N=5,(mg/kg per min),入球小动脉
8、直径改变(%),入球,出球,p0.01 vs 基线,p0.05 vs 基线 N=5,时间(分),氨氯地平研究,硝苯地平研究,保护肾脏，延缓肾病进展 改善肾脏血流 延缓eGFR的降低 减少尿蛋白 减少血肌酐和血尿酸,CCB在慢性肾病患者高血压治疗中的应用,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,氨氯地平有效改善肾血流灌注,在这项接受一氧化氮合酶抑制剂(L-NMNA)的试验中(n=57)，两组患者分别 口服氨氯地平和缬沙坦,Christian Delle
9、s ,et al.Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1392-1397,氨氯地平显著改善eNO合成障碍高血压患者的肾血流灌注,p=NS,P0.05,RPF(ml/min/1.73m2),基线,基线,治疗后,治疗后,缬沙坦,氨氯地平,氨氯地平有效改善利尿剂引起的GFR暂时降低,Knauf H, et al. Eur J Clin Pharmacol.2006; 62:885892,(n=12),噻嗪类利尿剂引起服药后4-6h内肾小球滤过率(GFR)暂 时性降低，服用氨氯地平可明显改善GFR的暂时下降,服药后4-6hGFR,4-6hGFR下降水平(治疗起点为100%
10、),p0.05,噻嗪利 尿剂,依那 普利,坎地 沙坦,氨氯 地平,普奈 洛尔,ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能,Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46,*,*,*,*,*,估计GFR (eGFR) : 通过简化MDRD方程计算,* p0.05 vs 氯噻酮,基线 eGFR 90 ml/min*1.73m2,eGFR,Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46,*,*,*,*,*,估计GFR (eGFR) : 通过简化MDRD方程计算,* p0.05 vs 氯噻酮,*,ALLHAT:氨
11、氯地平有效保护肾功能,eGFR,基线 eGFR 60-80 ml/min*1.73m2,Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46,*,*,*,估计GFR (eGFR) : 通过简化MDRD方程计算,* p0.001 vs 氯噻酮,ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能,eGFR,基线 eGFR 60 ml/min*1.73m2,GFR评估值 (mL/min),80 78 76 74 72,基线,2年,4年,*p0.05,研究终点,*,硝苯地平(n=3763) 安慰剂 (n=3792),ACTION：硝苯地平控释片在前4年降低eGFR,使用Co
12、ckroft-Gault 公式计算,Ruilope LM et al. J Hypertens 2007;25:1711-8.,*,氨氯地平显著减少白蛋白排泌率,Mario Velussi,et al. Diabets,1996;45:216-222,白蛋白排泌率,基线 第三年,西拉普利,氨氯地平,N=9,*P0.05,*P0.05,基线 第三年,N=9,氨氯地平显著改善高血压合并非胰岛素依赖性糖尿病患者微白蛋白尿,氨氯地平保护肾脏, 联合ACEI更有效减少蛋白尿,福辛普利(n=102）,氨氯地平 +福辛普利(n=104）,蛋白尿（mg/24 h）,时间（月）,100,90,80,70,60,
13、50,40,30,20,0,3,6,12,18,24,30,36,42,48,*,*,*,P.01; P.001 vs. 基线,Roberto Fogari et al. AJH 2002; 15:10421049.,Fogari等的研究： 入选309例糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者,VALUE：血肌酐和血尿酸,Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.,373,373,394,373,360,365,370,375,380,385,390,395,400,缬沙坦,氨氯地平,101,101,108,103,96,98,100,102,104,106,
14、108,110,缬沙坦,氨氯地平,基线,实验结束,基线,实验结束,基线,基线,实验结束,实验结束,血尿酸(mol/L),血肌酐(mol/L),氨氯地平有效保护患者肾清除血肌酐、尿酸的功能,氨氯地平对高血压伴肾功能不全患者肾脏的长期保护作用与ACEI相似,Hiroo kumagai,et al.AJH.2000;13:980-985,治疗前后肾功能参数对比(平均值标准差),NS,2.20.9 2.21.0,1.71.3 1.51.3,尿蛋白(g /day),NS,2610 2912,3112 3519,尿素氮(mg/dL),NS,20.35.3 17.64.2,19.27.3 14.76.6,重度肾衰组,NS,35.311.7 30.912.6,34.310.1 30.78.5,中度肾衰组,肌酐倒数102,NS,2.20.7 2.50.8*,2.10.8 2.61.0,血肌酐(mg/dL),P值,ACEI (n=12),氨氯地平组(n=16),