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1、,四川求实司法鉴定所,医疗纠纷的防范与对策,四川求实司法鉴定所 王 能 义,四川求实司法鉴定所,四川省司法厅批准注册的司法鉴定机构 四川省高级人民法院批准，并经最高人民法院公告的人民法院统一对外委托的司法鉴定机构 四川省公安厅交通警察总队指定的交通事故伤残鉴定机构,医疗事故处理条例的公布实施，其重要的指导思想就是正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，同时，也要保护和促进医学科学的健康发展。,医疗事故的处理涉及保护患者和医疗机构及其医务人员双方的合法权益，社会各界很关注，已经成为社会热点问题之一。,一、 医疗事故重在预防,突出了预防为主，各医院都应当成立防范和处理医疗纠纷的组织
2、，并制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。如果没有预案，一旦发生医疗纠纷，就手忙脚乱，使很多应当收集的物证遭到破坏，由于不能及时处置，也就有加重患者的损害。使医院也失去了举证证明自己没有诊治失误的证据。,二、医疗纠纷的基本知识,1、什么是医疗事故? 医疗事故处理条例第二条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,如：某小学生因先天性双目有点斜视，到医院作矫正手术。在手术过程中护士误将10的福尔马林当作生理盐水倒在手术台上的缸内，直到手术结束后才发现错用了药，经
3、医治无效导致该学生双目失明。其直接原因是护士的医疗过失行为。护士的行为违反了医院关于用药前的操作规程，以至于发生了不应有的医疗事故。,某年轻医生在巡回医疗过程中，发现一患子宫癌的病人急需手术。当时当地不具备手术的条件，又没有其它医生指导，自己也从未作过此类手术，便自作主张给病人作了子宫切除手术。术后病人无尿，救治无效死亡。经解剖发现病人双侧输尿管被切除。这是医生的医疗技术水平低下造成的医疗事故。,2、什么是医疗纠纷?,是指医患双方对医疗后果、产生的原因以及如何处理而产生分歧，从而引发的纠纷。广义而言，凡患者或其家属对医院诊疗护理工作或治疗结果不满，导致患者出现诊疗延期或痛苦增多，甚至发生伤残或
4、死亡等情况，引发的医院或医务人员与患者或家属之间的纠纷，都属于医疗纠纷。,3、什么是医疗过失?,是指医务人员在诊疗护理过程中出现的过错和失误，即违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，另外还有违法行为的后果，造成患者人身损害的事故。过失行为和后果之间存在因果关系，才能构成医疗事故。医疗过失与后果之间没有因果关系就不属于医疗事故。,腹腔遗留纱布,如11岁小学生于16时20分骑自行车被摩托车撞伤头部，入院诊断：轻型脑损伤，头皮裂伤、血肿，颅骨骨折、脑挫裂伤待排。未行头颅X线照片，夜间喷射状呕吐胃内容物2次，嗜睡，烦躁不安，次日中午CT检查示：左枕骨、颞骨骨折，左额、颞、枕硬膜
5、外广泛血肿。下午4时35分行剖颅探查、硬膜外血肿清除术。术中死亡。解剖见颅骨骨折线4条，长30多厘米，颅内血肿约120克，双侧小脑扁桃体疝形成。医院存在一定程度的诊治延缓和诊治措施不当。,4、什么是误诊、误治?,诊断是治疗的前提和基础，只有诊断正确，找对了疾病以及发病的原因，才能实施有针对性的行之有效的治疗措施。,误诊 ：是指由于医务人员工作不负责任，或者专业技术水平没有达到应该达到的标准而导致对患者的病情诊断出现错误，并因此而导致治疗错误，给病人造成不良后果甚至发生死亡。,误治，是指医务人员由于责任心不强或者技术水平低没有采取正确的治疗。有的可能实行了错误或不适当的治疗方案或给药不当，也有的
6、是工作不认真，治疗部位错误或者治疗操作失误。,骨筋膜室综合症,骨筋膜室综合症,三、防范医疗过失,预防医疗过失的发生是防范医疗事故和医疗纠纷发生的根本,导致医疗过失的原因包括主、客观两方面： 主观方面是指医务人员对工作不负责任，粗心大意，玩忽职守，不按规章制度的要求诊疗和护理，因而导致病人出现不良后果。,客观方面是指医务人员虽努力尽职，但由于技术水平低下,自身业务素质不高，结果出现误诊、误治、操作失误等，给病人带来不良影响。,加强防范措施，必须明确医疗过失发生的常见原因，才能尽可能减少医疗事故的发生。,1、错用药物,执行医嘱时没有进行“三查七对一注意”。 如某医生之妻生产一女婴，女婴不哭，呼吸欠
7、佳，医生指示立即肌注可拉明，注射药物后女婴情况更不好，最后口唇发绀，这时才检查安瓿，发现原来可拉明合内装的是氯丙嗪，经抢救无效女婴死亡。,一女心脏病患者，因心衰致双下肢水肿，某基层医院医生在给患者静脉推注50%GS+维生素C 后立即意识丧失，经检查安瓿，推注的是两支度冷丁。 某护士在给患者静推“葡萄糖酸钙”后患者立即死亡，此时才核对安瓿，静脉推注的是氯化钾。,2、错治病人。,查对制度规定，对病人进行治疗时要认真核查病人的姓名、性别、年龄、床号、病历号等项目。如果不认真执行这一制度，有可能将给甲病人实施的治疗，错误地施用到乙病人身上，造成医疗过失。,如：对需要行扁桃体摘除术的患者，误行心脏病手术
8、。,3、输血输液错误,在合血过程中倒错血样，贴错标签事故，配错血型是一种最常见而又非常严重的事故。不合血型输血会发生严重的溶血反应，死亡率较高。 输血前违反查对制度规定。 输血时没有注意观察有无输血反应。 输血过程中倒错血液等。,输液事故： 输入污染液体，或输液量过大；输液速度过快；或输错药物；如将消毒液(酒精等)误作液体输入致人死亡；或误加患者过敏的抗生素等造成患者过敏死亡。如患者因发热骑摩托车来院就诊，检查双肺未扪及湿罗音，输液后双肺大量湿罗音，口吐粉红色泡沫痰死亡。医学会鉴定为一级甲等医疗事故。,如，某市医院在治疗一慢支炎急性发作的患者时，病人向医生和护士声明对“立其丁（又名瑞吉停）”过
9、敏，未引起医护人员重视，仍然采用小剂量静脉滴注，结果造成患者死亡。,4、错报病情,在治疗过程中，有些诊断和治疗方案的确立需要依赖辅助检查，如果报告单有错误，可能直接导致下一步的诊疗失误，给病人造成严重后果。,5、擅离职守,根据医生值班制度规定，医生值班不得擅离职守，值班医生必须在值班室留宿。如有事必须离开时，应当向护士说明去向。护士的值班人员必须遵照护士长的安排，严格执行本班职责，遵照医嘱对病员进行护理，药房、检验、放射、血库等科室，应根据情况设立值班人员，保证医疗救护工作的顺利进行。,某基层医院在对产妇行剖宫产后，值班医生擅离职守去打麻将，护士临时离开病房回宿舍，病人家属找到医生告知产妇病情
10、发生变化，医生没有及时返回，家属第三次去找医生，医生才返回病房，经检查发现产妇发生产后大出血，立即组织抢救，在医生返回病房20分钟后因失血性休克死亡。,患者因肠穿孔致腹膜炎术后数天，晚上突然呕吐，胃内容物返流造成气道阻塞。病房只有护士在，医生回家吃饭，医生得到通知回病房时已经耽误10分钟，患者死亡。鉴定认为医院在2001年4月23日晚10时前对患者的诊断处置基本正确，未发现有原则性过错。患者因呕吐致食物误入呼吸道引起窒息死亡与医院的诊治无因果关系，但是，在抢救病人时值班医生不在病房是不对的，应当吸取教训。对此，医院承担了部分赔偿责任。,6、违反交接班制度,做好交接班工作，可以保证医疗护理工作连
11、续进行，及时发现问题，及时作出救治。如果违反交接班制度，可能对危重病人疏于管理，导致医疗过失。有的医院，接班医生迟到，当班医生就离开，在有的三甲医院存在。,7、当班失职,值班制度规定：值班医生负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，对急诊入院病人及时检查书写病历、给予必要的处理。值班医生对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。,从病人入院到病人出院或者死亡，带教医生对进修生和实习生书写的住院病历都没有审阅或者批改，甚至一次名都没有签过，夜间值班护士睡觉，对下病危的病人，护士可以两三天不记护理记录，值班医生睡觉时对护士汇报病人病情发生变化时，不起床查看病人，口头指示用什么
12、药。有的夜班护士就在值班室打瞌睡。医生书写病历草率，简单，手术记录没有记录手术操作方法和步骤。甚至病人夜间坠楼而死都不知道。,8、违反技术操作规程,各项诊疗操作和护理，均有一定的技术操作规程的要求。这些规程是为了保证操作稳、准，避免失误而制定的，在诊疗操作和护理过程中必须遵照执行，否则就有可能导致医疗过失。,（1）注射缺陷,许多治疗方案都要通过注射方式来实现和完成。如果不遵守有关的技术规程可能造成医疗过失，如常见的断针、注射部位感染和药液外漏造成组织坏死等。可造成一些不必要的医疗纠纷。,如李某被犬咬伤后次日到某医院臀部肌注狂犬疫苗，在接种第3、4针疫苗后出现渐进性双下肢麻木感和肌力减弱现象，医
13、院住院检查诊断为急性脊髓炎。疫苗说明书记载禁止注射臀部，狂犬疫苗接种的正确部位，除婴幼儿外应是上臂三角肌处。,李所出现的临床表现应为注射狂犬疫苗引起变态反应导致的过敏性脊髓炎，是极其特殊的病例。鉴定认为，李君所出现的临床表现应为注射狂犬疫苗引起变态反应导致的过敏性脊髓炎，其发生与个体特异体质有关，与医院臀部注射狂犬疫苗无直接因果关系。,(2)手术违章操作,手术作为一种创伤性的治疗手段，在治疗疾病的同时，也会给人体造成极大的损害，其成功与失败较易观察，稍有不慎，则会给患者造成严重的不良后果，较易发生医疗纠纷。,手术是一项严密而细致的工作，操作中更应该严格遵守规程，否则会出现严重的医疗过失。主要包
14、括违反诊疗规章制度或操作规程，手术操作粗暴、做错手术部位、摘错器官、搞错手术对象、术前准备不充分、术后观察不仔细，遇到紧急情况处理不及时、不果断等原因，给患者造成不良后果。实际是责任心不强的表现。,24岁未育女性患者以“急性阑尾炎”被收治入院，当时医院正配合计划生育活动而集中做绝育手术，患者被误作绝育手术而行双侧输卵管结扎术。术后虽经多方医治，并行输卵管再通术失败而造成该终生绝育。,体腔内遗留异物多为医务人员不遵守规章制度，术后不仔细清点纱布块及手术器械所致。某医院手术钳遗留腹腔18年，患者要求赔偿129万元，最后法院判决赔偿12万元。 某医院在给患者感染的左大腿切开留置纱条引流后，拔除纱条时
15、遗留纱条2根，后致左下肢高位截肢。 冲击波治疗肾结石致右肾被切除。,手术由于技术原因发生术中判断失误，误伤周围脏器组织或对手术区域解剖关系不清楚，误伤周围神经或血管，如胆囊切除术中结扎肝动脉，妇产科手术中误伤肠管、结扎或切断输尿管等。手术操作中动作粗暴，如撕裂血管、损伤神经、血管结扎线滑脱、产程处理不当导致大出血等。,罗某出生时因“肩难产”由助产医师及护士用力牵拉后产出，出生后4天发现右臂不能活动，经医院检查证实右臂丛神经牵拉伤，经治疗后遗留右上肢不能自主运动，肌电图检查证实右臂丛损伤。经鉴定为五级伤残。由于接生时动作粗暴损伤罗某右臂丛致上肢瘫，医院承担相应的赔偿责任。,蒲某因左股骨颈陈旧性骨
16、折入院行切开复位内固定术，术中用三翼钉固定，因考虑骨质疏松而加固加压螺纹钉。术后X光片见左股骨颈严重移位的断端复位较差，三翼钉和两枚加压螺纹钉固定位置亦较差，且穿破股骨头进入髋臼。,医院由于临床经验不足，术中未能正确判断骨折是否已经复位，以及固定物的位置与长度是否符合要求，致使在骨折移位未纠正的情况下作了内固定，而内固定又穿破关节面进入髋臼，破坏了髋臼的结构，严重影响髋关节的早期活动，因此在技术上存在过失，后期亦没有采取更多的补救措施。内固定取出后，至今遗留左髋关节功能完全丧失。,鉴定认为蒲某左髋关节五级伤残的主要原因为左股骨颈损伤类型的复杂性，但是，医院在手术治疗过程中存在不当是造成患者左髋
17、关节致残的次要原因。因此承担部分赔偿责任。,手术违反操作规程,手术违反操作规程,手术违反操作规程,股骨颈骨折,股骨颈骨折,股骨颈骨折,股骨颈骨折,9、关于告知义务和患者知情权的问题：,条例第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。,医生要明白术后并发症是难以避免的，还是可以避免的。如果可能发生难以避免的并发症，医生在治疗前就应当告知患者或家属，并做好记录，并请患者或其家属在手术同意书上签字。如李某在医院施行经尿道膀胱镜碎石术，术前履行了告知义务，向讲清术后可能发生尿道狭窄和术中、术后出血
18、的并发症，患者签署了手术同意书。术后，确实发生了前、后尿道狭窄，需定期扩张尿道。于是，患者诉至法院要求医院赔偿。鉴定认为，李某前、后尿道狭窄的形成系医院在对患者施行经尿道膀胱镜碎石术后的难以避免的手术并发症所致。,某医院对王某行子宫全切术，手术时误将左输尿管结扎导致其左肾、输尿管中度积水伴感染和输尿管阴道瘘。在行输尿管膀胱再植术时发现左输尿管下段近壁段狭窄处用10号丝线缝扎。手术切除子宫时最严重的并发症是输尿管及膀胱损伤，但医生应在切除子宫前应找到输尿管后，再切除子宫，是可以避免的并发症。,腹壁切口疝,腹壁切口疝,患者吕某因出现解黑大便，转到某医院剖腹探查发现为胃内小动脉血管破裂出血，术后发生
19、腹壁切口疝，发生切口疝的原因是：切口感染，病人胃切开手术为腹部空腔脏器手术，是可能发生感染的手术，属于类切口，另外，由于患者高龄（75岁），腹肌已发生老年性改变，腹壁较薄，腹壁肌肉松弛，加之患者年老体弱，抵抗力低下，也增加了感染的机会；贫血引起低蛋白血症的出现，可导致组织愈合能力差。,在腹部手术后，考虑以上原因使用腹带有可能降低切口疝的发生率，但是亦有病人使用腹带后仍然出现切口疝。鉴定认为，医院在对吕某的诊疗过程中无过失，其切口疝为手术并发症。该病例的教训是：对高龄患者应当考虑有发生切口疝的可能；医院应当让患者有知情权，术后可能发生切口疝；虽然使用腹带有可能降低切口疝的发生率，但是没有使用腹带
20、就给患者找到要求赔偿的理由。,术中手术方案发生改变，或者术中临时发现需要对重要器官切除，如脾切除、肾切除、子宫切除、女性附件切除等，不告知家属或征求家属意见和签字，也不报告医院领导或医务科，擅自摘除可能使患者致残的手术，术后才告知，有时也没有将切除的器官交给患者或家属看，由于医院没有履行告知义务和剥夺了患者或者家属的知情权，往往引起医疗纠纷。,10、麻醉失误,由于多数麻醉药物的显效量与中毒量较接近，过量用药即可导致严重后果，因而出现纠纷的事件较多。,有的医院麻醉科为了增加经济效益，术后给病人使用镇痛泵，病人术后仍然处于休克状态，仍然使用，等麻醉师正准备离开病房，病人呼吸、心跳突然停止，经抢救无
21、效死亡。,某医院为5岁儿童做阑尾手术，开始手术后20分钟先后出现抽搐、呼吸、心跳停止，抢救后心跳呼吸恢复，在2小时20分自主呼吸恢复，但并不意味着对呼吸的支持就可终止或放松，术后病儿仍处于昏迷的情况下，却拔除气管导管，以致使缺血缺氧后较其他脏器损伤更重的脑缺氧性损伤未进一步改善，致意识长时间不能恢复，造成致成植物人。该医院无脑复苏的临床经验，在恢复自主呼吸后神志恢复前停用呼吸机对脑缺氧性损害的改善有一定的影响，存在一定过错。,麻醉事故常表现在下述几方面：,(1)术前准备不充分，麻醉方案选择失误，必要的药品及器械准备不足，以致造成不良后果或延误抢救时机等。 (2)麻醉药品使用不当，违反操作规程，
22、过量使用麻醉药品，或麻醉药品用错部位，如在穿刺时，误将麻醉药推入静脉。如违反麻醉和用药禁忌,(3)术前及术中不坚持查对制度，以致将麻醉对象搞错，或用错麻醉药品。 (4)麻醉过程中擅离职守，不注意观察病人，贻误抢救时机等。如对病人做下肢手术，采用腰麻，不测麻醉平面，致病人呼吸抑制死亡。,11、术中或术后未作病理组织学检查,在对患者手术过程中发现组织有病理学改变，医生主管仅凭肉眼诊断患者为某某疾病，或者认为没有什么问题，于是对“病变”进行了切除或者其它处理，术后也不送病理检验，结果造成误诊、误治。,如某患者因梗阻性黄疸住院治疗，手术发现胰头有63.5厘米的肿块，在术中未取组织行快速冰冻切片检查的情
23、况下，盲目诊断为胰头癌，认为已经不能切除，而改行胆肠吻合术而关腹。患者拆线后即到华西医院住院，经多次CT、MRI和B超检查，未见肿块及胰头癌，经保守治疗痊愈出院。,某市医院主任因黄疸和B超检查发现胆道有梗阻声像到某三甲医院诊治，胆道镜检查不能通过胆总管下段，十二指肠降段有一溃疡，剖腹探查发现大网膜、肝门、胆囊床、十二指肠球部与胆总管下段致密粘连，十二指肠有一0.70.5厘米穿透性溃疡，未按常规行穿刺针吸细胞学检查或取活检行病理学检查，仅将溃疡缝合一针，并行胆肠吻合术。,3月后到华西医院诊治确诊为胰腺癌、十二指肠降部癌，广泛转移。经鉴定认为，医院在对患者诊治过程中的诊治行为对患者肿瘤的广泛转移无
24、因果关系，但是在对患者的诊治过程中未做CT、MRI和同位素肿瘤标志物等的检测，对术中发现十二指肠溃疡未作病理学检查，因此，存在一定过失。,12、超执业范围或无证行医,为科室经济效益争抢病人，超执业范围行医，普外科医生在对女性患者行急性阑尾炎手术过程中，发现右侧卵巢“肿大”，认为是卵巢囊肿，在未告知家属的情况下，擅自将患者的右侧附件切除，术后病理切片报告是卵巢黄体肿大。足月孕妇到某医院待产，由护士开入院证和书写病历，对患者剖宫产时主刀医生没有执业医师证，仅有助产技术资格，助手为执业助理医生，术后发生大出血导致子宫被切除，医院承担赔偿责任。,13、延误抢救时机,对患者病情不要不分轻重缓急，患者来院
25、就诊时，医生应当对急诊病危患者先行诊治。否则会因延误抢救时机导致医疗纠纷。 咽部、食道异物，如鱼刺、骨块等来院就诊，医生没有及时手术取出，延误抢救时机，导致严重感染，有的食道穿孔、肺脓肿形成自至死亡。,延误抢救,延误抢救,延误抢救,14、用药不注意药物的药理作用和副作用,有的医生对药物的药理作用和副作用及配伍禁忌不熟悉，特别是对副作用不够注意，造成对患者的损害而引发医疗纠纷。有个别医生违反药物禁忌，如静脉注射维生素B1、B12。 对1岁2月的患儿在45天内使用了25天耳毒性药物进行静脉滴注，导致患儿双耳极重度聋，后经多家医院诊断为双耳药物性耳聋。,对患者连续使用利特灵50余天，造成患者周围神经
26、炎。 麻醉师对高血压患者使用应当忌用的氯氨酮进行麻醉，造成患者成植物人已经发生多起。,15、护理治疗中的过失,在工作中不责任引起医疗事故较为常见，主要是护理人员有章不循，擅离职守等造成。不坚持查对制度常导致用错药物，输错血液等。如有一护士在给一12岁骨结核患者作治疗时，由于未仔细查对，将链霉素误作卡那霉素肌肉注射，导致患者发生过敏性休克死亡。对新生儿洗澡时不慎，将新生儿摔伤致死的。,16、非手术科室的医疗过失,(1)诊疗工作中粗心大意，造成误诊、误治。尤其儿科疾病急诊数量多，病情变化快，如不细心观察，极易造成误诊、误治。 (2)药物使用不当或超量用药。此种情况在内科等科室较为常见，有时忽视患者
27、病情限制，用药不当，轻者加重病情，重者导致死亡。有的长期医嘱，医务人员忘记停药，致使药物长期使用，造成危害后果。,(3)内科操作失误，如作胸、腹腔穿刺伤及内脏、放射治疗剂量过大，时间过长造成损害，高压氧舱治疗，工作人员擅离职守，使患者在舱内关闭达十数小时，造成大脑损害等。 对患儿行腰穿，见脑脊液压线样流出，无法计算滴速，拔出腰穿针后呼吸停止，经抢救4分钟后死亡。,17、医院后勤和管理不善引发的医疗事故,医疗活动是一项较为复杂的群体活动，单靠医务人员很难完成，后勤与管理方面的密切配合非常重要。部分医疗事故的发生与此密切相关，具体表现在：,(1)拒收危重病人延误诊治，或遇到大的灾难事故的救治工作时
28、，进行不负责任的各科间推矮、拒收，致危重病人得不到及时抢救。 (2)人员安排不当，奖罚不明，要求不严。 (3)规章制度不健全，管理混乱。 (4)后勤配合不力，仪器维修不及时。,如术中或抢救患者时突然停电，电器漏电、氧气供应不及时、仪器失修、汽车调动不灵、暖气漏气发生烫伤事故等。在病人检查或治疗过程中，仪器和设备的意外故障，也是导致纠纷的重要原因。,仪器设备所致的医疗纠纷，往往是由于医疗仪器设备状况不佳，平时缺少正常的维护和保养，或者由于医务人员技术不熟练，操作失误。手术室除有备用电源外，应准备应急灯，一般医院在手术室都有两套电源供电，或者自己医院有发电机，如果在手术或急诊科抢救过程中突然停电，
29、另一备用电源不能马上启动，电工又不在，不能及时发电，会延误抢救时机。,四、注意以下问题对防范医疗纠纷有重要意义,1、病案书写问题 第八条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。,保证病历的客观、真实、完整，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。病案是以医治疾病为目的，对病员健康状况及患病情况、诊疗方法和治疗效果的全面而真实的记录，也是医务工作者正常行为的基础和见证。病案不仅对病人、对医生来说有重要意义，病案在法律上也是极重要的医学文书，是医院举证倒置的重要证据。,（1
30、）病史采集方面 最常见的是抓不住主诉或重要病史情节遗漏，以致造成误诊或错诊。发生此种情况的原因有的是医务人员水平不高，有的是忙乱疏忽，但更多的是有关医务人员责任心不强，询问病史局限、片面。过敏史、既往史也不能忽视。,(2)病程记录方面,门诊病历应在患者就诊时即书写。急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历中入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程录和术后首次病程记录要及时记录。对门诊患者拒绝作某某重要检查的，应当作出记录。,(3)病案管理方面 最常见的是涂改和遗失而引起的问题。也有伪造病历的，因此，严禁涂改病历。住院病案遵照卫生部规定，原则上应长期保存，不得遗失，如有
31、遗失要追究其责任。如有的医院在发生医疗纠纷后病历遗失或X光片、CT片不见了，或其他辅助检查报告单遗失，医院就失去了举证的科学依据。,严禁添加、涂改、伪造病历,发生医疗纠纷后添加、涂改，甚至伪造病历，是导致医院败诉的主要原因。有上述情况的医学会不会受理鉴定，特别是对关键部分进行添加、涂改或者伪造病历的，法院会以医院举证不能判决医院败诉，根据卫生部卫政法发（2005）28号文件精神，医院应当承担医疗事故责任，医疗事故等级按照同级甲等定，责任程度为完全责任。,文检鉴定前字迹,文检鉴定后发现添加字迹照片,涂擦后添加字迹“3”,添加字迹将“1”改为“12”,凡是遗失病历资料，病人认为医院是在隐匿、毁灭证
32、据，特别是有的医院放射科的片子保存一定时间后或认为片子上无阳性体征无保存价值就卖了，有的医院各种辅助检查登记簿两三年后就不见了，如果发生医疗纠纷就无从查找。建议上述资料，除放射科的片子外，都应送病案室统一保存备查。否则，医院将承担举证不能的后果。,(4)病案补记问题 医务人员对病员的诊疗措施都必须以书面医嘱形式记录而不能以口头形式代替，这是医务人员工作制度所规定的。但在抢救病员时，因情况紧迫，可暂时例外。在抢救结束后6小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明枪救完成时间和补记时间。抢救完成时间以抢救措施停止，患者生命体征平稳开始计算。医师在抢救完成后要及时、准确、完整地记录有关病历资料，补记的
33、内容要真实，而不是伪造的，是符合制度规定而且是必要的。,(5)其他问题 日常中有时发生产房和婴儿室将婴儿性别搞错，死亡诊断与死亡原因混淆；涉及工伤、职业病、伤害事件的诊断失误或开具不适当的疾病或其他证明等，也是引发医疗纠纷的原因之一。特别是开假伤病情证明或假报告单，有时会使医生陷入伪证罪而受到刑事追究。,2、正确认识辅助检查报告,辅助检查是协助临床医生提供诊断和治疗的科学依据之一，但是，其检验报告不可能百分之百的准确，临床医生必须结合病史和临床检查的症状和体征考虑诊断及其治疗措施。,某孕妇到医院检查，医生建议作“羊水染色体检查”，检查结果“未见异常”，产子后为先天愚型儿，经外周血染色体检查为：
34、染色体异常（47，XY，+21）。于是向医院提出赔偿，医院对患儿家长进行了协议赔偿。如果医院在检查报告单上记载：仅供参考，或检验结果准确率为98%，医院就不会承担赔偿责任。 某医院病理诊断患者为阴茎癌，切除3/4阴茎，术后病理切片为炎症，法院判决该医院赔偿12万元。,如患者王某，经医院对睾丸穿刺取组织活检，病理诊断报告为：精原细胞瘤，属恶性肿瘤，手术切除一侧睾丸后病理检验为慢性睾丸炎。 某医院，根据华西医院纤支镜检的“左下肺癌？”和CT检查左肺下叶有1厘米的致密影的辅助检查报告单，次日即将年仅26岁年轻人的左肺完全切除，经病理检验证实为结核钙化。患者被鉴定为4级伤残，完全丧失劳动能力，该院约赔
35、偿约30万元。,3、辅助检查的问题,在诊治时，对应当做的辅助检查要做，如果病人拒绝做辅助检查，医生应当在病历和辅助检查申请单上注明病人或家属拒绝做的原因，并请病人或家属签字。如果拒绝签字，应当在同病房找到证人，并记录证人的家庭住址和电话。,对重大或诊断不很明确，或者疑难手术，特别是器官摘除，应当在术前尽可能的找到诊断的确切依据，否则术后病理组织学检查诊断根本就没有术前诊断的疾病，就可能给医院和医生本人带来不少的麻烦。 对于在其他医院所作的辅助检查不能盲目相信，必须经本院复查确诊。,4、严格医疗器械、药品的进货渠道,医院在购买药品和医疗器械时一定 要把好进货渠道，在使用药品时一定要注意有效期和是
36、否变质。如果购买了伪劣药品，一经新闻媒体暴光，将会对医院的业务产生致命的打击。如患者因高坠摔伤致“腰椎体崩裂性骨折伴后脱位截瘫”，伤后住某医院行椎体钉内固定术，术后半年椎体钉断裂，后取出断裂的椎体针，经鉴定：椎体钉为不合格产品。对此，医院和生产方均进行了赔偿。,5、尸体检验问题,如果患者死亡或者死因不明的，估计家属可能提起医疗纠纷鉴定的，医院应当征求家属意见进行尸体检验，如果家属拒绝尸体检验，应当请死者家属出具拒绝尸体检验的书面材料，如果家属不写，医院应当作出记录请家属签字，家属仍然不签字的，应当注明家属拒绝签字，最好能找到同病房的病人作为见证人，证人能够签字更好。,6、上级医师查房和会诊等问
37、题,科主任或院长应当定期、按时查房，对危重和疑难病人的病情应当组织科室全体医生会诊，如果考虑可能涉及其他科室的相关疾病，应及时请求会诊，其他科室接到会诊通知后，应当尽快前往。会诊应当派具有丰富临床经验的高年资医生。,在查房时，医生说话应当慎重，在谈到诊断意见和诊治过程中的不当，患者及其家属会牢记心中，上级医生的话就是圣旨。最好查房后回医生办公室讨论。在对患者的诊断和出具病情证明书亦应当慎重，如诊断：输血后丙肝，药物性肝炎等可能会导致另外一个医院的医疗纠纷诉讼。 医生在治疗中不要谈其他医院诊治的长短。,7、发现误诊、误治，应当及时纠正 8、患者及其家属要求转院的不能强留 医生应当要求患者及其家属
38、书面写出自动要求转院及其转院途中发生的一切后果自行负责，自动要求出院的对所发生的后果与医院无关。,9、认真签署麻醉、手术、输血同意书 麻醉、手术、输血同意书签署得好不好，对预防医疗纠纷具有重要意义。,奈印指纹,奈印清楚的指纹才有鉴定价值,10、提高警惕，防止人为制造医疗纠纷,在发生死因不明时，医院一定要求做尸体解剖和毒物检验。怀疑有人为制造医疗纠纷或为刑事案件的，应当向公安机关报案,四、常见的导致非医疗纠纷的原因,非医疗纠纷是指在医院发生的由医疗以外的原因引起的医患纠纷。非医疗纠纷产生的原因主要有以下几类：,1、医疗服务问题,包括医疗服务质量和服务态度两方面。服务问题的好坏常常是导致医患纠纷的
39、重要因素。,2、医德医风问题,接受病员礼物或红包及向病员索要财物等问题。,3、对医疗结果期望过高,这种纠纷比较多地发生在矫形外科手术方面。,整容前照片,整容后照片,整容后照片,4、病情特殊意外,有些病人在医院治疗期间，由于种种特殊的心态或某些特殊原因自杀、自残。尤其一些病人发生精神错乱或精神症状，一旦发生意外，病人家属往往要求医院承担监护责任。这些情况也常常导致医院和患者及其家属之间的纠纷。,关于丙肝引发的医疗纠纷,输血与血制品是感染丙肝的主要途径之一，但不是唯一途径，如凡引起皮肤粘膜损伤的行为，像静脉吸毒、穿耳环孔、纹眉、刮胡须等，有人称之为经血传播，有人称其为经皮传播。母婴传播、性传播及密
40、切生活接触也是丙型肝炎基本肯定的传播途径。,关于伤残赔偿的问题,当确定为医疗事故或经司法鉴定存在过错应当承担赔偿责任时，医院应当明了患者入院前是否本身就存在伤残，只是医院加重了伤残，医院应当申请对原有的伤残进行鉴定。如某患者入院前其手损伤就构成7级伤残，即使医院有过错，术后仍然为7级伤残，医院承担的责任就不大。,因果关系在医疗事故中的应用,一旦发生医疗事故，涉及到医院赔偿时，不可忘记患者本身疾病或伤情的严重程度，应当申请鉴定医院的医疗过错行为与损害后果是直接因果关系还是间接因果关系。,因果关系的表现形式,1、无因果关系（参与度为0） 2、直接因果关系（参与度100） 3、间接因果关系: 诱因形式（参与度25） 辅因形式（参与度12.5） 临界型因果关系（参与度50）,参与度在医疗事故中的应用,在鉴定为间接因果关系后，应当申请鉴定医疗过错行为与患者的损害后果之间的参与度，对医院的赔偿责任有着重要意义。即使医院承担全部责任，我们在司法鉴定中对基层医院都要考虑地域因素，即医院的等级、技术水平、设备条件等，也会给一个参与度。,谢谢大家,欢迎咨询 鉴定所地址： 成都市顺城大街体育场路2号西星大厦 联系电话：02886789392 13018268300,